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文档简介

送医院就医协议书范本

甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________

身份证号码/护照号码：_________________________

乙方（医疗机构）：_____________________________

医疗机构执业许可证号：_________________________

鉴于甲方因健康问题需要接受医疗服务，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供医疗服务。为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条医疗服务内容

1.1乙方将为甲方提供以下医疗服务：_____________________

1.2甲方同意接受上述医疗服务，并理解可能产生的医疗风险。

第二条医疗费用

2.1甲方应按照乙方规定的收费标准支付医疗费用，具体费用明细如下：

-诊疗费：____________

-药品费：____________

-检查费：____________

-住院费：____________

-其他费用：___________

2.2甲方应在每次服务完成后的____天内支付相应费用。

第三条患者权利与义务

3.1甲方有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险，并有权要求乙方提供书面说明。

3.2甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况和既往病史。

3.3甲方应遵守乙方的诊疗安排，并按照医嘱进行治疗。

第四条医疗机构权利与义务

4.1乙方有权根据甲方的病情制定相应的治疗方案。

4.2乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保护甲方的隐私权。

4.3乙方应向甲方提供医疗服务的详细费用清单。

第五条医疗风险与责任

5.1甲方理解医疗行为存在一定的风险，乙方已尽到告知义务。

5.2因乙方的过错导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。

5.3若因甲方未遵守医嘱导致不良后果，甲方自行承担责任。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

6.2协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条协议的变更与解除

7.1本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

7.2如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

第八条其他约定

8.1本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________

日期：____年____月____日

乙方盖章：_______

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