儿童消化系统疾病的临床表现及诊治（儿科学课件）

儿童消化系统特点新生儿及小婴儿口腔黏膜干燥，易发生损伤和感染3～4个月时常出现生理性流涎3个月以下婴儿唾液中的淀粉酶分泌不足，不宜喂淀粉类食物2口腔

小儿3、4个月时唾液分泌增多，但由于婴儿口底浅，又不能及时吞咽，常发生生理性流涎新生儿和婴儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，9个月以下小儿常发生胃食管反流

3食管

婴儿胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟→溢乳新生儿胃酸和酶分泌较少，活力低→消化能力差胃排空时间因食物种类不同而不同水为1.5～2小时母乳为2～3小时牛奶为3～4小时早产儿胃排空慢，易发生胃潴留

4胃肠管长，黏膜富含血管和淋巴→利于消化吸收肠系膜柔软且长，肠管固定性差→易肠套叠、肠扭转肠壁薄，通透性高，毒素、过敏源和消化不全的产物易吸收→全身性感染或变态反应性疾病5肠正常婴幼儿肝脏可在右肋缘下触及婴儿在感染、缺氧、中毒等情况下易发生肝脏肿大和变性婴儿肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化胆汁分泌少，对脂肪的消化和吸收较差6肝脏出生时胰液分泌量少，3～4个月时胰腺较快发育小婴儿胰蛋白酶和脂肪酶的活性较低，淀粉酶的活性更低7胰腺3个月以下的小儿不宜喂淀粉类食物胎儿消化道内无细菌出生后细菌大多集中在结肠和直肠内肠道菌群受食物成分的影响母乳喂养以双歧杆菌占优势人工喂养和混合喂养儿各菌群比例几乎相等正常肠道菌群对侵入的致病菌有拮抗作用

8肠道细菌9母乳与人工喂养儿肠道细菌比例双歧杆菌大肠杆菌类杆菌母乳喂养days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms510152001020304050607080901000101520255025双歧杆菌大肠杆菌类杆菌双歧杆菌大肠杆菌类杆菌1.胎粪定义：新生儿最初排出的深墨绿色粘稠、无臭味的大便组成：肠道脱落的上皮细胞、消化液和吞下的羊水时间：生后12小时开始排便24小时无胎粪，应检查有无肛门闭锁等10正常小儿粪便2.人乳喂养儿的粪便

黄色或金黄色，糊状，不臭，每日2～4次3.人工喂养儿的粪便

淡黄色或灰黄色，较干厚，有臭味，每日1～2次4.添加辅食后的粪便

外观褐色，接近成人，每日1次11正常小儿粪便母乳奶粉辅食掌握

儿童消化系统解剖特点生理特点执考知识点执考真题男，2个月，易发生溢奶及呕吐。查体及辅助检查均正常。最合理的解释是A．胃容量大B．胃呈鱼钩状C．贲门括约肌发育不成熟D．胃排空时间快E．幽门括约肌发育不成熟小儿腹泻病因及发病机制2009-2015年，由于传染性原因引起五岁以下儿童死亡最主要病因是肺炎和腹泻

WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）腹泻病主要影响2岁以下儿童定义：

是一组多病原、多因素引起的以大便性质改变和大便次数增加为特点的消化道综合征。我国婴幼儿常见疾病之一，年龄：6个月~2岁＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初，

细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。概述分类病因病程病情感染性非感染性急性腹泻小于2周迁延性腹泻2周-2个月慢性腹泻大于2月轻型重型最常见国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻易感因素感染因素非感染因素病因肠道内感染肠道外感染消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。（一）易感因素免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oraltolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。

易感因素婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。

正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。易感因素婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，

胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍

牛乳营养成分的破坏。

乳具的消毒。易感因素感染的动物感染的人水易感人群食物肠道内感染：病原经粪—口途径（二）感染因素FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)如诺沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。轮状病毒的结构与功能1973年电镜发现人类humanrotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：65～75nm的20面体，核心45～50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22～24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，－20

C可长期保存。粪便中的轮状病毒颗粒细菌：致腹泻大肠杆菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

产毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC真菌（Fungi

）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、

绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调（三）非感染因素喂养质和量不当环境、情绪影响食物过敏或吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻（梗阻性或返流性性黄疸）发病机制导致腹泻的机制有：“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常性”腹泻：肠道蠕动功能异常。但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的病毒性肠炎发病机理

病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀

双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少

葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍

营养物质吸收减少

部分乳糖分解为小分子的乳酸

渗透压增加水样腹泻

发病机理RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。RV引起腹泻的机制（研究进展）

NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl－分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2＋激活通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。产毒性大肠杆菌

附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子

肠毒素

不耐热肠毒素Labiletoxin,LT

耐热肠毒素stabletoxin,ST

腺苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌

肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻

激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例

侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降

肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败

有机酸（乳酸、乙酸）胺类

肠腔内渗透压增高

肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物

中毒症状

肝解毒功能不全

毒素进入血循环

饮食不当引起腹泻发生机理

小儿腹泻临床表现病情分类重型轻型仅消化道症状，无脱水、电解质紊乱及全身中毒症状消化系统症状重，同时伴有水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱和/或全身中毒症状临床表现胃肠道症状食欲不振，溢乳或呕吐，腹痛，大便次数增多及性状发生改变重型腹泻中毒性肠麻痹全身中毒症状发热、烦躁、腹胀、中毒性肠麻痹、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克病因消化道大量丢失摄入减少肾脏的丢失重型腹泻脱水dehydration脱水程度性质轻度中度等渗性低渗性重度高渗性脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg

50～100ml/kg

100～120ml/kg

（占体重）＜5%

5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性正常弹性轻度降低干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝正常轻度凹陷深凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克脱水性质等渗性脱水：常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130～150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。低渗性脱水：常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克高渗性脱水：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻眼窝皮肤弹性细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血脑血栓；

高渗性脱水(缺水>缺Na+)细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿低渗性脱水(缺Na+>缺水)不同性质脱水体征

等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低

正常或稍低代谢性酸中毒血浆CO2－CP<18mmol/L)重症代酸—血浆CO2－CP<9mmol/L)原因：

1）碱性物质随大便丢失

2）进食少等，脂肪氧化酮体产生多

3）血容量肾循环差排酸性代谢产物

4）血液粘稠血循环缺氧乳酸堆积临床：神萎、嗜睡、呼吸深快；恶心、呕吐严重者意识不清、口唇樱红、呼气有丙酮味(烂苹果味)代谢性酸中毒

分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol

正常22～2722～27

轻度13～1813～18

中度9～139～13

重度﹤9﹤9（mmol/L）低钾血症原因：

1）丢失过多

2）进食少

3）肾保钾较保钠功能差，缺水时仍有钾离子继续排出低钾血症的临床表现不仅取决于血K的浓度，更取决于缺钾的速度。临床：神经肌肉兴奋性降低，精神不振，无力甚至（肌麻痹、麻痹性肠梗阻）、腱反射、腹壁反射减弱或消失

心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损心音低钝，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降，严重者，心脏扩大，心衰肾浓缩功能多尿、碱中毒、BP重型腹泻常出现低钾血症为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？低钾血症

补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症54低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)

Mg2+0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)血清

Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,

酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,

酸中毒时离子钙增多临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。液体疗法掌握小儿液体疗法的原则熟悉小儿液体疗法的方法了解儿童液体平衡的特点学习目标纠正和预防体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。液体疗法包括三个部分：累积损失量、继续丢失量、和生理需要量目的渗透压液体张力小儿体液平衡特点溶液渗透压与浓度液体配制方法基础知识学习液体疗法前应具备的基础知识包括以下几个方面液体渗透压：溶质分子对溶剂分子产生的吸引力。浓度越高，渗透压越大溶液常用浓度表示方法：百分比浓度摩尔浓度。。。。。5%GS

0.9%氯化钠液

0.9%氯化钠液3%氯化钠液渗透压高低比较？葡萄糖液代表非电解质液，氯化钠液代表电解质液，非电解质在溶剂中存在的最小粒子是分子，电解质液在溶剂中存在的最小粒子是离子溶液渗透压最大影响因素是：溶质在溶剂中存在的最小粒子的浓度。5%葡萄糖液0.9%氯化钠液154mmol/L氯化钠液NaCL=Na++CL-278mmol/L葡萄糖液溶液渗透压与浓度？基础知识——晶体和胶体渗透压

正常血浆渗透压是280-320mmol/L等渗液：渗透压与血浆相等或相似溶液，是一个物理化学概念。高渗液低渗液引申出＜280mmol/L＞320mmol/L血浆渗透压是晶体渗透压和胶体渗透压之和基础知识——晶体和胶体渗透压＜280mmol/L为低张＞320mmol/L为高张液体张力：指溶液进入体内后能维持渗透压的能力，是指溶液电解质产生的渗透压与血浆渗透压正常值的比值，是一个没有单位的数值。液体张力计算：电解质渗透压/血浆渗透压葡萄糖溶液

因任何浓度的葡萄糖液进入人体后很快氧化成二氧化碳和水，不能维持机体渗透压任何浓度葡萄糖液在补液时视为无张液？基础知识5%x=1.4%yy=3.5xZ=y-x=2.5x1.4%NaHCO3液为等渗液，市售成品只有5%NaHCO3液，为高渗液。一般临床用葡萄糖液稀释5%NaHCO3液至等渗浓度，如何配制？将5%NaHCO3液稀释3.5倍即可为等渗液。假设5%NaHCO3液有x毫升，需加5%葡萄糖液z毫升，稀释后就是1.4%NaHCO3液y毫升。基础知识5%碳酸氢钠液=50÷3.5=14ml5%GS=50-14=36ml氯化钾溶液：制剂为10%和15%KCl，静滴时稀释，一般溶液中含钾浓度为0.2%，最大浓度不超过0.3%。即100ml溶液加10%氯化钾最多加3ml切记含钾溶液不能直接静推。例：需1.4%NaHCO3液50ml,需要分别用5%NaHCO3液和5%GS多少毫升来配制？首先计算所需5%碳酸氢钠的ml数。1.4%碳酸氢钠液50ml5%GS0.9%NaCl1.4%NaHCO3张力(渗透压)用途2:1含钠液——21等张扩容2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水4:1液41——1/5张生理需要量混合溶液组成及用途年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-45不同年龄儿童体液分布（占体重的%）儿童体液占体重比例较大，而调节体液平衡的系统和器官发育不成熟，极易受疾病和外界环境的影响而失调。水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。小儿体液平衡特点1、该患儿需要用哪些药物治疗？2、该患儿纠正脱水采用什么途径补液？3、患儿纠正脱水时还需考虑电解质紊乱、酸中毒吗？4、患儿第2天脱水加重怎么办？口服静脉液体疗法案例：10月婴儿，因发热、呕吐、腹泻1天就诊。门诊诊断：轮状病毒性肠炎，轻度脱水。作为医生需要思考哪些问题1975ORSⅠ1985ORSⅡ2002ORSⅢORS推动力腹泻病诊治方案和指南的发展《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南》20092014《2009年中国儿童腹泻病治疗原则专家共识》现状与目标差距甚远欧美使用率为80%80%全球普及率约为55%55%中国使用率不足20%20%目前ORS使用率目前腹泻治疗现状1.过度使用静脉补液2、抗生素使用不合理3、过多依赖“止泻”药物4、禁食中国腹泻病规范化治疗急需普及ORS的使用配方g/L组分mmol/L氯化钠2.6无水葡萄糖13.5氯化钾1.5柠檬酸钠2.9钠75

氯65

葡萄糖75

钾20

柠檬酸10

渗透压245表新ORS配方的组成“低渗”ORS配方“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液，新ORS配方（低渗ORS）取代以前的ORS配方。口服补液盐ORS预防脱水：建议在每次稀便后补充一定量的液体，＜6月，50ml；

6个月～2岁，100ml；

2～10岁，150ml；

10岁以上能喝多少给多少，直到腹泻停止。纠正脱水：轻至中度脱水无严重呕吐者，ORS用量：

用量（ml）=体重（kg）×（50～75）

4h内服完。密切观察病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。以下情况提示口服补液可能失败：1、持续、频繁、大量腹泻，＞10-20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿脱水状况，然后选择适当的方案。静脉输液补液指征：重度脱水、休克腹泻逐渐加重口服不能纠正重的酸中毒严重腹胀或外科情况如肠梗阻等严重呕吐三观察两补定速三步骤补液思路定性定输液液体种类定输液速度每小时每分钟见尿补钾、见惊补钙输液效果

再评估，再制定方案静脉补液原则：“三定”“三先”“两补”定输液量定补液步骤先盐后糖，先浓后淡、先快后慢定量静脉补液

三步骤（三部分）累积损失量发病后水和电解质总的损失量继续损失量开始补液后继续丢失的体液量生理需要量热量、液量和电解质三方面需要量由脱水程度决定轻度30-50ml/kg中度50-100ml/kg重度100-120ml/kg入院后异常丢失决定，丢多少，补多少10-30ml/kg.d60-80ml/kg.d婴幼儿分步定量静脉补液定量总量中度重度120-150ml/kg150-180ml/kg轻度90-120ml/kg婴幼儿学龄前儿童学龄儿童减1/4减1/3在腹泻儿童，累积损失量补液计算时可以占总量的1/2静脉补液定性累积损失量继续损失量生理需要量定性由脱水性质决定，定输液种类等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水2/3张含钠液1/3张含钠液1/2张含钠液1/3—1/2张含钠液1/4—1/5张含钠液先浓后淡，先盐后糖定速8小时16小时快慢重度脱水首先需要用2:1等张含钠液20ml/kg扩容，速度30-60分钟静脉补液补充累计损失量阶段（约总量的一半）维持补液阶段（总量的一半）扩容量补充累计损失量继续损失量生理需要量定量轻度30-50ml/kg10-30ml/kg50ml/kg中度50-100ml/kg20ml/kg重度100-120ml/kg（扣除扩容量）定性2:1液