儿童血液系统疾病的临床表现及诊治（儿科学课件）

小儿贫血概述一、小儿造血特点小儿造血胚胎期中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血生后骨髓造血骨髓外造血胚胎期造血生后造血骨髓造血红骨髓：婴幼儿全部是红骨髓黄骨髓：5-7岁出现年长儿及成人仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨和肩胛骨骨髓外造血婴幼儿造血急救箱应激，感染和溶血性贫血肝脾淋巴结代偿肿大黄骨髓潜在造血功能末梢血出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞

血象特点1、红细胞RBC、血红蛋白HbRBC（X1012/L）Hb（g/L）出生时5-7150-220生后10天减少20%减少20%2-3月3100生理性贫血胎儿期相对缺氧状态，出生时偏高生后血氧含量升高，红细胞生成素减少，骨髓暂时性功能低，胎儿血红细胞寿命短，婴儿生长发育速度快循环血容量增加正常小儿血象特点(180)(150)(120)(90)(60)(30)RBC和Hb的量变

出生10d2～3m12y

(age)

654321Hb

RBC

HbAHbFGower1Gower2Portland

HbA2胚胎期胎儿期出生时1y2y成人Hb种类变化白细胞（WBC）总数：出生时高，出生时15~20X109/L，6-12小时可达21~28X109/L，随后下降

白细胞分类中性粒细胞淋巴细胞嗜碱性粒细胞嗜酸性粒细胞456d4567ybirth1030506580%NL白细胞分类变化中性粒细胞和淋巴细胞交叉时间4-6天和4-6岁

血小板（PLT）

变化不大(150~250×109/L)血容量新生儿占体重约10%，儿童约占8%-10%，成人6%-8%二、贫血概述末梢血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞比容低于正常。定义新生儿期<145g/L1-4个月<90g/L4-6个月<100g/L6个月-6岁<110g/L6岁-14岁<120g/L标准贫血分类1、按程度分类极重度重度中度轻度血红蛋白（g/L）新生儿<30<60<60<90<90<120<120<145红细胞数（X1012/L）<1.0<2.0<3.0<4.0贫血分类病因RBC和Hb生成不足造血原料不足骨髓造血功能障碍感染性及炎症性贫血溶血性红细胞内在因素红细胞膜缺陷红细胞酶缺乏异常血红蛋白红细胞外在因素失血性急性慢性2、病因贫血分类3、按形态分类MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)正常值80~9428~32320~380大细胞性>94>32320~380正细胞性80~9428~32320~380单纯小细胞性<80<28320~380小细胞低色素性<80<28<320MCV

红细胞平均容积MCH

红细胞平均血红蛋白

MCHC

红细胞平均血红蛋白浓度贫血共同临床表现一般表现皮肤粘膜苍白易疲倦、毛发干、营养低下等造血器官反应肝脾淋巴结造血肿大外周血有核红细胞和幼稚粒细胞非造血系统循环系统消化系统神经系统非造血系统症状呼吸循环系统

HRRR心脏扩大充血性心衰消化系统：食欲不振、恶心、腹胀神经系统：注意力不集中、情绪激动小儿贫血的诊断

发病年龄：出生时：产前、产时出血生后48小时内伴黄疸：新生儿溶血病婴儿期：营养性、遗传性儿童期：失血、再障、其他病史病程经过和伴随症状起病快、病程短：急性溶血或急性出血起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血伴随症状：黄疸、血红蛋白尿、出血、感染、神经症状、骨痛等喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血体格检查生长发育：发育障碍和特殊面容营养状况皮肤、粘膜指甲、毛发肝、脾、淋巴结病史实验室检查血象:RBC和Hb判断有无贫血，根据形态协助病因分析WBC和PLT帮助判别贫血原因Ret反应骨髓造血功能小儿贫血的诊断骨髓检查直接了解骨髓功能某些具有决定意义Hb分析地中海贫血异常血红蛋白病特殊检查红细胞酶活力抗人球蛋白试验有关铁代谢检查基因诊断贫血诊断步骤病史查体外周血象有无贫血及程度红细胞形态Ret计数白细胞血小板大致原因常用贫血实验室检查步骤血常规仅Hb下降Ret营养性溶血性出血性两系以上异常骨髓涂片再障白血病其他小儿营养性贫血目录CONTENTS01营养性缺铁性贫血02营养性巨幼红细胞性贫血PART1小儿营养性缺铁性贫血一、营养性缺铁性贫血概述定义：是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。婴幼儿发病率最高，我国四病发病之一。一项研究共纳入2000—2020年发表的60篇文献，Meta分析结果显示，我国0～14岁儿童IDA患病率为19．9%。虽低于部分发展中国家，但仍远高于欧美(0～3%)等发达国家儿童。二、铁的代谢1、铁元素的含量及分布新生儿75mg/kg儿童35-70mg/kg成人M50mg/kgF35mg/kg血红蛋白（65%）肌红蛋白（3%）储存铁（30%）铁蛋白含铁血黄素酶（0.2-0.4%）血清铁

含量分布2、铁的来源外源性铁食物，占1/3血红素铁和非血红素铁内源性铁占2/3红细胞衰老或破坏释放的Hb，几乎全部被再利用植物1.7-7.9%乳类低母乳为牛乳的2-3倍动物性食物高10-25%植物性食物：大豆>木耳、海带>麦芽、水果蛋黄含铁高，但不易吸收3、铁的吸收转运食物中的铁主要以Fe2+形式，在十二指肠及空肠上段被吸收，肠黏膜上皮氧化成Fe3+，一部分与去铁蛋白结合成铁蛋白暂时储存在肠黏膜细胞中，另一部分与血浆转铁蛋白结合，运输到需铁及贮铁组织。3、铁的吸收转运血清铁(serumiron,SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,

Tf)结合的铁；未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：

SI+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(transferinsatura-tion,TS)：

SI/TIBC3、铁的吸收转运铁吸收影响因素促进铁吸收:还原物质,如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐。抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。3、铁的吸收和转运肠粘膜细胞对铁吸收调节:通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控;肠粘膜细胞生存期4～6天对肠粘膜铁暂时保存;3、铁的吸收和转运体内铁充足或造血功能减退→TfR合成↓SF合成↑→肠粘膜细胞铁以SF存在胞内，随肠粘膜细胞脱落排出→吸收减少;体内缺铁或造血增加→TfR合成↑,SF合成↓→肠粘膜细胞铁进入血流→吸收增加;3、铁的吸收转运食物中的铁主要以Fe2+形式，在十二指肠及空肠上段被吸收，肠黏膜上皮氧化成Fe3+，一部分与去铁蛋白结合成铁蛋白暂时储存在肠黏膜细胞中，另一部分与血浆转铁蛋白结合，运输到需铁及贮铁组织。4、铁的利用铁与血红蛋白铁+

原卟啉

IDA血红素

+

珠蛋白肽链 血红蛋白

其他：合成肌红蛋白和酶5、铁的代谢极少排出，小儿约每日15µg/kg主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量早产儿：约2mg/（kg·d）4月～3岁：约1mg/（kg·d）各年龄儿总摄入量:<15mg·d三、病因小儿铁代谢特点胎儿期通过胎盘获得，孕后期3个月最多，从母体获得的铁足够生后4~5个月的需要婴幼儿期生后生理性溶血”释放的铁较多，“生理性贫血期”需要相对较低，加之母体获得的铁，能满足4个月，4个月后母体获得的铁耗尽，造血增加，需铁增加，易发生贫血。儿童期一般较少发生缺铁三、病因贫血铁的丢失过多铁的吸收障碍生长发育因素铁摄入不足先天储铁不足最主要四、发病机制铁减少期贮存铁减少骨髓外铁减少红细胞生成缺铁期SF、SI、TS减少

TIBC、FEP升高，Hb正常缺铁性贫血期临床贫血小细胞低色素性贫血铁缺乏演变过程四、发病机制缺铁对血液系统影响

铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞低色素贫血四、发病机制缺铁对非造血系统影响肌红蛋白合成含铁酶活性体力下降神经系统消化道免疫力下降五、临床表现苑赟,刘淑珍,鞠丽娜,孙燕.济南市4个月至3岁婴幼儿缺铁性贫血调查分析[J].中国妇幼健康研究,2012,23(3):371-372,404.1、婴幼儿，起病缓慢临床表现2、血液系统症状贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕

3、骨髓外造血表现

肝、脾、淋巴结可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。异食癖反甲4、非造血系统表现1）消化系统：食欲减退，异食癖，呕吐、腹泻，舌炎、口腔炎，舌乳头萎缩，重者萎缩性胃炎2）其他：免疫系统功能降低，上皮组织异常出现反甲4、非造血系统表现3）神经系统：烦躁或精神萎靡，注意力不集中，记忆力减退4）心血管系统：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至心力衰竭1、外周血象

Hb比红细胞降低更明显，呈小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度降低，白细胞和血小板正常，血涂片如下图IrondeficiencyanemiaNormal六、实验室检查血常规图片患儿，男，1岁从血常规结果看，RBC计数正常，血红蛋白低于正常，MCV，MCH，MCHC低于正常。2、骨髓象

实验室检查一般不需骨髓检查增生活跃，红系增生旺盛，以中晚幼红细胞增生为主，各期红细胞较正常小，胞浆量少，铁粒幼红细胞减少甚至消失，骨髓可染铁减少。图片来自网络实验室检查3.铁代谢检查血清铁蛋白(SF)<12ug/L敏感早期(ID)红细胞游离原卟啉(FEP)>500ug/dlIDE期血清铁(SI)<60ug/dl转铁蛋白饱和度(TS)<15%总铁结合力(TIBC)>350ug/dl骨髓可染铁(0～+)，红细胞内铁粒细胞数<15%七、诊断诊断病史临床表现外周血象诊断铁代谢检查诊断铁剂治疗有效诊断铁剂无效时Hb电泳骨髓象八、鉴别诊断缺铁性贫血地中海贫血慢性病贫血铁粒幼红细胞贫血铅中毒网织红细胞正常或升高升高正常正常或升高升高血清铁蛋白血清铁不定总铁结合力不定转铁蛋白饱和度骨髓外铁可见红细胞游离原卟啉正常八、治疗一般治疗去除病因铁剂治疗输红细胞主要原则1、一般治疗充足睡眠避免感染保护心脏功能含铁丰富饮食加强护理2、铁剂治疗口服铁剂二价铁，元素铁4~6mg/kg，分3次，从小剂量开始，两餐之间可同时口服维生素C不同时服用牛奶、茶、咖啡及抗酸药注射铁剂较易发生不良反应注意掌握适应证如何评价铁剂疗效于2~3天后网织红细胞即见升高，5~7天达高峰，2~3周后下降至正常；治疗约2周后，血红蛋白相应增加，临床症状亦随之好转铁剂治疗疗程铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药，以补足铁的贮存量。治疗中最好测定血清铁蛋白，以避免铁过量。如口服3周仍无效，应考虑是否有诊断错误或其他影响疗效的原因2、铁剂治疗3、输红细胞一般不需适应证：严重贫血；合并感染；急需外科手术贫血越重，每次输注量越少

Hb<30g/L，等量换血30~60g/L,4~6ml/kg>60g/L,不必输红细胞九、预防预防提倡母乳喂养做好喂养指导婴幼儿食品适当加入铁剂强化早产儿宜2个月左右给予铁剂预防PART2小儿营养性巨幼细胞性贫血概述由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、VtB12/叶酸治疗有效定义病因缺乏吸收障碍摄入不足需要量增加代谢障碍婴儿生长发育快，严重感染时VitB12消耗增加，需要量增加先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运障碍）VitB12需与胃壁细胞分泌的糖蛋白结合在回肠吸收，慢性腹泻影响吸收辅食添加不合理,单纯羊乳喂养者，偏食，药物影响发病机制叶酸四氢叶酸VitB12催化核苷酸DNA(血细胞）细胞分裂增殖时间延长胞核落后于胞浆血细胞体积增大叶酸还原酶四氢叶酸和维生素B12都是DNA合成过程中重要的辅酶。在DNA合成的途径中脱氧尿嘧啶转变成胸腺嘧啶，这一环节中所需的甲基由亚甲基四氢叶酸提供。发病机制甲基丙二酸琥珀酸参与三羧酸循环神经髓鞘中脂蛋白合成神经精神症状VitB12VitB12中性粒细胞和巨噬细胞的杀菌能力减弱组织、血液及尿液甲基丙二酸堆积，是结核杆菌细胞壁成分的原料易结核感染临床表现6个月至2岁多见一般表现：虚胖或水肿，毛发稀疏发黄，严重者出血点贫血表现：皮肤蜡黄，结膜、黏膜苍白消化系统：厌食、腹泻、舌炎等神经精神症状：烦躁、易怒，VitB12缺乏者表情呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭少笑，智力动作发育落后甚至退步。严重者震颤、共济失