第一节-临床业务管理工作制度

XX质量管理及持续改进方案医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心，优质的医院质量必然产生良好的社会效益和经济效益，成为医院立足市场的重要法宝。为不断提高我院医疗服务质量，提升核心竞争力，保证医院健康、协调、可持续发展，特制定《XX质量管理及持续改进方案》，建立健全医疗质量、服务质量及后勤支持系统质量控制及改进体系，使医院内部制度正规化、合理化，规范医疗行为，降低医疗成本，提高医院运作效率和运行效果，创优质服务品牌。一、医院质量管理的内涵医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。质量管理的内容涵盖医疗技术质量、医疗服务质量和后勤支持系统质量；管理流程涵盖基础质量、环节质量和终末质量；医院质量管理是一个全面、全过程、全员参与的一个全方位系统化的质量管理。二、医院质量管理的基本原则根据质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则是：1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。2、预防为主，持续改进的原则。3、系统管理的原则，强调全过程、全部门和全员参与的质量管理。4、标准化与数据化的原则。5、科学性与实用性相统一的原则。三、医院质量管理方针医院质量方针：以人为本，患者至上；开拓创新，科技兴院；精益求精，竭诚奉献。----以人为本，患者至上是医院服务理念的改变途径和方向，围绕医院服务宗旨，最终达到患者满意的目的。----开拓创新，科技兴院是医院加大高科技含量来加速医院的发展，是医院发展的动力和保证。----精益求精，竭诚奉献是医院在医疗实践中，持续地改进与提高医疗质量，造就高素质的队伍、高质量的医院，是医院竞争生存的需要。四、医院质量管理体系成立医院质量管理委员会，其必备组织由医疗质量管理委员会、病案管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、传染病防治管理委员会、临床输血管理委员会、生物安全管理委员会、科学技术委员会、仪器设备管理委员会、社会治安综合治理委员会、伦理委员会等十二个专门委员会组成，建立相应的工作制度与职责。医院质量管理委员会下设办公室，挂靠质控科，负责日常工作的开展。各专门委员会分别由相关职能科室带头开展工作，至少每季度召开一次例会，总结相关职能部门工作，重点分析存在及需要解决的问题，并严格建立工作记录本。会后形成会议纪要或简报，报送院领导参考决策及质控科备案。医院质量管理体系结构图医院全面质量管理委员会医院全面质量管理委员会医疗质量管理委员会病案管理委员会护理质量管理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会传染病防治管理委员会临床输血管理委员会生物安全管理委员会科学技术委员会仪器设备管理委员会社会治安综合治理委员会伦理委员会质控科医疗质量管理委员会病案管理委员会护理质量管理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会传染病防治管理委员会临床输血管理委员会生物安全管理委员会科学技术委员会仪器设备管理委员会社会治安综合治理委员会伦理委员会质控科医务科护理部院感科输血科科教科保卫科科教科设备科医务科预防保健科药剂科医务科医务科护理部院感科输血科科教科保卫科科教科设备科医务科预防保健科药剂科医务科各级委员会工作职责如下：（一）医院质量管理委员会职责1、医院质量管理委员会为医院质量控制与持续改进的最高管理机构，直接对院长办公会负责。2、负责医院质量控制体系的构建；3、制订全院医疗质量管理原则及方针政策4、制订或修订全院质量标准、目标、考核细则及奖惩制度；5、不定期对医院质量目标的完成情况进行督查；6、对重大质量缺陷及事故进行评估、分析、调研，落实责任及奖惩，并制定持续改进方案。（二）各专业委员会职责1、各专业委员会为本专业质量目标控制与持续改进的具体管理机构，其牵头职能科室为具体实施部门，对本专业主任委员及医院质量管理委员会负责。2、负责制订落实本专业质量标准、目标的具体措施；3、对本专业质量目标及措施的落实情况进行督查；4、对本专业质量管理情况进行总结，定期召开例会，重点分析存在及需要解决的问题5、对本专业质量缺陷进行评价、点评，研究改进措施。五、医院质量管理责任体系质量管理及持续改进的基本原则是全员参与、人人有责；责随岗定、奖惩分明；关口前移、预防为主。院长是医院质量管理第一责任人，各专业委员会的主任委员是直接责任人；各职能、临床、医技、行政后勤科室的负责人是具体责任人，同时，又是本科室质量管理的第一责任人；全院职工是质量管理的直接落实人。六、医院质量总体目标10、病床使用率≥85％11、病床周转次数≥19次/年12、平均住院日≤12天、甲级病案率（无丙级病案）29、择期手术患者术前平均日≤72小时35、发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故041、住院病人中外埠病人占比≥25%（二）门诊42、候诊时间：≤30分钟43、处方合格率≥95％44、门诊病历合格率≥95％45、门诊病人三次确诊率≥90%46、门诊病人外埠病人占比≥25％47、普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥50％48、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟光机检查53、CT、MRI等大型设备检查预约时间54、大型设备检查和各种造影出具诊断报告时间≤48小时55、血尿便常规检查、心电图、超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟56、急诊：平片、CT和超声等出具诊断报告时间≤30分钟57、各类设备单机开机率≥90％病理组织诊断报告≤5个工作日术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟术中冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥60％74、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％78、危重患者（烫伤、压疮、坠床84、健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%85、一人一针一管执行率应达到100％86、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.587、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％（十二）、药剂科：113、处方复核率达到100％114、调配处方出门差错率≤1/10000115、中药处方饮片误差≤±5%116、无假冒伪劣药品117、门诊病人抗菌药物使用率≤20%118、住院病人抗菌药物使用率≤60%119、清洁手术预防使用抗菌药物百分率≤30%120、住院病人抗菌药物使用强度=（抗菌药物消耗量〔累计DDD数〕≤40%注：累计DDD数＝消耗的所有抗菌药物DDDS相加某药DDDS＝某药某一时期销售总量（g）七、医院质量管理要点1.开展质量方针目标及目标管理。目标管理是总体质量管理的基本方法，是质量管理的龙头和框架。包括质量方针、医院等级升值目标，优质服务和社会信誉目标、医疗质量总体目标、基础质量目标等；医院自上而下目标层层分解和自下而上层层保证完成目标及对质量目标的完成情况纳入考核奖惩体系，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配挂钩。2.开展质量教育。一是质量意识教育；二是质控心态与医德教育；三是质量管理知识教育；四是专业质控技术教育。3.开展门、急诊医疗质量管理。包括门、急诊质量管理责任制；首诊负责制及高级、中级医师外出会诊的要求；门诊处方质量管理；急诊急救质量管理；急诊留院观察的病人诊疗质量管理；门诊病案质量管理。4.开展住院医疗质量管理。包括住院医疗质量管理责任制；病案质量管理；三级查房质量检控；病案讨论；手术质量管理；病种医疗质量管理。5.开展护理质量管理。包括护理质量管理责任制；护理质量目标及措施；护理质量查房及循环管理；整体护理质量管理；护理文件质量管理；护理缺陷检控等项内容。6.开展医技——临床专业技术质控/专业质控技术管理。包括药剂科、检验科、输血科、放射科、病理科、功能检查科、营养科、麻醉科等医技科室进行质量管理。7.开展院内感染控制。包括重点科室的监控措施；消毒隔离措施；院内感染病例报告、核查和病源菌检测；漏报率控制；感染控制及无菌技术在职培养；抗生素使用监控等项内容。8.开展后勤服务质量管理。包括后勤服务质量巡视检查及质量保障措施；院内安全管理措施；后勤各工种质量检控等项内容。9.开展全方位的质量检查工作。以医院质量管理标准为依据，严格进行“四查”。一是自查，一级质控网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。二是由各科室主任、科护士长等成员组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作，三是抽查，职能部门定期对各科室进行抽查；四是由医院领导、各有关职能科室领导、科主任组成院长行政查房，对各部门质量进行全面检查。八、医院质量持续改进针对存在的不合格现象及潜在的不合格的处理过程医院制定《纠正、预防和持续改进程序》，各科室负责本科室服务过程中不合格项的纠正。各职能科室负责对服务过程的质控过程中不合格纠正措施进行纠正、验证及协调。纪检监察室负责对患者投诉的管理。医务科负责对医疗纠纷的处理。总务科、医院感染办公室负责对环境不合格项的纠正。有采购职责的科室负责不合格品的纠正。当发生不合格项时各相关科室应按责任关系发出《不合格/纠正、预防和改进措施表》。报告开出部门将正文发给责任部门，并保留复印件，责任部门应在复印件上签收。责任部门受到报告后，应立即针对相关问题对不合格进行原因分析，提出不合格项的纠正措施，纠正措施应包含明确的整改方法，由谁整改，预计完成时间，并经发出部门核准后各科室负责人组织实施，同时将原稿归还开出部门，自留复印件。报告开出部门于纠正、预防措施预计完成日期到期后，应到责任部门确定了解纠正措施实施结果，并做好记录，如未能达到整改目的，应再开出《不合格/纠正、预防和改进措施报告》直到完成为止。完成的《不合格/纠正、预防和改进措施表》由各开出部门负责保管原件。护理部在质控过程中发现的不合格填写《质控查房问题反馈表》按持续改进程序执行。九、医院质量管理考核及奖惩一是运用激励与约束相结合的方式，建立按岗、按工作量、按工作业绩取酬的奖金分配机制；酬金分配不与科室收入挂钩，设置以“工作量、成本率、质控”三部分计酬指标对各部门进行考核，将医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核，作为科室的绩效评价指标，与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力。二是设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励。三是建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决严肃处理，视情节轻重按有关规定给予相应的经济处罚，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室，取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。XX医疗质量管理责任追究制度为了严格依法依规履行职责，强化医院医疗质量管理，保障医疗卫生法律法规、规章制度等的正确贯彻实施，维护医患双方合法权益，有效保障医疗质量与医疗安全，根据上级有关规定和要求，结合我院工作实际，特制定本制度。1、适用范围：本制度适用于受聘在岗的医院全体员工。2、责任追究范围：（1）玩忽职守，工作不力，或者工作有重大过失造成纠纷／事故或其他严重后果的责任人。（2）《医疗质量与医疗安全核心制度》执行不力造成不良影响的责任人。（3）违反操作规范、常规，造成严重后果的责任人。（4）出现丙级病历构成要件之一者。归档病案检查成绩低于90分的责任医师。（5）门诊病历、处方检查连续三次检查不合格者。（6）医技科室报告准确率、书写格式正确率、发放报告及时率、危急值报告通知率等不达标者。（7）三基考试不及格者。（8）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误或重要信息失实。（9）病历中有模仿他人签名。（10）其他违反法律、法规、规章规定及医院规定的其他应当追究责任的。3、责任追究遵循的原则：实事求是、客观公正、有错必究、依法追究、过错与责任相当、惩戒与教育相结合。4、责任追究形式：医务人员在诊疗过程中严格遵守法律法规，遵守各项医疗原则和操作常规，具备高度工作责任心。对于依法依规应当履行职责而不履行的，应承担过错责任。过错责任追究分为行政、经济、刑事等三种责任。可以根据过错的性质、原因、情节、后果及其影响，作出以下处理：责令书面检查；批评教育；经济惩罚；待岗；减发或者停发岗位津贴、奖金；取消评选先进和晋级、晋职资格；辞退；造成其它损失的，依法追究赔偿损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任等。所列责任的追究形式，可单独使用，也可以同时使用。5、责任追究程序（1）决定立案调查；（2）依据案件事实，听取被追究人陈述和申辩；（3）讨论决定并告知过错事实和将受到的惩处；（4）医疗质量管理委员会行过错责任追究决定，医务科送达被追究人；（5）执行；（6）需要报上级部门处理的，及时报请上级处理。责任追究由医务科负责执行，综考办、护理部及质控办、感染办等协助。5、建立和完善院科两级医疗质量管理组织，院长为全院医疗质量第一责任人，各科室负责人为科室第一责任人。6、各级质量管理组织要严格履行工作职责，按照检查扣分标准对科室环节质量、终末质量定期进行检查，对于检查出来的问题要奖罚明确，追究到个人，负有领导责任的人员同时负有连带责任。7、医疗纠纷／事故由医院医疗纠纷／事故处理小组分析、讨论，认定纠纷事件的性质、责任程度和主要责任人，并根据《医疗纠纷／事故处理办法》进行相应责任追究和处罚。8、药剂科根据《处方评价制度》对于病区或门诊中不合理用药情况进行反馈、公示，质控办对照《全程医疗质量奖惩办法》给予相应处罚。9、质控办根据省病历质量评价标准对归档病案或现病历检查中发现的问题给予通报，并按《全程医疗质量奖惩办法》奖惩。对出现以下情况者，另给予医疗组按有关规定处罚。10、医疗质量考核结果由质控办定期或不定期负责汇总，奖惩情况经院长批准后提交财务科予以兑现。11、责任追究情况归入责任人的档案，作为医（护）定期考核、年度考核内容之一。并与个人评优评先、职称晋升与聘任挂钩。12、本制度由医务科负责解释。医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题。医疗质量管理的目的是要求全院医务人员树立医疗质量意识，抓好每一质量环节，坚持以病人为中心，实行全员、全程优质服务。医疗质量管理是不断完善、持续改进的过程，医院把医疗质量放在首位，并纳入医院的各项工作。2、医院医疗质量管理主要措施，一是明确医疗质量保证体系及各级负责人。二是建立院级医疗、护理质控网络并明确职责。三是制定明确可行的医疗评价指标。四是规范医疗管理，建立良好的运作机制。3、医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。3、2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部是相应职责范围内的直接责任人，应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3、3医务科、护理部、感染办、质控办及设备科等医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，并对医院临床、医技科室工作质量、护理质量和院感防控工作质量等负责，是院级医疗质量保证体系的主要职能组成部分。各部门可通过质量简报、会议、展览及科室之间信息沟通等形式及时对各质量情况予以通报。3、4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，并按三级医师负责制组成科级医疗质量保证体系，科主任是医疗质量责任人，护士长是护理质量责任人。3、5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。4、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。4、2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。5、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。5、1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。5、2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。6、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员《基础理论、基本知识、基本技能》必须人人达标。7、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。8、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。9、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，并逐步用临床路径规范对患者的诊疗行为。10、落实医院医疗差错／纠纷防范预案和处理办法，规范医疗争议处理程序，综考办、医患关系科等要以科学、负责的态度对待每一起投诉。11、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。12、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。XX医疗质量监控工作制度一、各科医疗质量控制小组（由科主任任组长，科护士长和总住院医师任成员），每月定期对本专业及病区医疗质量进行检查，有检查记录并负责落实科室《医疗质量和医疗安全月质控报告》。二、院级质量控制小组，每月抽查每位医师归档病案和运行病历，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。三、各科医疗质量控制小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量控制小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务科协调制订整改措施，全院参照实施。四、医院每季度对功能医技科室行一次工作质量考评，采取对所服务的临床科室满意情况调查和其工作及报告质量检查两方面进行。医务科、质控办、药剂科、检验科、医院感染管理科应协调定期开展合理使用抗生素的管理活动，对全院抗菌药物使用及细菌耐药情况检查及监控，每季度有通报。五、医务科、护理部每月至少一次深入到各临床医技科室检查医疗质量。重点检查交接班记录、三级查房、术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论等核心医疗制度执行情况，并对运行病历质量进行检查。六、每周院长及医疗行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。七、院医疗质量管理委员会每季一次全体会议，综合分析环节质量和终末质量情况，负责对出现有争议医疗质量检查控制问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。每项检查及质控通报由医务科和院质控办负责落实。全程医疗质量控制奖惩方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院医疗质量的持续改进与提升，经院部研究，特制定全程医疗质量奖惩方案，以求正确有效地实施标准化医疗、护理、院感质量管理，不断提高全院医护人员的责任意识、法律意识、质量意识。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以医疗法律法规、卫生部门规章制度、医疗常规和医院规章制度为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等的执行，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）医务科、护理部、院感、质控办等科室有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、医疗质量奖惩措施（一）医疗文书1、住院病历书写质量（标准详见《XX不合格病历处罚条例》）处罚原因扣罚奖金备注责任医师责任科主任丙级病历400元／份200元／份责任医师调离岗位3个月乙级病历200元／份100元／份每增加一项单项否决，相应分别扣责任医师、科主任奖金20元、10元一般缺陷病历10元／处3处（含3处）起开始扣罚主要缺陷病历20元／处3处（含3处）以上按乙级病历处理2、门诊病历书写质量（标准详见《XX不合格病历处罚条例》）门诊病历处罚标准处罚原因扣罚奖金（元／份）不合格病历50主要缺陷病历10一般缺陷病历5门诊病历一个月内连续出现类似错误2次以上者除处罚外暂停门诊坐诊一周，全院通报。屡教不改者，视情形调离岗位。(二)、医疗核心制度执行1、未能严格执行首诊负责制，存在推诿病人、延误病人治疗行为引起病人不满，经调查情况属实的，给予责任人全院通报批评，并按院劳动纪律给予经济处罚。造成严重后果引起纠纷的，按《医疗事故、纠纷处理办法》处理，给予科室相应级别的医疗风险预警通报。2、危急重症病人入院时，急救人员或首诊医师应及时通知收住科室，并亲自护送患者到病区与科室医师做好交接，急救人员或首诊医师与科室医师未进行交接而自行离开的，给予急救人员或首诊医师200元罚款和全院通报批评。3、病人住院治疗时，医护人员应严格执行医疗工作常规和诊疗规范，及时完成各项记录，认真履行知情同意及告知，对危急重症病人应及时下达《病危通知书》，对病情变化及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式。对未能及时履行知情同意手续和下达《病危通知书》，引起患者不满投诉的，给予责任人全院通报批评处200～1000元罚款，形成纠纷的按《医疗事故、纠纷处理办法》处理，给予科室相应级别的医疗风险预警通报。4、科室应将科内危重病人情况填写《危重病人报告表》，每日由总住院医师或指定专人把该表送医务科，直至病危取消为止。对不能及时将《危重病人报告表》送达的科室和个人给予全院通报批评，并扣除当月医疗质量5%。5、对意外死亡病人，当日未能及时报告医务科或质控办的，发现一例次给予科室罚款200元。6、大手术、新项目、新技术引进，新疗法的开展和特殊手术应严格履行报告审批制度，必须经科内讨论，经科主任审签后上报医务科审核，经业务院长审批后方可施行。对未履行报告审批制度的科室和个人，给予科室全院通报批评，每例次罚款500～1000元，并给予相应级别的医疗风险预警通报。7、各级医师应严格遵守手术分级管理制度，如发现越级手术的每例次给予手术通知单签发责任人罚款200元，对未经审批擅自越级手术的，给予当事人罚款500元、和全院通报批评。8、门诊就诊三次以上或住院七日不能确诊的疑难病例及合并非本专科并发症或伴发疾病的病例，均应及时提出上级医师或相关专科医师会诊，对无故不能及时提出会诊影响患者治疗的科室及个人，给予科室罚款300～500元，给予责任人罚款200元，形成纠纷的按《医疗事故、纠纷处理办法》处理，给予科室相应级别的医疗风险预警通报。9、会诊科室接到会诊单后，普通会诊会诊医师应于48小时之内完成；急会诊会诊医师接到电话或会诊单后10分钟内到达会诊科室；特急抢救病人的会诊会诊医师必须在接到通知后以最快速度赶到现场会诊。被邀科室或医师未能在规定时限内完成会诊的，除按脱岗处理外，还给予科室罚款200～300元，给予责任人罚款100元，形成纠纷的，由被邀会诊科室和个人与患者所在科室共同承担责任并按《医疗事故、纠纷处理办法》处理，给予科室相应级别的医疗风险预警通报。10、医护人员与就诊病人要及时进行沟通，急诊病人或家属的沟通必须在病人入院后2小时内完成，住院患者入院3天内完成首次沟通，并及时将沟通内容记录在医患沟通记录中，对因病情变化、治疗措施改变等未能与病人（家属）进行及时沟通，引起患者或家属不满投诉的，给予床位医师或护士罚款50～100元，全院通报批评。11、科室应严格执行三级医师查房制度，床位医师每日要对所管床位患者进行至少2次查房，上下午各1次；主治医师或治疗组组长对下级医师所管患者每周查房次数在2次以上；科主任或副主任医师对科内患者查房次数每周不得少于2次，对下发《病危通知书》的患者，每天查房1次。对未严格执行查房制度的科室给予200～500元罚款，对责任医师给予100～200元罚款和全院通报批评。对转科或转院病人，未书写转科或转院记录的，发现一例次给予经治医师罚款100元。12、对侵入性操作和手术病人，操作（手术）医师、麻醉医师等相关医护人员应详细核对患者姓名、性别、年龄、所患疾病、手术部位等相关信息。对因未严格执行核对制度造成医疗事故和医疗纠纷的。按《医疗事故、纠纷处理办法》处理，给予科室相应级别的医疗风险预警通报。13、各科室应加强《检验危急值报告制度》及相关要求的落实，对该制度不落实、不执行的，除相关人员的不良行为记入《医（护）师个人技术考核档案》外，科室罚款200元，责任人罚款100元；对医技人员不了解《检验危急值》的，罚款50元；不执行本规定的，罚款200元；造成医疗纠纷或造成医院损失的，按《医疗事故、纠纷处理办法》及相关规定给予处理。12、麻醉医师对手术患者术前未查房或术后24小时未随访的，每发现一例次给予责任医师罚款100元。（三）合理用药1、各科室应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》等相关规定，对抗菌素越级使用和特殊使用等执行审批制度。对越级使用和特殊使用抗菌素未执行审批制度的对医师给予罚款100元罚款并给予全院通报批评。2、临床医师应合理使用抗菌素，对无指征和滥用抗菌素的医师给予100元罚款和全院通报批评。对连续出现不合理使用抗菌素的科室给予500—1000元罚款，对医师除给予罚款外，取消处方权1—3个月，情节严重的降低职称使用。3、临床医师应按照因病施治、合理用药的原则，在新农合和医保药品目录范围内用药，确需使用目录外药品的，床位医师应填写相关申请表，征得病人（家属）同意签字后，由科主任审批方可使用，使用不得超过3天用量。对3天量用完未再次审批、病人（家属）未签字、科主任未审批的，给予床位医师每次每例处罚100元。4、自费药品费用不得超过药品总费用的10％，如病情需要超过10％的，应由分管领导审批，未经审批的新农合或医保拒付的由床位医师承担，并给予科室500～1000元罚款，床位医师罚款200元和全院通报批评。5、对院合理用药评价小组抽查病历中发现不应该使用目录外药品的，每品种每次处罚床位医师200元。（四）处方质量管理1、处方开具后，药剂人员应认真核对开具处方医师签名是否有效、药物的规格、用法、剂量，核对无误后方可发药，对不合格处方应予以退回。对不合格处方未经审核发出药品的，给予发药人员每张处方罚款5元。造成医疗事故的，发药人员与处方开具医师共同承担责任。2、对毒麻、精神药品处方，药剂人员应认真核对病人和取药人身份证件，收回门诊病历及麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书后方可发药。违反规定发药的，给予当事人处罚100元及通报批评，违反法律的，移交司法机关处理。3、医师在开具处方时，应严格按照《处方管理办法》和《处方评定制度》，按其规定评定为缺陷处方的，给予责任医师每处罚款5元和全院通报批评。（五）医政管理1、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学诊断证明。对违反规定出具和提供虚假诊断证明的，对责任医师给予1000～2000元罚款，触犯法律的移交司法机关处理。对科室主任未严格审核给予盖章的，给予科室主任500～1000元罚款，全院通报批评。2、未取得执业医师资格的医务人员不准单独值班和下达医嘱，不准单独从事一切医疗活动，不准书写除日常病程记录以外的医疗文书；医技人员无执业医师资格证者不能出具诊断性报告，只能出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。未取得执业医师资格的医务人员未遵守规定，擅自开展医疗活动的给予罚款100～300元。造成医疗事故和医疗纠纷的，按《医疗事故、纠纷处理办法》处理，给予科室相应级别的医疗风险预警通报。3、在医疗质量督查中，发现未认真、及时记录医疗质量必备台帐的科室，除给予全院通报批评，并将督查结果量化纳入科室医疗质量管理评比外，给予相应科室每次200元罚款，质量台账缺失每本500～1000元罚款。4、任何科室与个人未经医务科和分管院长允许，不得擅自接受院外会诊（手术）邀请（包括节假日在内），未经批准同意和自行外出会诊（手术），一经发现，给予待岗3—6个月。凡未经批准擅自外出会诊（手术），出现任何人身伤害或医疗事故、经济纠纷全部由当事人负责，并根据情节给予党纪、政纪处分，涉及法律的，当事人承担全部法律责任。5、因病人诊治困难需请院外专家会诊的，应由患方提出书面申请，科内讨论，经治医师报请科主任审签后，经医务科同意，报分管院长批准后方可联系，并将申请和来院会诊专家的单位、姓名、职称、专业在医务科备案后方可实施会诊。任何科室和个人不得以任何理由擅自决定，否则，每例给予科室500～1000元罚款，造成医疗事故和医疗纠纷的，由当事科室和经治医师承担全部责任，并给予科室相应级别的医疗风险预警通报。6、对新农合和医保患者，急诊科留观病人时间（中毒、酗酒除外）不得超过48小时，保障参合患者入院报付，否则，每发现一例处罚100元；手术室、麻醉科及手术科室等按照手术、麻醉等所用材料名称规范输入微机记账，保障参合患者费用的有效报付，否则，违规费用由记账人及科室承担。7、各医师应严格根据患者所患疾病收住相应专业科室，无特殊原因，严禁跨专业和学科收治病人，对不按专科病种收治病人的医务人员提出通报批评，并每例罚款200元；每月跨科收治病人数超过其收治病人总数20％的医务人员将根据情节轻重给予1000元的处罚，连续两次出现上述问题的医务人员予以待岗1个月处罚。科主任为科室收治病人的第一责任人，应对科室病人收治进行严格管理，每月跨科收治病人数超过其收治病人总数20％的科室，给予科室主任全院通报批评和科室500～1000元罚款。8、各临床科室应充分信任门（急）诊科医师，不得干扰门（急）诊医师的诊疗活动。门（急）诊医师每月跨科收治病人数不得超过其收治病人总数的15％，违者将根据情节轻重给予100—500元的处罚，连续两次出现上述问题的医务人员予以待岗1个月处罚。9、科室总住院医师应在每月5日前将上一月《科医疗质量与医疗安全月报表》及时送达医务科，对填写不完整或弄虚作假的给予科室罚款200元。对不能按时送达的科室取消当月科室总住院医师补助，并扣除科室每月医疗质量考核分1分。（六）医疗保障1、医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真，发现每例次给予当事人罚款100元。2、临床和医技科室疏于查对，错采标本、贴错标签、错用抗凝剂等导致不能检验或弄错标本、项目、检查部位等，发现每例次给予当事人罚款100元。3、严格执行标本签收制度，如发现未执行制度而标本遗失，每例次给予当事人和科主任各罚款100元。4、特殊标本、病理标本保存时间不符合医疗管理规定，发现一例次给予当事人罚款100元。5、严把质量关，出具错误报告每例次给予当事人和科主任各罚款100元。6、严格按照医院标准及时、准确出具报告，每延迟一天，每例次给予当事人罚款100元。7、错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉，发现每例次给予当事人罚款100元。三、护理质量奖惩措施（一）护理部检查、科室自行检查的各项汇总资料以及护理工作制度、护理核心制度岗位职责、护理常规、操作规程等要求保存完整并且装订成册，缺一项扣100元。（二）科室护理管理工作有年计划、月重点、周安排，开展护理质量检查每周一次，每日检查危重病人的护理及记录，护士长和质控护士每周检查抢救药品及物品一次，组织教学及护理查房每月一次，加强质量管理，防止差错事故的发生，每月对护理人员进行绩效考核，对出院病人进行执行随访（包括护理人员的工作数量、质量、满意度检查材料），其中每一项做不到且无记录扣科室10元。（三）基础护理1、晨间护理、晚间护理等基础护理项目。2、保证病人做到六洁、四无、三短。3、护理标记明确，经常巡视病人，各种管道及皮肤护理到位，被服随脏随换。4、宣教到位，包括疾病、药物、术前、术后、功能锻炼指导到位。5、包床到位。以上一项做不到扣科室10元。（四）危重病人护理管理应按病情及分级护理巡视病房，并对危重病人情况了解，做到十三知道，被动体位有翻身卡，护理记录符合要求，护士长24小时内督查审阅护理记录并签字，有压疮、坠床、导管脱落等高风险情况时有警示标志，特殊用药有标志。（五）健康教育健康教育主要包括以下内容：1、主动介绍病区环境、陪护探视制度、作息制度；2、与患者或家属共同制定健康教育计划；3、介绍各种药物目的、作用及可能发生的副作用以及注意事项4、介绍饮食的性质、性状、进食的时间、量及禁忌等；5、活动指导：康复锻炼的方法、步骤或早期下床的意义与方法6、出院后的康复计划、明确的用药方法、指征及观察项目等。以上做不到每项扣10元。（六）护理文书书写1、体温单：各项记录不缺项，无涂改，每一页第一日期栏填写正确，病人在住院期间各项活动表述正确，体温、脉搏、呼吸、大便次数无遗漏，药物过敏名称转页记录，正确记录出入量，请假外出要有记录，每周一次体重有记录。一项错误扣10元。2、医嘱执行记录单：无涂改、刀刮、胶粘、涂黑等，正确签署执行日期、时间、执行者，签署字迹清楚并签全名。眉栏无缺项错项，转录核对签名正确。以上一项做不到扣10元。3、危重病人护理记录单用笔颜色正确，眉栏填写完整，并按要求记录生命体征，时间记录具体到小时、分钟，病情记录、护理措施及效果与实际相符，并体现相应的专科特点，记录各种引流液性质、量及管道的通畅有病危医嘱并有记录。以上一项做不到扣10元。4、手术护理记录单清点过程要有两人核对，且有术前、术中、及术后物品清点核对记录，用笔颜色正确，填写内容完整、无缺项、无涂改、刀刮、涂黑等，一项有缺项扣10元。（七）急救药品及器械管理1、抢救车表面清洁，物品摆放整齐，消毒物品无过期；2、抢救药品按规定数量配置，完好无缺，并做到五定；3、氧气筒及中心供氧装置按规定存放，检查用小氧气简处于备用状态；4、毒剧麻药品符合法规要求，无过期失效药物，抢救药品过期提前3个月有提示，物品使用后认真登记，及时补充；5、抢救设备按要求保养，不用时有外保护。监护仪不用时消毒后摆放整齐；6、护士能准确掌握药品剂量及用法、放置位置，熟练抢救设备技能操作。7、高危物品存放有标记，使用有标识。以上做不到一项扣10元。（八）病区管理1、病区清洁安静，无噪音，物品定点放置，床下物品摆放有序，床头柜物品摆放符合要求；2、床头牌各项标识清楚正确，科室有防范措施、制度、预警，警示清楚；3、值中夜班护士无脱岗、睡觉、干私活等违规现象，护患沟通按要求执行，有护患签名。床单清洁，定时更换，晨间护理湿毛巾扫床，床上无渣屑，无花被；4、个人业务学习记录齐全。注射药、内服药、外用药应分开放置，特殊药按规定存放、管理和使用，并有警示标识。以上做不到每项扣5元。四、院感质量奖惩措施（一）院感资料保存及院感核心制度落实下发各科室的安徽省实施《医院感染管理办法》细则、《消毒技术规范》、《院感核心制度》、《医院感染控制质量反馈单》及每期《院感简报》等相关制度和资料要有专人保管，并要求院感相关的各项规章制度落实到位。严格遵守各项消毒隔离管理制度。要求资料保存齐全，每缺一项扣科室10元钱.消毒隔离一项不符合要求的扣科室10元钱。（二）院感控制管理1、质控医师和质控护士要认真填写《医院感染管理记录本》，要求把每月开展院感相关的活动、学习情况和各科室院感工作质量自查和各项质量指标的统计等填写及时、齐全，制定本科室医院感染知识培训计划。每一项不符合要求扣质控医生和质控护士各20元，如发现弄虚作假的扣科室奖金100元。2、根据《医院感染管理组织建设及其责任制》要求，各科室要成立院感监控小组，由科室主任、护士长、质控医生和质控护士组成，监控小组要明确自身职责。未建立监控小组或不健全的扣科室20元。3、随机抽查监控小组成员的一名进行提问，回答不出或回答不全的扣当事人10元钱。4、医院感染管理小组成员应参加有关医院感染管理会议、知识培训和业务学习，无故缺席一次扣20元。5、对于ICU、手术室、供应室等重点部门，根据《重点部门医院感染预防和控制制度》和《重点科室的感染管理检查标准》要求进行考核，结果不合格的，要求立即进行整改，并提出整改措施，整改后结果仍不符合要求的，酌情给予一定数额的金钱处罚。6、定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高，每月随机抽查各科医务人员医院感染控制基本知识掌握情况，包括院感核心制度的熟悉情况、标准预防、医疗废物分类、职业防护知识、消毒隔离、手卫生相关知识、无菌技术操作规范等问题，每次提问2—3个问题，未回答或回答不正确扣20元，回答不完整扣10元。（三）院感病例监测1、每份病历须附有《医院感染调查表》，要求填写及时、正确、齐全。每项不符合要求者扣床位医生5元。2、当确定为医院感染病人，床位医师应及时上报至感染办，对于发生院内感染没有及时上报的，对所在科室进行相应的处罚，错报则不予追究责任。3、各科室医院感染病例监测率100％，医院感染漏报率≤10％，无菌手术切口感染率≤1.5％，对病历进行前瞻性或回顾性调查，发现医院感染病例漏报1例扣管床医生50元。（四）院感暴发控制科室发现医院感染暴发流行趋势、特殊病原体或新发病原体的医院感染时，应及时通知感染办及医院相关科室。科主任为本科室内感染暴发事件报告的第一责任人，护士长为第二责任人，床位医生为直接责任报告人。任何科室和个人对医院感染事件不得瞒报、迟报和谎报。l、对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评，科主任处罚200元：2、瞒报和谎报科室科主任处罚500元。3、对因医院感染暴发事件瞒报、缓报和谎报引起发医疗纠纷和医疗事故的按院医疗事故有关规定进行处理；4、由于传染病引起的感染暴发瞒报、缓报和谎报着同时按《传染病防治法》有关规定给与处罚。5、发生医院感染暴发未及时发现、上报、造成一定后果，被上级卫生主管部门检查通报批评，将追究感染暴发科室科主任、护士长的相关责任，并同时逐级追究相关管理科室的责任。（五）手卫生严格执行XX《手卫生管理制度》，医务人员的外科手消毒≤10cfu／cm2，、卫生手消毒标准为≤10cfu／cm2，不得检出致病微生物，手卫生用品使用量符合要求。认真落实手卫生规范要求。统计新生儿室和ICU每季度的快速手消毒剂消耗量，每日每床<20m1，扣20元，一人未落实扣10元。（六）环境卫生学和消毒灭菌监测根据《环境卫生学和消毒灭菌效果监测与质量改进制度》要求：1、消毒灭菌合格率100％，无菌技术操作合格率100％，一人一针一管一用一灭菌执行率100％，一份不合格扣10元，一项不合要求扣5元，一人做不到扣5元。2、使用一次性医疗用品，必须符合质量要求，绝不允许使用过期的或三无产品，用后进行无害化处理。一项做不到扣20元。3、口腔器械、内镜消毒灭菌应按卫生部相关规范要求执行。一项不合要求扣1O元。4、压力蒸汽灭菌器灭菌效果、消毒液、透析液、无菌物品、医护人员手、物体表面、空气等效果监测合格率100％，一份不合格扣100元。5、紫外线灯管强度合格率100％，如果监测不合格,没有及时更换者，一支不合格灯管扣20元。6、上级卫生部门来我院进行监督检查，包括环境卫生学、生物学监测和消毒隔离等相关的院感抽样检查，结果不合格的每项扣科室20元。（七）多重耐药菌的管理根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》通知要求，对于特殊感染的住院病人，各科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采），并追踪检查结果，及时发现，早期诊断多重耐药菌感染患者，并立即报告给感染办，未及时报告的扣科室20元。1、有条件的科室，对多重耐药菌患者进行单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者放置在同一房间隔离，病房不足才考虑床边隔离。2、设置隔离病房时候，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员和家属。4、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应严格遵守手卫生和标准预防。5、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等应专用。6、病房有固定使用的保洁用具进行清洁和消毒，对于患者易接触的物体表面、设备设施表面，应每天进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布必须消毒处理。7、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔，24小时），培养均阴性后，方可解除隔离。8、外科手术病人需在手术通知单上注明感染疾病名称。以上各条未按要求完成的，每项扣科室20元，（八）医疗废物的管理情况按《医疗废物管理制度》规定严格执行医疗废物管理。对医疗废物要按《医疗废物分类目录》分类收集，包装物与容器符合规定，交接登记内容完善，各种登记记录资料保管3年，备案待查，资料不全扣科室20元。垃圾混装一处扣10元，锐器盒未规范使用扣10元，对有偷卖医疗废物的科室或个人给予全院通报。五、传染病及疫情管理奖惩措施1、根据传染病报告程序落实疫情报告责任，各科室必须明确职责，落实责任。根据规定认真做好传染病疫情报告工作，不得漏报、迟报、谎报、瞒报。凡漏报、迟报未造成疫情播散、暴发、流行者，漏报一例给予20元处罚，迟报一例给予10元处罚，漏登一例给予10元处罚，情节严重者，根据传染病防治法有关规定处理，科室主任负连带责任。2、对累计漏报，迟报达三例者，除按第五条执行外，扣罚责任人当月奖金，并全院通报，科室主任负连带责任。3、对工作监督不力，检查不及时造成漏报不能及时发现者，对责任科室及责任人给予100元罚款处理。4、责任报告人，疫情管理人员，网络直报人员由于工作不负责任，出现重大传染病误报事故，扣除全年奖金，全院通报批评，情节严重，造成严重后果，违反法规者，移交司法机关处理。六、各科室医疗、护理、院感等质量控制将按照此奖惩方案实施，院医疗质量管理委员会每月对科室进行督察，处罚及时到位，责任到科室，科室责任到人。每季度对各临床医技科室进行评比，对医疗、护理、院感等质量管理前三名的科室给予奖励500—1000元。七、本方案从下发之日起开始执行，由院医疗质量管理委员会负责解释。八、本方案未涉及奖惩按照相关文件规定执行。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3。报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应当在3日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8、须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下：（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。XX患者安全目标实施细则为强化我院医疗质量与医疗安全管理，确保患者医疗安全，特对患者安全目标实施细则制定如下，请各科室遵照执行。一、患者安全目标内容：（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对制度（二）提高病房与门诊用药的安全性（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱（四）建立临床实验室危急值的报告制（五）防止手术患者、部位及术式错误（六）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范（七）防范与减少患者跌倒与压疮事件的发生（八）鼓励主动报告医疗不良事件（九）加强后勤保障，完善灾害事故应急（十）鼓励患者参与医疗安全，二、实施细则（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查八对制度目的通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程确保准确无误，保障每一位患者的安全。主要措施1、健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。2、实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。3、完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。4、建立使用《腕带》作为识别标示的制度（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用《腕带》作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用《腕带》，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。5、职能部门（医务科、护理部、门诊部等）落实督导职能，有记录。（二）提高病房与门诊用药的安全性目的患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1／3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护士等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施1、诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2、有误用风险的药品管理制度／规范：（1）高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0、9％的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。（2）临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。（3）药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。5、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注滴速、预防输液反应。7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。8、合理使用抗菌药物。药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱目的医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。主要措施1、在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述、医师确认无误后，护士方可执行，事后应准确记录。3、在接获口头或电话通知的患者《危急值》或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。（四）建立临床实验室《危急值》当报告制度目的建立临床实验室《危急值》当报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。主要措施1、临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的《危急值》当报告制度。2、《危急值》当报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置《临床检验医师》）能为临床提供咨询服务。3、《危急值》当报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。4、《危急值》当项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。5、对属《危急值》当报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。（五）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目的安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。主要措施1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。2、建立与实施手术安全核查制度。手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对。3、建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。4、严格执行手术分级管理制度。5、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范。（六）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目的清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。主要措施1、手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2、操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。3、器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。4、环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5、手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。（七）防范与减少患者跌倒事件发生目的防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。主要措施1、建立跌倒报告制度。2、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。3、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理(开放床位与出勤护士比为1：0.4)。（八）防范与减少患者压疮发生目的通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。主要措施1、建立压疮风险评估与报告制度和程序2、认真实施有效的压疮防范制度与措施3、有压疮诊疗与护理规范实施措施（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目的积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。主要措施1、建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。2、积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。3、医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。4、将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进（十）鼓励患者参与医疗安全目的医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。主要措施1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。约束器具使用制度1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3、使用前应由医师／或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。XX医疗急救绿色通道管理制度医院急诊《绿色通道》指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入《绿色通道》的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。一、绿色通道的范围1、休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理。2、无家属陪同且须急诊处理的患者。3、无法确定身份且须急诊处理的患者。4、不能及时交付医疗费用且须急诊处理的患者。5、其它应当享受绿色通道的情况。二、绿色通道的措施1、由接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务并上报总值班进行审签。2、急诊科实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于10分种内到达会诊地点。3、伤病员一旦进入绿色通道，即应实行《二先二后》（即先救治处置，后挂号交款；先入院抢救，后交款办手续），各有关临床、医技科室（如检验科、药房等）及后勤部门（如电梯、出入院管理科等）根据急诊科的《XX绿色通道》印章必须优先为患者提供快捷的服务，不得无故推诿。《XX绿色通道》印章由急诊科保管，并对进入绿色通道的重危病员的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核。4、《绿色通道》安排护工实行24小时服务，负责迎、送伤病员和入院后有关检查、交费、取药、手续办理的陪护和帮助服务。5、全院医务人员均有义务积极参加《绿色通道》的抢救工作，不得推诿病人，或对《绿色通道》的呼叫不应答。对干扰《绿色通道》的个人和科室，需追究责任。6、凡遇涉及多科的伤病员，原则上由对病人生命威胁最大的疾病的主管科室收治，如有争议，急诊科医师有权裁决，必要时会同医疗总值班、行政总值班或医务科等协商解决。7、接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知门诊部、医疗总值班或行政总值班、医务科、护理部并同时报告分管院长，启动《突发公共卫生事件应急预案》，组织全院力量进行抢救。8、突发事件（交通事故、中毒及其它重大特发事件）在分管院长的领导下，由门诊部、医疗总值班、医务科、行政总值班等进行全面统一指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。三、绿色通道的程序1、在急诊科处置的病人，办公时间由主管医师、门（急）诊部主任报行政总值班审批，开通《绿色通道》，非办公班时间由经管医师签署后报院行政总值班进行审批。2、院行政总值班审签后，急诊科在处方、检查申请单注明。病人家属凭处方、检查申请单接受检查，领取药物。急诊科应加强对绿色通道的管理，严格执行使用程序。3、病人转入病房由急诊科护士协助病人家属结账，将费用转入出入院管理科，出院时一并结账。处方及检查单分别在药房和医技科室保存。4、《绿色通道》病人原则上应在急诊科就地安置抢救需转入住院时，由院行政总值班核实审批，出入院管理科办理入院手续。XX“三无”患者就医管理办法“三无”患者即为在就诊时无个人相关信息、无亲属陪伴、无治疗经费的病人，此类患者多为急危重症病人，需采取及时有效的急救措施，若管理不当，有可能直接导致病人死亡，会给病人家属、医院带来严重后果，如医疗纠纷、法律纠纷、经济纠纷等，而且会直接影响医院和急诊正常医疗工作，进而影响医院的声誉和社会效益。因此，结合我院工作实际，特制定本管理办法。1、急救中心接诊人员在接诊过程中首先确定病人是否为“三无”患者。对于确定的“三无”患者，应送到院急诊科，急诊科必须遵循“先诊治后办手续、后缴纳费用”的原则，开通院“医疗绿色通道”，积极救治，任何科室或个人不得以任何理由推诿患者、拒绝救治，。2、对“三无”患者应立即开通“绿色通道”，对患者实行“二先二后”（即先救治处置，后挂号交款；先入院抢救，后交款办手续），各有关临床、医技科室（如检验科、药房等）及后勤部门（如电梯、出入院管理科等）根据急诊科的“XX绿色通道”印章必须优先为患者提供快捷的服务，不得无故推诿。“XX绿色通道”印章由急诊科保管，并对进入绿色通道“三无”患者的基本情况、联系电话、事发地点、病情摘要、初步诊断、诊疗措施及去向作详细记录以便查核。治疗有困难的，可报告医疗总值班协助处理。3、所接诊救治科室医务人员对“三无”患者的身份、家庭住址等详细询问及登记，并于24小时内及时将患者的具体情况、病情等以书面形式报告医务科。4、接诊科室在诊治“三无”患者的过程中，应严格执行“安徽省医疗服务价格”收费标准，严格按照诊疗技术规范要求对患者实施合理检查、合理治疗。5、凡公安、行政执法等部门送来我院必须抢救的、有生命危险的流浪、乞讨病人中的非传染病及非精神病的急（危）重患者均为我院救治对象。应给予合理治疗，病情好转后及时与公安部门、民政部门、乡镇及居委会等有关部门联系，妥善安置、处理“三无”患者。6、经身份核实不属于流浪乞讨人员的其他类型“三无”患者，医务人员应待患者清醒后积极主动询问患者相关身份信息，并联系家属催缴相关费用。对不能获取相关身份信息的患者，科室应当立即报告保卫科，由保卫科求助公安机关协助联系患者家属。7、“三无”患者需手术等特殊医疗措施救治的，应严格按照“医疗机构管理条例”的相关规定执行，需经科室负责人同意后向医务科备案，节假日报告院行政总值班和医疗总值班，经分管领导批准后方可实施。8、各科室收治的“三无”患者病情稳定或治愈后，应及时做好办理出院的相关手续。无正当理由拒绝出院者，科室有权终止治疗或只给予必要的基本治疗，并向医务科和院领导汇报。9、不属于流浪乞讨人员的其他类型的“三无”患者住院费用由科室负责催缴。患者出院后，科室对住院费用办理扎帐，出入院管理科进行结账，由财务科负责及时清理、汇总“三无”患者的医疗帐单，并经后勤副院长或院办公室协调，及时向有关部门（如民政局等）追收或请求支付“三无”患者的医疗费用。10、对于确属“三无”患者的医疗费用，在没有部门或其亲人缴费前，其医疗费用不计科室收入，同时也不计算科室的支出，由财务科进行统计，暂时作为滞帐，在有关部门来院结清后再计入科室收支。11、各科室对收治的“三无”患者应严格按照卫生部和安徽省卫生厅制定的《病历书写基本规范》的要求，建立完整的病历档案，保证医疗质量。12、本办法自发文之日起开始执行。诊断证明书管理规定诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。为做好此项工作，进一步加强管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等有关文件精神，特作如下规定。1、每名医师要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书，并将其记录于病历，证明书填写的内容应与病历记载一致。2、诊断证明书必须由科内指定的具有执业医师资格的经治医师或相应专业治疗组医师出具，科主任审签并加盖相应科室公章后有效。出具诊断证明书的医师对所做出的诊断负法律责任。3、凡涉及司法办案需要，应接到公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信，方可出具诊断证明书。4、因病退休、伤害、残疾、保险索赔等情况应接到有关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及受委托人的身份证明，方可出具诊断证明书（计划生育医学诊断证明按上级有关规定执行）。5、门诊患者要求开具诊断证明书必须持本人相关证件，由具有执业医师资格的经治医师出具，门诊办公室审核盖章后生效。6、开具的诊断证明书一式两份，一份交申请方，一份与身份证明材料、单位介绍信及委托书原件等相关证明材料由门诊办公室或临床相关科室查存。7、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学诊断证明。8、对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书者，应由医院组织会诊，经过讨论后，慎重开出诊断证明书。9、凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以司法部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。10、诊断证明可对病人做出判断或疑似诊断，只证明病人需要病休及病休时间或诊断建议，不应提及对病人的其他处理意见。11、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药剂科联系或用其他药品代替。12、负责加盖公章的科室要严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。13、严禁开人情假证明。对违反规定出具和提供虚假诊断证明的，一经查实，对责任医师，按有关法律和规定给予相应行政和经济处罚，对触犯法律的承担相应法律责任。医疗质量与医疗安全管理必备台帐及记录要求一、科主任工作志（一）科主任工作志由科主任负责填写，医务科每月负责对科主任工作志落实情况的检查。（二）记录年度医疗工作目标、工作计划、进修计划、科室培训计划、季度医疗工作安排、月工作记录（如计划落实情况、存在问题、整改措施、取得成绩等）、科主任例会记录、科室人员考核记录及年度工作总结等。（三）一年内科主任如有调动，原任科主任应及时将本工作志移交。如科主任脱产进修学习、病休等离开岗位时，应将本工作志交代理工作的同志填写，以保持其连续性。（四）科主任应按本工作志所列项目认真准确填写，字迹清楚，无涂改。二、科医疗质量与医疗安全检查记录本（一）包括医疗质量与医疗安全检查活动记录与差错事故登记与讨论记录等。（二）各科要建立与完善科质控组，确定专人负责检查记录工作，登记内容完整，不漏项、无漏登。（二）对科内发生的医疗缺陷（差错、事故、纠纷）应及时登记，组织讨论、分析原因、定性或初步定性。（三）严重医疗差错、事故及纠纷要及时以书面形式上报医务科和综考办。一般差错每月底上报，严重差错24小时内上报，医疗事故和重大纠纷12小时内上报。（四）科室应于次月5日前如实填写“医疗质量与医疗安全情况月报表”上报医务科，并注明科室、月份、报告者、报告日期等内容。如当月无差错、事故、纠纷发生，科室尚需在“医疗质量与医疗安全情况月报表”注明“本月无医疗缺陷（差错、事故、纠纷）”，并作为科室留底，同时要填报“医疗质量与医疗安全情况月报表”。三、病例讨论记录本：（一）病例讨论记录包括疑难危重病例讨论、手术前病例讨论及死亡病例讨论记录等，各项单独建本，按《病历书写规范》要求进行记录。（二）记录范围：分别对疑难危重病例、诊断不明的自动出院病例；手术难度大及新技术（如四类手术及新开展的三类以上手术）、致残手术；死亡病例等实施讨论记录。（三）记录项目必须完整。（四）参加人员姓名、专业技术职务，需其本人书写，不得代签。（五）与会者发言记录与讨论意见为非小结式记录，应记录百家之言，最后记上整理讨论的总结性意见，并转