医院产科培训课件：《正常分娩》

正常分娩、

*掌握枕先露的分娩机制*掌握分娩的临床观察及处理2

定义妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程称为分娩3

定义炎症反应学说内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动机械性理论神经介质理论4分娩动因神经介质机械性内分泌控制炎症反应学说

分娩动因5决定分娩的因素产力精神胎儿产道

分娩动因决定分娩的因素产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量子宫收缩力腹壁肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力6

决定分娩的因素

产力子宫收缩力临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程节律性对称性缩复作用7

决定分娩的因素

产力腹壁肌及膈肌收缩力第二产程重要辅助力量第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出第三产程协助胎盘娩出8

决定分娩的因素

产力节律性

每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期9

决定分娩的因素

产力决定分娩的因素对称性正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫10

决定分娩的因素

产力决定分娩的因素极性宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱缩复作用

子宫收缩时肌纤维缩短变宽，间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失11

决定分娩的因素

产力产道是胎儿娩出的通道骨产道（真骨盆）软产道12产道

决定分娩的因素

产道骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括骨盆入口平面中骨盆平`骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度13骨产道

决定分娩的因素

产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化14软产道

决定分娩的因素

产道入口前后径（真结合径）耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm

15骨盆入口平面

决定分娩的因素

产道中骨盆前后径耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm16图7-4中骨盆平面

决定分娩的因素

产道出口前后径耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm

出口横径（坐骨结节间径）两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm17图7-5骨盆出口平面

决定分娩的因素

产道决定分娩的因素出口前矢状径耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm出口后矢状径骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出18

决定分娩的因素

产道骨盆轴（pelvicaxis）

连接骨盆各平面中点的假想曲线。上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°19骨盆轴与骨盆倾斜度

决定分娩的因素

产道决定分娩的因素非孕时长约1cm，临产后长达7～10cm20子宫下段形成子宫下段的形成

决定分娩的因素

产道宫颈管消失初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm21宫颈的变化

决定分娩的因素

产道胎儿大小决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分前囟（大囟门）及后囟（小囟门）22胎儿因素

决定分娩的因素

胎儿双顶径两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm23胎头径线

决定分娩的因素

产道枕下前囟径前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm24

决定分娩的因素

胎儿纵产式（头先露或臀先露）

胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式足月活胎不能通过产道肩先露25胎儿因素

决定分娩的因素

胎儿分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇紧张→心率加快、呼吸急促→子宫收缩乏力，产程延长→神经内分泌发生变化→胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）26精神心理因素

决定分娩的因素精神因素分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程27

分娩机制枕先露分娩机制衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出28必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。

分娩机制

分娩机制先兆临产出现预示不久将临产的症状假临产(falselabor)胎儿下降感（lightening）见红（show）30

先兆临产、临产与产程临产规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降31

先兆临产、临产与产程总产程及分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)

又称宫口扩张期，是指从规律宫缩开始到宫颈口开全1.第一产程：又分为潜伏期和活跃期2.潜伏期：初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时(目前国外大多已将宫口扩张6cm作为活跃期的起点，且不主张在此前过多干预产程).活跃期：从4～6cm开始，此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h32

先兆临产、临产与产程总产程及分期第二产程(secondstageoflabor)

又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出初产妇多在2小时以内，不应超过3小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4小时经产妇不应超过2小时，而实施硬膜外麻醉镇痛者，不应超过3小时第二产程不应盲目等待产程超过上述标准方才进行评估33

先兆临产、临产与产程总产程及分期总产程（totalstageoflabor）即分娩全过程。第三产程(thirdstageoflabor)

又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，一般约5～15分钟，不超过30分钟34

先兆临产、临产与产程

第一产程临床表现及处理临床表现规律宫缩产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张临产后规律宫缩的结果35

先兆临产、临产与产程

第一产程临床表现及处理胎头下降程度决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时

36

先兆临产、临产与产程剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/5剩余5/5胎先露高低的评估方法腹部触诊胎头入盆情况的国际五分类法阴道检查判断胎头高低示意图

先兆临产、临产与产程产程观察及处理可采用产程图（partogram）观察产程38

先兆临产、临产与产程产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标外监护（externalelectronicmonitoring）内监护（internalelectronicmonitoring）39子宫收缩

先兆临产、临产与产程胎心监测是产程中极重要的观察指标听诊器胎儿监护仪40胎心

先兆临产、临产与产程胎膜破裂立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间精神安慰血压产程中每隔4～6小时测量1次饮食与活动鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分41其他

先兆临产、临产与产程排尿与排便鼓励每2～4小时排尿1次肛门检查阴道检查适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者42

先兆临产、临产与产程第二产程临床经过及处理未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、胎肩和胎体相继娩出43

先兆临产、临产与产程产程密切监测胎心每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩

指导产妇屏气产妇正确反复的屏气动作接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备44

先兆临产、临产与产程会阴撕裂诱因会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤45接产

产程观察及处理会阴切开指征会阴过紧胎儿过大母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术会阴后-侧切开术会阴正中切开术46会阴切开

产程观察及处理若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带47脐带绕颈

产程观察及处理第三产程临床表现胎盘剥离征象宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩48

产程观察及处理第三产程临床表现根据剥离开始部位及排出方式，胎盘娩出分两种胎儿面娩出式（Schultzemechanism）

多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血49母体面娩出式（Duncanmechanism）

少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血

产程观察及处理产程观察及处理

（新生儿处理）清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标50

产程观察及处理51新生儿阿普加评分

产程观察及处理产程观察及处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或用大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出