慢性肾功能不全的诊疗

慢性肾功能不全曾小姐，33岁，恶心、呕吐1周，呕出胃内容物。消化科门诊就诊，予“胃药”治疗后无好转。在家呕吐加重，出现头晕，再次来急诊。测血压190/110mmHg，贫血貌，双下肢轻度浮肿。案例1何种原因导致恶心、呕吐？急性胃肠炎？胃肠炎会贫血吗？双下肢为何浮肿？什么检查有助于鉴别？案例1陈先生，56岁，诊断糖尿病12年，平素胰岛素控制血糖尚可。视物模糊、发现血压高3年，同期出现颜面、双下肢浮肿，当时查尿蛋白+++，血肌酐96umol/L，予科素亚、立普妥治疗，血压控制尚可，但反复浮肿。恶心、呕吐、胸闷、纳差1周，来我院急诊。测血压170/100mmHg，贫血貌，双下肢中度浮肿。案例2糖尿病远期并发症？糖尿病肾病如何诊断？如何治疗？科素亚、立普妥是哪类药物？在治疗中的作用？降糖、降压的目标？案例2案例……慢性肾功能不全临床表现多样，不特异原因多样起病隐匿，出现症状时往往已经到了终末期何为CKD？原因？临床表现？如何治疗？如何早期发现？慢性肾功能不全定义：各种原因导致的肾脏慢性进行性损害，导致代谢废物（尿素氮、肌酐）潴留，水、电解质、酸碱紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征慢性肾功能不全病因、流行病学发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗美国、欧洲、澳大利亚：50~100人/百万人/年中国、日本、东南亚地区：100人/百万人/年中国慢性肾脏病：11-13%发病率原发性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎最常见，占50~60%继发性肾小球肾炎：狼疮性肾炎等糖尿病肾病感染性疾病：慢性肾盂肾炎、肾结核等肾血管性疾病：肾小动脉硬化、肾动脉狭窄等梗阻性肾病：尿路结石、前列腺增生症、膀胱肿瘤等代谢性疾病：痛风性肾病等肾小管性肾病：肾小管酸中毒等中毒性肾病：药物、重金属等中毒性肾病先天性、遗传性肾病：多囊肾、遗传性肾小球肾炎等病因西方国家（欧洲、美国）：糖尿病肾病第一位东方国家（中国、亚洲）：慢性肾小球肾炎第一位，糖尿病肾病第四位病因慢性肾功能不全病因、流行病学发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗仍不清楚健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾小球高压和代偿性肥大学说肾小管高代谢学说脂代谢紊乱学说发病机制慢性肾衰发病机制健存肾单位学说肾脏疾病肾损害健存肾单位负荷过重出球小动脉阻力

入球小动脉阻力

单个健存肾单位高灌注、高压力、高滤过慢性肾衰发病机制肾小球内“三高”的后果高血压肾实质减少糖尿病肾小球内高压血管内皮系膜细胞上皮细胞内皮损伤启动血栓形成大分子物质滤过、蛋白尿吞噬基质增生小球硬化肾脏纤维化肾小球纤维化系膜细胞纤维化足细胞EMT肾小管间质纤维化肾小管上皮细胞EMT肾间质细胞纤维化慢性肾功能不全病因、流行病学发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗临床表现

水、电解质和酸碱平衡紊乱钠、水潴留：水肿、高血压、心力衰竭稀释性低钠血症高钾血症：

应用肾排钾的药物摄入钾增加或输库存血酸中毒代谢性酸中毒：恶心、呕吐、呼吸深大等慢性肾功能衰竭的临床表现水、电解质和酸碱平衡紊乱低钙、高磷血症：

高磷、低钙血症

↓

甲状旁腺分泌PTH↑↓

继发性甲状旁腺功能亢进

↓

肾性骨营养不良症

↓

纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨质硬化症镁代谢紊乱：高镁血症毒素积蓄引起的各系统中毒症状尿毒症面容深黄轻度浮肿感皮肤搔痒消化系统表现最早和最常见的症状食欲不振、上腹饱胀、恶心、呕吐口腔尿臭味消化道溃疡、出血慢性肾衰的临床表现毒素积蓄引起的各系统中毒症状血液系统改变

贫血：尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血原因：促红细胞生成素减少红细胞寿命缩短、破坏增加毒性物质(红细胞生成抑制因子)作用缺铁、叶酸和蛋白质不足

出血倾向白细胞异常

慢性肾衰的临床表现毒素积蓄引起的各系统中毒症状内分泌系统表现继发性甲状旁腺功能亢进甲状腺功能异常性腺功能异常肾上腺皮质功能异常脑垂体功能异常其它：EPO、肾素、前列腺素、肠道内分泌激素等慢性肾衰的临床表现毒素积蓄引起的各系统中毒症状心血管系统表现高血压和左心室肥大心力衰竭心肌病变心包炎动脉粥样硬化呼吸系统表现肺水肿尿毒症性肺炎

慢性肾衰的临床表现毒素积蓄引起的各系统中毒症状神经、肌肉系统表现中枢神经系统早期:疲倦、注意力不集中、表情淡漠、情绪低落晚期:嗜睡、妄想、幻视、谵妄，严重时意识模糊、昏迷，甚至死亡周围神经系统：下肢较常见不安腿综合征:双下肢感觉异常、肢体麻木、烧灼感，多在晚上发生，运动后可缓解透析性痴呆：铝中毒透析失衡综合征慢性肾衰的临床表现肾性骨病：

纤维性骨炎骨性软骨病(肾性佝偻病)

骨质疏松症骨硬化症

慢性肾衰的临床表现3.03.54.04.55.05.5血磷平均浓度(mg/dL)CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期***血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节281.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.死亡率增加高磷继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能1心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险2血磷升高易造成皮肤瘙痒3造成软组织或关节钙化4骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生5毒素积蓄引起的各系统中毒症状感染常见感染部位：呼吸道、尿路代谢失调体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常

慢性肾衰的临床表现血常规贫血—正细胞正色素性血生化肾功能：BUN和Scr明显升高

代谢性酸中毒，pH<7.35，碳酸氢根低于正常低钙高磷血症慢性肾衰的实验室检查尿常规夜尿增加尿渗透压减低，比重低(1.010~1.012)

尿蛋白+~+++特殊检查

B超：双肾缩小，皮质变薄，肾脏内部结构紊乱、不清

所有CRF肾脏都萎缩吗？

慢性肾衰的实验室检查慢性肾功能不全病因、流行病学发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗慢性肾衰的诊断有慢性肾疾患病史起病缓慢，有肾功能不全的临床表现Scr和BUN升高、低钙高磷血症

B型超声示双肾缩小、皮质变薄肾性贫血、高血压慢性肾脏病分期

国际分期GFR(ml/min/1.73m2)

血肌酐(umol/L)

1期≥90肾损伤，GFR正常

2期60-89肾储备能力下降正常

3期30-59氮质血症期高于正常，但<4504期15-29肾衰竭期450~7075期<15尿毒症期

>707

鉴别诊断急慢性肾衰鉴别诊断病史贫血钙磷代谢、iPTH肾脏大小、结构慢性肾功能不全病因、流行病学发病机制临床表现诊断与鉴别诊断治疗非透析治疗（未进入ESKD）治疗基础病和使肾衰竭恶化的因素

延缓肾功能进展

营养疗法治疗高血压治疗并发症

纠正酸中毒和水、电解质紊乱治疗各系统并发症肾脏替代治疗（进入ESKD）

透析:血液透析或腹膜透析肾移植

慢性肾衰的治疗慢性肾衰的非透析治疗促使肾功能恶化的因素急性感染血容量不足尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压或血压过低高钙血症、高磷血症、转移性钙化去除恶化因素，改善肾功能积极治疗基础病

一、治疗基础病和使肾衰竭恶化的因素慢性肾衰的非透析治疗饮食治疗优质低蛋白饮食0.6~0.8g/Kg/天必须氨基酸和酮酸治疗低磷、低钾、低钠饮食

二、延缓肾功能进展慢性肾衰的非透析治疗控制高血压

目标：130/80mmHg

尿蛋白>1g/天，125/75mmHg

降压药首选血管紧张素系统抑制剂(ACEI和ARB)

注意：严密监测肾功能和血钾水平，尤其对肌酐>350umol/L的患者治疗高脂血症和高尿酸

二、延缓肾功能进展慢性肾衰的非透析治疗ACEI、ARB类药物在晚期CRF的应用Cr<3mg/dlCr3-6mg/dl

二、延缓肾功能进展慢性肾衰的非透析治疗高钾血症

10％葡萄糖酸钙稀释后静推拮抗钾对心肌的毒性作用

5％碳酸氢钠100ml静滴纠正酸中毒促使钾向细胞内转移

50％葡萄糖100ml＋胰岛素12U静滴促使钾向细胞内转移速尿40mgIV促进钾排出降钾树脂

三、并发症治疗－高钾血症慢性肾衰的非透析治疗钙磷代谢紊乱

治疗始动因素：高磷血症传统磷结合剂：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)

含铝磷结合剂(氢氧化铝)

新一代不含钙铝的磷结合剂：碳酸镧盐酸/碳酸司维拉姆活性维生素D

三、并发症治疗－钙磷慢性肾衰的非透析治疗水钠平衡失调盐摄入水摄入代谢性酸中毒碳酸氢钠1g3/日

三、并发症治疗－水电解质失调慢性肾衰的非透析治疗心血管系统

尿毒症性心包炎心力衰竭贫血补充铁剂和叶酸使用EPO纠正贫血目标:110g/L感染其它

三、并发症治疗－各系统并发症其它慢性肾衰的肾脏替代治疗透析血液透析腹膜透析肾移植1.尿毒症综合征2.容量负荷过重所致脑水肿、肺水肿及高血压3.尿毒症并神经、精神症状4.尿毒症性心包炎5.BUN≥30mmol/L，Scr≥530~840μmol/L。6.Ccr<0.1~0.15ml/min/kg7.血钾≥6.5mmol/L8.HCO3<6.8