病例分析：肝硬化并食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析

9/4/2024一例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析9/4/20249/4/2024主要内容疾病介绍1病例分析2治疗小结39/4/20249/4/2024疾病介绍肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病9/4/20249/4/2024沈阳军区总医院病因病毒性肝炎酒精中毒：80g/d,10年血吸虫病胆汁淤积循环障碍工业毒物、药物营养障碍

代谢障碍血色病肝豆状核变性

Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊乱自身免疫性肝炎原因不明非酒精性脂肪性肝炎9/4/20249/4/2024失代偿期临床表现一、肝功能减退全身症状；消化道症状；出血、贫血；肝病面容黄疸9/4/20249/4/2024失代偿期临床表现二、内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌浮肿、腹水9/4/20249/4/2024失代偿期临床表现三、门静脉高压1、脾大2、侧枝循环建立和开放

门静脉压力增高>200mmH2O

食管、胃底V曲张

腹壁静脉曲张

痔静脉曲张3、腹水

9/4/20249/4/2024药物治疗1、抗纤维化：青霉胺、秋水仙碱、水飞蓟素、维生素、中药等2、抗病毒：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等3、保肝：抗脂肪肝类药物、保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物、维生素类、促进代谢类药物4、降黄：熊去氧胆酸、S-腺苷甲硫氨酸等9/4/20249/4/2024病情简介患者基本信息倪某，女，55岁呕血1月，再发10小时主诉现病史：患者缘于2014年9月无明显诱因出现呕血、便血，伴有周身乏力，就诊于当地医院，给予止血等对症治疗，症状缓解后出院。今晨6时许自觉恶心，随后出现呕血1次，量约50ml，为暗红色，不含血凝块，有心慌、出冷汗，无意识丧失，无腹痛，解黄色成形大便1次，来我院急诊给予二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液C、蛇毒血凝酶注射液和异甘草酸镁注射液止血、保肝治疗，并申请红细胞改善贫血。为进一步治疗收入消化内科9/4/20249/4/2024病情简介既往史7年前发现干燥综合症，长期口服激素治疗。7年前于当地医院发现“丙型肝炎肝硬化”，4年前行脾切除。查体36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：124/76mmHg辅助检查白细胞8.3*10^9/L；血红蛋白55g/L，血小板183*10^9/L；凝血酶原时间15.5秒，纤维蛋白原1.53g/L，ALT63U/L，AST55U/L，血清钾测定3.20mmol/L，血清钠测定135.7mmol/L，血清肌酐测定35.9umol/L。肝硬化；上消化道出血；脾切除术后，干燥综合症9/4/20249/4/2024初始用药方案用药目的药品名称溶媒用法止血注射用生长抑素3000ug0.9%氯化钠注射液50ml4.2ml/h静脉泵入1/12小时埃索美拉唑钠粉针80mg0.9%氯化钠注射液50ml5ml/h静脉泵入1/12小时凝血酶冻干粉5000u蒸馏水100ml分次口服保肝复方二氯醋酸二异丙胺注射液160mg0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注1/日补液转化糖电解质500ml静脉续滴葡萄糖氯化钠注射液500ml0.9%氯化钠注射液500ml氨基酸注射液250ml氯化钾注射液20ml9/4/20249/4/2024用药分析1——控制活动性急性出血1、尽早恢复血容避免仅用氯化钠溶液补足液体，必要时应及时补充血浆、血小板等2、应用降低门脉压力药物和其他药物①血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物②生长抑素及其类似物③H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂④抗生素的应用3.气囊压迫止血4.并发症的预防和处理：吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等——肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）9/4/20249/4/2024用药分析——生长抑素及其类似物生长抑素奥曲肽结构人工合成１４肽人工合成的８肽半衰期1-3min15min到达血稳态90-120min30min达稳态适应症1、严重急性食道静脉曲张出血；2、严重急性胃或十二指肠溃疡出血，或并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎；3、胰、胆和肠瘘的辅助治疗；4、胰腺术后并发症的预防和治疗；5、糖尿病酮症酸中毒的辅助治疗1、肢端肥大症。2、缓解与功能性胃肠胰内分泌瘤有关的症状和体征。3、预防胰腺手术后并发症。4、与内窥镜硬化剂等特殊手段联合用于肝硬化所致的食管-胃静脉曲张出血的紧急治疗治疗静脉曲张出血时用法用量静脉推注250μg后立即250μg/h静脉泵入，当两次输液给药间隔大于3-5分钟时，重新给予负荷剂量。通常疗程为120小时。连续静脉滴注0.025mg/h静脉泵入使用5d或更长时间。0.05mg/h连续5d可以较好的耐受。奥曲肽因其单独使用时快速耐受，作用时间更为短暂。目前作为内镜治疗的辅助治疗。——2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南9/4/20249/4/2024用药分析——H2RA和质子泵抑制剂H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。9/4/20249/4/2024病情变化10月24日胃镜下行食管胃底静脉曲张套扎治疗排黑便1次，今晨体温38.0℃今晨复查：血红蛋白80g/L，血清白蛋白27.4g/L，AST59U/L，ATL60U/L，葡萄糖定量试验8.91mmol/L，血清乳酸脱氢酶295U/L，血清钙测定1.85mmol/L。血氨116μmol/L异甘草酸镁注射液150mg1/日静脉输注门冬氨酸鸟氨酸注射液15mg1/日静脉续滴头孢曲松钠粉针1g1/日+100ml0.9%氯化钠注射液静脉续滴门冬氨酸鸟氨酸注射液禁用于血清肌酐＞265.2μmol/l的患者。患者血清肌酐测定为45.5umol/L。9/4/20249/4/2024静脉曲张破裂出血抗生素的应用肝硬化上消化道出血患者发生自发性细菌性腹膜炎和其它感染的风险很高，后者可导致早期再出血和死亡率增高。短期预防性使用抗生素不仅能降低细菌感染率，而且提高生存率。肠道以G-菌为主，推荐用喹诺酮或三代头孢推荐的抗生素治疗方案：口服诺氟沙星400mg，Bid，7d。静脉应用头孢曲松(1g/d)比口服诺氟沙星能更有效地预防大多数由革兰阴性细菌导致的感染——2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南9/4/20249/4/2024病情变化10月25日有发热，体温最高38.5℃，血培养未发现细菌。淋巴细胞计数6.4×10^9/L，中性粒细胞百分比35.2%，白细胞10.7×10^9/L，淋巴细胞百分比59.2%10月27日患者发热较前缓解，体温最高38.0℃，今晨体温正常，有间断咳嗽，咳少量白痰间断排墨绿色稀便，无便血及黑便柴胡注射液2ml肌肉注射复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射抗病毒口服液10ml口服3/日盐酸氨溴索注射液30mg静脉注射2/日注射用生长抑素3000U静脉泵入1/日埃索美拉唑40mg+100ml生理盐水静脉滴注2/日