新生儿及新生儿疾病的诊疗（儿科学课件）

新生儿及新生儿疾病定义新生儿从脐带结扎到生后28天内的婴儿围生期自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天新生儿分类根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿胎龄：从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，以周表示足月儿：37周≤GA＜42周（259～293天）早产儿：GA＜37周（＜259天）过期产儿：GA≥42周（≥294天）根据胎龄分类早产儿足月儿过期产儿

出生体重（birthweight，BM）：出生1h内的体重正常出生体重儿：2500g≤BW≤4000g巨大儿：BM＞4000g低出生体重儿：BW＜2500gBW＜1500g称极低出生体重儿(VLBW)BW＜1000g称超低出生体重儿(ELBW)根据出生体重分类巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿适于胎龄儿BW在同胎龄儿体重第10～90个百分位小于胎龄儿BW＜同胎龄儿体重第10个百分位大于胎龄儿BW＞同胎龄儿体重90个百分位根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类早期新生儿

生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。发病率和死亡率在新生儿期最高，需要加强监护和护理晚期新生儿

出生后第2周至第4周末的新生儿孕母因素呼吸系统疾病心脏病吸毒吸烟糖尿病年龄过大或过小妊娠高血压综合症多胎妊娠严重贫血高危儿胎盘因素胎盘早剥胎盘老化前置胎盘脐带因素脐带过短脐带绕颈脐带打结脐带脱垂胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染先天性心脏病先天性畸形呼吸道梗阻分娩因素胎头吸引产程延长或急产产程中用药不当头盆不称产钳助产臀位正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿外观特点⒈正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和<42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病的活产婴儿⒉早产儿又称未成熟儿(preterminfant）胎龄≥28周和<37周出生体重<2500克胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高四肢屈曲状肌张力差足月儿早产儿外表皮肤足月儿皮肤红润、毳毛少早产儿皮肤绛红、毳毛多早产儿足月儿耳壳耳舟成型耳舟不清楚早产儿乳腺无结节，或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳房足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）足月儿早产儿足底纹少足月儿足底纹遍及整个足底足底纹正常足月儿与早产儿的外观特点

足月儿早产儿皮肤红润、脂肪丰满、毳毛少绛红、水肿、毳毛多头发头发分条清楚细、软、乱耳廓软骨发育好，耳周直挺软、耳周不清楚指、趾甲达到或超过指、趾端未达到指、趾端跖纹纹理遍及整个足底纹理少乳腺结节>4mm无结节或结节<4mm外生殖器睾丸降至阴囊，阴囊皱褶明显；大阴唇覆盖小阴唇睾丸未降或未全降，阴囊皱褶少；大阴唇未覆盖小阴唇⒈呼吸系统特点⑴足月儿呼吸节律常不规则，频率较快呼吸40-60次/分左右，腹式呼吸为主正常足月儿和早产儿生理特点⒈呼吸系统特点⑵早产儿常出现呼吸暂停：呼吸停止达15-20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢＜100次/分，并出现发绀及四肢肌张力的下降；肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病⒉循环系统特点

⑴足月儿胎盘-脐血循环终止肺血管阻力降低，肺血流增加卵圆孔、动脉导管功能性关闭心率：90-160次/分，平均120-140次/分血压平均：70/50mmHg（9.3/6.7KPa）⒉循环系统特点

⑵早产儿早产儿心率快，血压较足月儿低，部分可伴有动脉导管开放。胎儿血液循环生后血液循环⒊消化系统特点⑴足月儿消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状易溢乳、呕吐食管下部括约肌松弛胃呈水平位幽门括约肌较发达除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下生理性黄疸药物中毒生后24h排，2-3天排完延迟应考虑消化道畸形、肛门闭锁

胎便母乳喂养儿粪便过渡大便胎便⑵早产儿

吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小→哺乳困难、吸入性肺炎胆酸分泌少→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善：凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→黄疸持续时间长、程度重、易发生核黄疸⒋泌尿系统⑴足月儿肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，浓缩功能差

生后24h内排尿，一周内每日20次肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下葡萄糖阈值低碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉⑵早产儿低钠血症糖尿代谢性酸中毒⒌血液系统特点⑴足月儿红细胞数和血红蛋白量较高白细胞以中性粒细胞为主凝血因子活性低⑵早产儿血小板数量较足月儿略低易发生出血、贫血和佝偻病⒍神经系统特点⑴足产儿视觉、听觉、味觉、触觉、温觉发育良好，痛觉、嗅觉（除对母乳外）相对较差具有原始的神经反射，巴氏征、克氏征阳性

新生儿脑相对大，脊髓相对长，末端在3、4腰椎下缘，腰穿时在第4、5腰椎间隙⒍神经系统特点⑵早产儿胎龄越小，反射越差易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病⒎免疫系统特点⑴足月儿IgG可通过胎盘，而IgA和IgM则不能通过，因此易患呼吸道、消化道感染和大肠杆菌、金黄色葡萄球菌败血症；人乳的初乳中含较高免疫球蛋白IgA，可提高新生儿抵抗力⑵早产儿体液及细胞免疫功能均不完善，易发生各种感染⑴足月儿体温调节中枢功能不完善，皮下脂肪薄，容易散热。寒冷时，主要靠棕色脂肪代偿产热，如不及时保暖，可发生低体温、低氧、低血糖和代谢性酸中毒。环境温度高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。⒏体温调节⒏体温调节“适中温度”：

指能维持正常体核及皮肤温度的最适宜的环境温度，在此温度下身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。

新生儿适中温度与胎龄、日龄和出生体重有关⒏体温调节⑵早产儿中枢功能不完善，皮下脂肪更薄，更容易散热，易发生低体温，可导致硬肿症。出生体重愈低或日龄愈小，则中性温度愈高。

新生儿基础热量消耗为209kJ/kg每日总热量约需418-502kJ/kg早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内如不能达到上述需要量时，需补充肠外营养⒐能量及体液代谢每日液体维持量：第1天：60-80ml/kg第2天：80-100ml/kg第3天：100-140ml/kg直至每天150-180ml/kg⒐能量及体液代谢

每日钠需要量为1-2mmol/kg10天后钾的需要量为1-2mmol/kg.d

患病时易发生酸碱失衡，特别是代谢性酸中毒

新生儿10天内不补钾⒐能量及体液代谢⒑特殊生理状态生理性体重下降生理性黄疸乳腺肿大“马牙”、“螳螂嘴”假月经粟粒疹新生儿红斑

进食少，呼吸与皮肤水分蒸发，大小便的排出出生后2-4天出现体重下降，平均比出生时体重下降3％-9％，一般不超过10％

4天后开始回升，7-10天恢复到初生时体重，以后体重迅速增加生理性体重下降

皮肤与巩膜的黄染，出生后2-3天出现，7-10天逐渐自行消退

胆红素在新生儿体内积蓄，出现生理性黄疸如黄疸出现过早，持久不退或逐渐加深，应考虑病理性黄疸生理性黄疸住院期间每日有医生测量孩子的黄疸指数让新生儿勤吸吮母乳，保持大便通畅、黄疸会消退较快出生后2-3周仍不消退，需到医院检查生理性黄疸原因：孕期母体雌激素对胎儿的影响所致

出生后3-5天，乳房轻微肿大有初乳样的黄色分泌物，一般2-3周内消失乳腺肿大

出生后5～7天时可见阴道有少量出血及白色粘液样分泌物，可持续1~2天后自行消失假月经

新生儿皮肤因受阳光、空气的刺激，有时出现过敏性的皮肤红色斑疹，称为“红斑”，多在一周内自然消退，无需处理新生儿红斑新生儿或出生后1-2个月的婴儿，有的口内牙床上长出像小米或大米样大小的白色球状颗粒，数目不一，看上去很像小牙，其实这不是牙齿，俗称“马牙”不能用针挑割“马牙”主要是由于新生儿皮脂腺潴留所引起的一般在出生后1-2周消退，不需任何处理粟粒疹1.保持呼吸道通畅⑴新生儿娩出后应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，以免引起吸入性肺炎⑵保持新生儿舒适体位，经常清除鼻孔内分泌物⑶避免物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部⑷仰卧时，可在肩下放软垫，避免颈部弯曲新生儿护理

⑸早产儿：低氧血症时给氧，在不同的呼吸支持水平，以最低浓度维持动脉血PaO250-70mmHg，TcSo285-93%，密切观察呼吸情况呼吸暂停时，可弹、拍足底或托背，刺激呼吸注意：切忌常规给氧，避免视网膜病变，故选择间歇、低流量吸氧⒉维持体温稳定⑴保暖，减少辐射、对流及蒸发散热⑵采取不同的保暖措施，使新生儿处于“适中温度”⑶足月儿：室温22～24℃、相对湿度55％～65％⑷早产儿：室温24～26℃、相对湿度55％～65％⑸每张床3m2的空间，床间距1m以上⑹体重小于2000g者应尽早置入暖箱保暖⒊预防感染

⑴严格执行消毒隔离制度⑵保持脐部清洁干燥⑶做好皮肤护理⒋合理喂养

提倡早哺乳人工喂养者，奶具专用并严格消毒，奶汁流速以连续滴入为宜，奶量以奶后安静、不吐、无腹胀和理想的体重增长(生理性体重下降期除外)为标准

早产儿以母乳或母乳库奶喂养为宜(滴管、管饲、静脉营养)早产儿如果没有母乳就选择早产儿配方奶粉⒋合理喂养

早产儿开奶时间，出生体重1500g以上，面无青紫，生后2-4h，试喂10%葡萄糖水2ml/kg

无异常者可在生后6-8h喂乳体重<1500g或伴有青紫者，适当延迟喂养时间⒋合理喂养

⑴应用监护仪监测生命体征⑵观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况5.密切观察病情⒍确保安全照顾者指甲短而钝，避免划伤；安全的环境；避免口鼻覆盖衣物⒎健康教育促进母婴感情建立，提倡母乳喂养，宣传保健知识，进行新生儿筛查新生儿窒息概念：是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤。孕母因素慢性或严重疾病贫血吸毒吸烟糖尿病年龄过大或过小妊娠并发症吸毒多胎妊娠病因胎盘因素胎盘早剥胎盘老化胎盘早剥脐带因素脐带过短脐带绕颈脐带打结脐带脱垂胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染先天性畸形先天性畸形呼吸道梗阻分娩因素胎头吸引产程延长或急产产程中用药不当头盆不称产钳助产臀位病理生理⒈窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻⒉窒息时各器官缺血改变⒊呼吸改变⒋血液生化和代谢改变临床表现⒈胎儿宫内窒息⒉胎儿窒息诊断与分度⒊并发症⒈胎儿宫内窒息早期有胎动增加，胎心率≥160次/分晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次/分羊水胎粪污染⒉胎儿窒息诊断与分度体征Apgar评分标准生后评分01215皮肤颜色心率刺激反应肌肉张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无躯干红、四肢青紫<100有些动作，如皱眉四肢略屈曲浅慢、哭声弱全身红>100哭、喷嚏四肢能活正常，哭声响0-3分：重度窒息(苍白窒息)4-7分：轻度窒息(青紫窒息)8-10分：正常苍白比青紫严重①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血②呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血等③心血管系统：缺氧缺血性心肌损害④泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等⑤代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等⑥消化系统：应激性溃疡、黄疸加重或时间延长等⒊并发症辅助检查

对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标诊断①产前具有可能导致窒息的高危因素②1或5分钟Apgar评分≤7分，仍未建立有效自主呼吸③脐动脉血pH＜7.15④排除其他引起低Apgar评分的病因以上②-④为必要条件，①为参考指标A(airway)：清理呼吸道B(breathing)：建立呼吸，增加通气C(circulation)：维持正常循环，保证心搏出量D(drug)：药物治疗E(evaluationandenvironment)：评价和环境(保温)其中ＡＢＣ最为重要，Ａ是根本，Ｂ是关键，评价和保温贯穿于整个复苏过程治疗出生后立即用数秒钟快速评估①是足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？以上任何一项为“否”，则进行初步复苏⑴快速评估①保暖措施②摆好体位，置新生儿头轻微仰伸位③清理呼吸道④擦干⑤刺激以上步骤应在30秒内完成⑵初步复苏

如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次/分，应立即正压通气

经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率＞100次/分，可逐步减少并停止正压通气

如自主呼吸不充分，或心率＜100次/分，须继续用气囊面罩或气管插管正压通气⑶正压通气

如有效正压通气30秒后心率持续＜60次/分，应同时进行胸外心脏按压，胸外按压和气管插管气囊正压通气45-60秒后再进行评估⑷胸外心脏按压新生儿复苏时很少需要用药①肾上腺素首选脐静脉导管内注入②扩容剂③碳酸氢钠在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠⑸药物治疗

复苏后监护与转运

复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。

如并发症严重，需转运到

NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。复苏后监护和转运预后窒息持续时间对婴儿预后起关键作用慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良预防⒈加强围生期保健，及时处理高危妊娠⒉加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧⒊推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员⒋各级医院产房内需配备复苏设备⒌每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场新生儿缺氧缺血性脑病第一节定义

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

病因缺氧是核心围生期窒息是最主要的病因其他

出生后肺部疾患

心脏病变

大量失血或重度贫血发病机制⒉脑血管自主调节功能障碍⒈脑血流改变：脑血流重新分布⒊脑组织代谢改变第一节大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉⒈脑血流改变：脑血流重新分布

当缺氧缺血为部分或慢性时，体内血液出现重新分配

随着缺氧时间延长，这种代偿机制丧失

窒息为急性完全性，脑损伤发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位，而大脑皮质不受影响，甚至其他器官也不发生损伤

足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则位于脑室周围的白质区⒉脑血管自主调节功能障碍

新生儿、尤其是早产儿本身自主调节功能较差

当缺氧缺血和高碳酸血症时可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注随全身血压的变化而波动

当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血

当血压下降、脑血流减少时，则引起缺血性脑损伤⒊脑组织代谢改变

①细胞膜上钠-钾泵、钙泵功能不足

②Ca通道开启异常，破坏脑细胞膜的完整性及通透性

③当脑组织缺血时，腺苷转变为次黄嘌呤；当脑血流再灌注期重新供氧，次黄嘌呤产生氧自由基

④能量持续衰竭时，自由基生成增多，以及脑血流调节障碍等相继发生，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死第一节病理学改变

早期主要的病理改变是脑水肿

足月儿以脑灰质病变为主，后期可表现为软化和出血

早产儿以脑室周围白质软化、脑室周围出血和脑室内出血多见第一节临床表现

主要表现为意识改变和肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度，根据意识、肌张力、原始反射变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度第一节HIE临床分度分度轻度中度重度意识激惹嗜睡昏迷肌张力正常减低松软拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔改变扩大缩小不等大EEG正常低电压可有肌样放电病程及预后症状在72小时内消失症状在14天内消失，可能有后遗症症状可持续数周，病死率高，存活者多有后遗症辅助检查血气分析脑影像学检查脑电生理检查血气分析

新生儿出生时应取脐动脉血行血气分析，pH减低可反映胎儿宫内缺氧和酸中毒程度

BE和PCO2有助于识别酸中毒性质脑影像学检查①B超

具有无创、可在床边操作和进行动态随访等优点②CT

有助于了解颅内出血的范围和类型③磁共振成像(MRI)能清晰显示B超或CT不易探及的部位脑电生理检查

①脑电图

应在生后1周内检查，可客观反映脑损害的严重程度、判断预后以及有助于惊厥的诊断

②振幅整合脑电图(aEEG)

评估HIE程度及预测预后第一节诊

断

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染]，或在分娩过程中有明显窒息史1第一节诊

断

出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7.02第一节诊

断

出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干症状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高3第一节诊

断

排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤4同时具备以上4条可确诊；第4条暂不能确定者为拟诊病例目前尚无早产儿HIE诊断标准！

第一节治疗⒈支持治疗⒉控制惊厥⒊治疗脑水肿⒋亚低温治疗⒌康复治疗第一节

维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2、PaCO2和pH在正常范围，根据血气结果给予不同方式的氧疗

维持脑和全身良好的血流灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低、过高或波动

低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物使血压维持在正常范围，以保证充足、稳定的脑灌注

维持血糖在正常范围⒈支持治疗第一节

惊厥是重度HIE常见症状

控制惊厥有助于降低脑细胞代谢

首选苯巴比妥肝功能不良者改用苯妥英钠，剂量同苯巴比妥顽固性抽搐者加用咪达唑仑⒉控制惊厥第一节

避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60-80ml/kg

颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米

严重者可用20%甘露醇

一般不主张使用糖皮质激素⒊治疗脑水肿第一节

是指用人工诱导方法将体温下降2-5℃，以降低能量消耗、减少细胞外谷氨酸、氧化反应而达到保护脑细胞作用，是目前国内外唯一证实其安全性、有效性的治疗新生儿HIE措施，可降低严重HIE的伤残率和死亡率⒋亚低温治疗第一节应用指征：

中、重度足月HIE新生儿

有头部或全身亚低温2种

治疗窗应于生后6小时内，即二次能量衰竭间期，且越早疗效越好，持续72小时。⒋亚低温治疗第一节

病情稳定后尽早行智力和体能的康复训练，有利于促进脑功能恢复，减少后遗症⒌康复治疗预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周脑电图持续异常者预后差！运动，智力障碍癫痫等后遗症预

防积极推广新发复苏防止围生期窒息新生儿颅内出血

新生儿颅内出血是新生儿、尤其早产儿常见疾病，也是严重脑损伤的常见形式

其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症概

述病因早产缺血缺氧损伤性(以产伤为主)其他<32W早产儿脑室周围室管膜下小脑软脑膜下颗粒层胚胎生发基质小静脉系统未成熟毛细血管网呈“U”字形走向汇于Galen静脉易发生血流动力学变化动脉压出血血管壁破裂缺氧毛细血管破裂穿破室管膜血液外渗室管膜下出血脑室出血脑室周围白质出血早产窒息缺氧低氧血症、高碳酸血症压力被动性血流脑血管扩张动脉压脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压血管内压静脉淤滞、血栓形成脑静脉血管破裂出血缺血缺氧窒息缺氧低氧血症、高碳酸血症压力被动性血流脑血管扩张动脉压脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压血管内压静脉淤滞、血栓形成脑静脉血管破裂出血缺血缺氧频繁操作：头皮静脉穿刺吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当其他损伤性(以产伤为主)胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤产伤

新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病

母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少

不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。其他

新生儿颅内出血由多种病因引起，主要与早产、缺氧缺血、外伤等因素引起

诊断应根据病史、临床症状和体征，但确诊需依靠头颅影像学检查，包括头颅B超、CT和MRI等检查

三种检查方式各有其优势和局限性。治疗包括支持疗法、止血、控制惊厥、降低颅内压和治疗脑积水等综合性治疗脑室周围-脑室内出血PVH-IVHperiventricular-intraventricularhemorrhage头颅影像学检查分为四级Ⅰ级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血Ⅰ级Ⅱ级

Ⅲ级Ⅳ级临床特点

主要发生于GA<32周、BW<1500g早产儿，GA愈小、BW愈低，发病率愈高

出血时间50%在生后＜24h，90%在＜72h仅少数发病较晚预后

Ⅰ级～Ⅱ级绝大部分预后良好Ⅲ级～Ⅳ级出血者死亡率较高，幸存者常合并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍等神经系统后遗症头颅B超A.左矢状切面B.右矢状切面

室管膜下出血，双侧室管膜下强回声光团（箭头）

头颅B超左矢状切面：室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张脑室内出血伴室管膜下出血头颅B超冠状切面：双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显

脑室内出血伴脑室扩张冠状切面：右侧脑室内出血（箭头）破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（箭头）脑室内、脑实质出血

头颅B超头颅CT室管膜下出血（箭头）室管膜下（箭头）侧脑室体部出血（箭头）头颅CT脑室内出血（箭头）脑室扩张（箭头）侧脑室积血（箭头）左侧脑室旁脑实质小血肿（箭头）右室管膜下出血（箭头）

头颅CT脑室内出血、脑室扩大脑实质出血

常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等脑干症状主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓头颅B超冠状切面：双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头）脑实质出血头颅CTHIE并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿头颅CT右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿（箭头）头颅MRI弥漫性皮层下出血（箭头）基底节出血（箭头）弥漫性水肿硬脑膜下出血硬脑膜下腔（红箭头所示）临

床

特

点是产伤性颅内出血中最常见的类型多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血临

床

特

点出血量少，无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状、出生后数小时死亡头颅B超硬脑膜下出血冠状切面：右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血头颅CT硬脑膜下出血（箭头所指）头颅MRI生后3d生后17d小脑出血

包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂临床特点多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡头颅B超冠状切面矢状切面小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）头颅CT：提示小脑出血头颅MRI：可见小脑出血诊

断病史、症状、体征

提供诊断线索头颅B超、CT、MRI

确诊头颅B超

无创、价廉、床边操作、连续进行

对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性诊断手段→首选

出生后尽早进行，1周后动态监测CT

有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生过2-5天MRI

分辨率高，无X线辐射损伤轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段脑脊液检查需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进行镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、糖含量降低，5-10天最明显乳酸含量低第一节治疗⒈支持治疗⒉止血⒊控制惊厥⒋降低颅内压⒌治疗脑积水第一节

保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常、稳定的PaO2、PaCO2、pH、渗透压、灌注压和血压，防止病情进一步加重

保持头在中线位置有利于颈静脉血流畅通，预防颈静脉充血而导致颅内出血⒈支持治疗第一节

可选择使用维生素K1、血凝酶（hemocoagulase）等止血药，酌情使用新鲜冰冻血浆⒉止血第一节

控制惊厥有助于降低脑细胞代谢，首选苯巴比妥

若不能控制惊厥，肝功能不良者改用苯妥英钠，剂量同苯巴比妥

顽固性抽搐者加用咪达唑仑或加用水合氯醛灌肠⒊控制惊厥第一节

有颅内压力增高症状者用呋塞米，每次0.5-1mg/kg，每日2-3次静脉注射

中枢性呼吸衰竭可用小剂量甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次，静脉注射⒋降低颅内压第一节

乙酰唑胺可减少脑脊液的产生

Ⅲ级以上PVH-IVH、梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）行脑室外引流

常用的方法有顶骨帽状腱膜下埋置储液器或脑室-腹腔分流术，以缓解脑室内压力⒌治疗脑积水预后

与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关早产儿Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH严重慢性缺氧

脑实质大量出血死亡率高，存活者留有神经系统后遗症预后差!预防

加强孕妇保健工作，提高产科技术减少围生儿窒息和产伤对患有出血性疾病的孕妇及时治疗提高医护质量，避免医源性颅内出血发生新生儿黄疸

新生儿黄疸是因胆红素在体内聚集引起的皮肤、粘膜、巩膜等部位或其他器官黄染的现象，是新生儿期最常见的临床问题。概述来源于网络

严重者引起胆红素脑病（核黄疸）而造成永久性神经系统后遗症，又称新生儿高胆红素血症。概述来源于网络胎儿和新生儿胆红素代谢的生理胎儿红细胞破坏后所产生的胆红素主要由母亲肝脏处理胆红素的转运、肝脏摄取和处理在新生儿期，多数胆红素来源于衰老红细胞新生儿高胆红素血症病因与发病机制胆红素生成过多血浆白蛋白联结胆红素的能力不足肝细胞处理胆红素能力差肝-肠循环胆红素吸收增加病理性黄疸的主要原因⒈感染性新生儿肝炎新生儿败血症及其他感染⒉非感染性新生儿溶血症胆道闭锁母乳性黄疸遗传性疾病⒈感染性：⑴新生儿肝炎综合征多数由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见。常在生后1-3周或更晚出现黄疸，可伴有厌食、呕吐、体重不增等

轻者4-6周恢复，重者可渐渐发展为肝性脑病⑵新生儿败血症

由于细菌的入侵加快红细胞的破坏所致。⒉非感染性

⑴新生儿溶血病

是指母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘进入胎儿血循环，发生同族免疫反应，引起胎儿、新生儿红细胞凝集和破坏而导致的溶血

ABO血型不合

Rh血型不合⑵新生儿胆道闭锁宫内病毒感染导致出生后2周开始出现黄疸并进行性加重，粪色由浅黄转为白色，肝进行性肿大，肝功能损害，结合胆红素增高⑶母乳性黄疸

β-葡萄糖醛酸苷酶

⑷遗传因素

红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症新生儿期病理性黄疸的常见病

疾病

病因黄疸出现时间血清胆红素临床表现新生儿溶血症母婴血型不合24小时内或稍晚未结合胆红素升高贫血、黄疸重、可有核黄疸败血症及其他感染细菌早期2—7天晚期第一周双向升高感染中毒症状新生儿肝炎肝炎病毒2—3周结合胆红素升高肝大、肝功异常先天性胆道闭塞锁胆道畸形1—3周结合胆红素升高白色大便、皮肤黄绿、肝大质硬、营养不良生理性黄疸病理性黄疸黄疸分类主要介绍病理性黄疸生理性黄疸①一般情况良好②足月儿生后2~3天出现黄疸，4~5天达高峰，5~7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3~5天出现，5-7天达高峰，7~9天消退，最长可延迟到3~4周③血清胆红素，足月儿<221umol/(12.9mg/dl)，早产儿<257umol/L(15mg/dl)④每日血清胆红素升高<85μmol/L(5mg/d)或每小时<0.5mg/d病理性黄疸①黄疸在出生后24小时内出现②黄疸程度重，血清胆红素＞221-257μmol/L(12.9-15mg/dl)，或每日上升超过85μmol/L（5mg/dl)③黄疸持续时间长(足月儿＞2周，早产儿＞4周)④黄疸退而复现⑤血清结合胆红素＞34μmol/L(1.5mg/dl)新生儿黄疸分类特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2～3天3～5天生后24小时内（早）高峰时间4～5天5～7天消退时间5～7天7～9天黄疸退而复现持续时间≤2周≤4周>2周>4周（长）血清胆红素μmol/L＜221＜257>221>257（高）mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂生理性黄疸⒈面部和躯干黄染⒉血清胆红素浓度约在200μmol/L血清胆红素浓度约在342μmol/L临床表现病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸

轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜可黄染2～3日后消退，至第5-6日皮色恢复正常

重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色，尿中无胆红素⑴轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红⑵黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝⑶新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸⑷早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2天出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至2-4周生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸常有以下特点：

①出现早，生后24小时内出现

②程度重，足月儿大于12.9mg/dl，早产儿大于15mg/dl

③进展快，血清胆红素每天上升超过5mg/dl

④持续时间长，或退而复现⑴除面部、躯干外，还可累及四肢及手、足心均黄⑵未结合胆红素升高为主，呈桔黄或金黄色；结合胆红素升高为主，呈暗绿色或阴黄⑶溶血性黄疸多伴有贫血、肝脾大、出血点、水肿、心衰⑷感染性黄疸多伴发热、感染中毒症状及体征病理性黄疸⑸梗阻性黄疸多伴肝肿大，大便色发白，尿色黄⑹全身症状重症黄疸时可发生，表现反应差、精神萎靡、厌食。肌张力低，继而易激惹、高声尖叫、呼吸困难、惊厥或角弓反张、肌张力增高等病理性黄疸

未结合胆红素升高至342-427.5umol/L（20-25mg/dl）以上时，可透过血脑屏障与神经组织结合，尤其是脑基底核被黄染，出现神经症状，称“核黄疸”。胆红素脑病胆红素脑病临床分期多于生后4～7天出现症状

分期表现持续时间警告期(第一期)嗜睡、反应低下、肌张力减低等12～24小时痉挛期(第二期)抽搐、角弓反张和发热12～48小时恢复期(第三期)吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失2周后遗症期(第四期)手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症辅助检查母子血型检查血清胆红素检查头颅MRI检查⒈产前诊断

凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。诊断溶血的诊断感染的诊断胆道闭锁的诊断遗传性疾病的诊断⒉生后诊断鉴别诊断⒈先天性肾病⒉新生儿贫血⒊生理性黄疸治疗要点一般治疗光照疗法药物治疗换血疗法其他治疗⒈常规治疗

找出病因，治疗基础疾病；尽早喂养诱导正常菌群建立，保持大便通畅治疗⒉光照疗法

光疗作用下使未结合胆红素光异构化，直接经胆汁和尿液排出。波长425~475nm的蓝光和波长510~530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。⒊药物治疗

如白蛋白或血浆、肝酶诱导剂苯巴比妥钠、尼可刹米等药物⒋换血疗法换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭⒌其他治疗

防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等新生儿败血症

新生儿败血症是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应

早产儿多见，胎龄越小、出生体重越低，发病率就越高

至今仍是新生儿死亡的主要原因之一。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。概述病因与发病机制病原体免疫功能低下感染途径病原体

因不同地区和年代而异，我国多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌等G-杆菌

非特异性免疫功能：①屏障功能差；②淋巴结发育不全；③经典及替代补体途径的部分成分(C3、C5、调理素等)含量低；④中性粒细胞产生及储备均少；细胞因子的能力低下免疫功能低下

特异性免疫功能：①新生儿体内IgG含量低；②IgM和IgA新生儿体内含量很低；③细胞因子低下，不能有效参与免疫反应免疫功能低下

①出生前感染

②出生时感染

③出生后感染

以脐部最多见感染途径临床表现晚发型早发型早发型

①生后7天内起病

②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主

③常呈暴发性多器官受累，病生率高晚发型

①出生7天后起病

②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主

③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病生率较早发型低

一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸；②肝脾肿大；③出血倾向；④休克；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹等；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等早期症状、体征常不典型辅助检查病原学检查外周血象病原菌抗原检测C反应蛋白鲎试验其它⒈标准具有临床表现并符合下列任意一条：

⑴血培养或无菌体腔培养出致病菌

⑵如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次(份)血，或无菌体腔内，或导管头培养出致病菌诊断⒉败血症具有临床表现且具备下列任一条：⑴非特异性检查≥2条⑵血标本病原菌抗原或DNA检测阳性诊断治

疗抗生素治疗处理严重并发症清除局部感染灶支持疗法免疫疗法⒈抗生素治疗用药原则

早期、足量、足疗程、联合、静脉用药⒉处理严重并发症

①休克时输新鲜血浆或全血

②清除感染灶

③纠正酸中毒和低氧血症

④减轻脑水肿⒊清除局部感染灶

如脐炎、脓疱疮、口炎等⒋支持疗法

注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平⒌免疫疗法①静注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3-5日②重症患儿可行交换输血，换血量100-150m1/kg③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109/kg粒细胞④血小板减低者输血小板0.1-0.2U/kg。新生儿寒冷损伤综合征220221概述

新生儿寒冷损伤综合征，亦称新生儿硬肿症

是由于寒冷和（或）多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，严重者可发生多器官功能损害

早产儿多见病因与发病机制寒冷和保温不足某些疾病多器