卫生院护理相关制度

卫生院护理相关制度01护理部工作质量标准一、护理工作有明确的管理目标、年工作计划、月工作重点，并有具体落实措施、检查监督。二、健全护理管理制度（一）全院有统一《护理常规》及各项工作制度。（二）有各级护理人员职责及各班护理人员工作程序。（三）对各级护理人员有定期考核制度。1.对照护士长工作标准定期检查工作质量，要求每月交护士长工作手册。2.护士长对各级护士分期、分批考核并记录。3.护理部定期对各科护士进行基础理论及技术操作考核。三、护理质量管理工作有专人负责。成立护理质量与安全管理委员会，在医院“医疗质量管理委员会”的协助、指导下对全院护理单元每季度检查一次，每月有重点检查，有检查记录、总结、分析、反馈，并与质控挂钩。执行PDCA护理质量管理。四、护理教学、科研工作有专人负责，定目标、定计划、定重点、有评价。对进修护士有培训计划和考核，进修结束前做好鉴定。对各级护理人员有培训计划。（一）新入职护士（N1层级护士）岗前培训及考核。（二）N2-N5层级护士培训及考核。五、开展各级护理人员的各级考核工作。1、转正、定级护士考核每年一次。2、完成全院护理人员的动气考核工作。3、完成年终各项评优考核工作。六、落实各项护理行政管理工作。组织各类会议，完成行政查房及各部门协调工作。组织各类活动。七、完成各类突发公共事件及政府指令性任务。02各级护理质量管理体系工作标准一、护理部岗位职责1.在分管院长领导下，根据医院总体规划制定全院护理工作目标与计划，全面管理护理人力资源、护理质量、护理安全、护理服务、护理科教研、对外交流等工作，发挥指导、协调、服务、宣传、督查等作用，传承护理文化，不断推动护理学科高质量发展。2.推进护理学科及亚专科发展，丰富学科内涵，培养学科人才梯队。3.制定护理工作管理制度、工作流程、技术操作规范、疾病护理常规、各级护理人员岗位职责、应急预案等，指导全院护理工作。4.建立科学、全面的护理质量评价体系，修订护理质量标准，建立和完善基础、专科护理质量敏感指标，实施护理质量督查，落实护理质量持续改进。5.强化护理人员服务意识，深入开展优质护理服务工作，建立具有专科特色的护理服务体系，不断改善患者就医体验。6.制定护理人员分层次培训、考核计划，开展在职教育和岗位相适应的培训等工作。7.参与制定护理人员绩效管理方案及评优考核标准。参与护理人员二次绩效管理。参与护理人员晋升、任免和各种考核等工作。负责全院护理人员调配、奖惩。指导护理人员职业生涯规划。8.履行教学医院职责，做好实习护士带教、来院进修、参观、学习等各类人员的临床护理教学工作以及临床护理学院学生的管理和教学工作。9.带领、指导、支持全院护理新技术、新业务、新项目应用和护理科研工作。10.促进各护理单元协作，加强与职能科室沟通。11.开展护理文化建设，调动护理人员积极性，提高团队凝聚力，加强护理工作宣传。12.推进临床护理信息化及护理管理信息化建设。13.组织应对突发性公共卫生事件和完成政府指令性任务。14.关注国内、外护理行业发展动态，开展与兄弟单位沟通、交流，紧跟发展步伐，扩大医院知名度和影响力。15.承担护理质控中心相应的工作职责，负责组织全市护理质量控制与管理工作。二、科护士长岗位职责1.在护理部主任领导和科主任业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作规划，结合本大科片情况制订本科护理工作计划并组织实施。2.深入大科片督查危重患者护理质量并作具体指导，对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践及示范指导。3.认真执行各项规章制度及技术操作规范，落实二级考核及奖惩制。4.参加科主任查房，了解医学发展动态及护理工作中存在问题，加强医护联系及沟通。5.有计划参加并指导分管病区的护理查房、业务学习、护理差错事故讨论，提出指导意见。6.督促、指导病区护士长对各层次护士、进修护士、实习护士培养计划并组织落实及考核。7.承担护理科研项目，并指导护理人员进行护理科学研究和撰写护理论文，提升科内护理人员科研能力和学术水平。8.合理调配大科片护理人员，保证护理工作正常运行。协调科主任、医生、护士长、护士之间的关系。9.定期召开大科片护士长会议，总结大科片各项工作。每月组织大科片检查，对护理质量进行监控，发现问题，及时解决。10.有计划参加科主任查房和大科片疑难病例讨论。参与科内危重病人抢救和特大手术病人的护理，参与新技术、新项目的开展，适时制订相应的管理制度或护理常规。三、护士长岗位职责1.在护理部主任、科护士长领导和科主任业务指导下，负责本病区护理质量、科研、教学的管理及病区内外的联系协调工作。2.按护理部总的规划及要求，有计划地安排病区重点工作，做到年、月有计划、周有重点，季度有总结。3.制定护理应急预案，科学合理动态调配护理人力，保障护理质量安全。4.定期参加护士长例会，并组织召开病区全体护理人员会议，做好上传下达。5.督促护理人员严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格落实“护士长四查房”即早交班前、上午下班前、下午上班后及下午下班前查房，对危重、大手术及抢救患者的护理工作须亲自参加，并给予相关指导。保证护理质量及安全，提高患者满意度。6.随同科主任和主管医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术、疑难病例、死亡病例讨论。7.组织护理查房和护理病历讨论，积极开展新技术、新业务、护理科研及教学工作。8.组织护理人员业务学习和技术培训，定期对护士进行考核，不断提高业务水平。9.负责护理人员职业素质、劳动纪律的教育，了解护士思想动态，加强团队文化建设。10.负责护理人员的合理分工，做好病区环境、陪护、仪器、设备、药品、物品的管理，保证护理工作正常运行。11.负责管理、指导实习及进修人员工作，督导带教老师完成教学计划。12.负责本科室护理质量的监督与评估，把好护理质量关，对本科室护理缺陷、隐患和不良事件进行分析，分析原因、经过、结果、教训，落实整改防范措施。13.做好护理人员职业素质、劳动纪律的教育，了解护士思想动态，提高服务意识，加强团队文化建设。14.定期召开工休座谈会，听取患者意见和建议，提出整改措施，提高患者满意度。15.认真、及时填写护士长手册，接受护理部考核16.督促检查护士做好消毒隔离工作，防止院内感染。17.参加双休日、节假日、护士长日、夜查房及护理部组织的各项护理质量检查。03护理总值班工作制度为进一步落实护理核心制度，加强护理质量与安全管理，护理部设总值班人员，负责协调处理值班期间突发事件的紧急应对与支持保障等，及时解决临床各科室护理工作中的问题和困难，并负责检查各岗位工作人员的工作情况，规定如下：一、值班时间:正常工作日实行24小时值班制，值班时间为当日早晨8:00-次日早晨8:00，设主值班、副值班2名值班人员。双休日、节假日实行白班和夜班两班制，白班值班时间为当日早晨8:00-当日17:30，设1名值班人员；夜班值班时间为当日17:30-次日早晨8:00，设主值班和副值班2名值班人员。二、值班人员范围：护理部正副主任、护士长、副护士长参加值班工作。三、护理总值班人员职责：（一）值班人员按照护理部要求进行专项督查，检查岗位职责执行情况。（二）检查科室各项护理核心制度的落实情况。（三）检查晚夜班护理人力情况，危重、手术、特殊检查、用药、治疗等护理措施落实情况。（四）检查抢救药品、抢救器械及仪器的使用，无菌物品和冰箱的管理。（五）检查疫情防控各项管理制度落实及陪护管理情况。（六）遇有危重病人抢救及病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。遇重大抢救，要亲临现场协助组织、指导，并参加抢救。（七）遇医院重大突发事件按《突发事件护理应急预案》、《护理人员紧急替代制度》处理，进行相应组织、协调，上报护理部，并及时传达上级指示和紧急通知。（八）值班人员查房认真、细致，实事求是，客观真实反映晚夜间各病区工作状况，认真填写总值班查房记录表，并于次日晨会交班通报值班情况。04实施《护士条例》管理制度一、护士执业应经执业注册取得护士执业证书。二、护士执业注册应具备本条例规定条件，不具备本条例规定条件的不予注册。三、执业注册有效期为5年，有效期届满而继续执业的应申请延续注册。四、护士执业应享受相应的权利与义务（工资、福利、卫生防护、专业培训、履行护理职责、实施救护、参与公共卫生和疾病预防控制等）。五、护士因不履行职责或违反职业道德受到投诉的，经查证属实的，应对其本人进行教育并做出相应处理。六、对护理人员在执业活动中未享受到应有权利的，护理管理部门有权向所在主管部门反映。05护理人员的行为规范一、忠于职守、患者第一热爱护理专业，尊重患者的生命价值和人格，尊重患者平等就医的权利。一视同仁，任何情况下，不以各种手段轻视和侮辱患者。二、勤奋学习、精益求精勤奋学习、对技术精益求精，及时更新知识结构，不断拓展医护专业知识，积极运用心理学、社会学、美学、伦理学等相关学科知识，做好护理工作。三、热情体贴、认真负责热情做好基础护理和生活护理，注意运用语言激励、给患者以精神上的安慰和支持，帮助患者保持治疗、康复中所需要的良好心理状况。四、互尊互助、团结协作同事间相互尊重、互帮互助，主动与医、技、工等人员团结、协调完成各项医疗任务。五、仪表端庄、慎独守密仪表端庄、言行轻稳，服装整洁、主动热情；单独操作时，不论有无监督，不做有损于患者利益的事，为患者保护隐私。护理人员准入制度一、护理人员执业准入制度（一）具有完全民事行为能力，心身健康。（二）凡具有国家承认的本科以上护理（或助产）专业学历，通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格，取得《护士执业证书》。（三）通过医院招聘考试，岗前培训考核合格。（四）参加科室及医院组织的培训与考核，继续医学教育合格。二、护士执业二级准入制度护士执业二级准入制度包括夜班护士准入制度、特殊护理岗位专业护士准入制度。由医院护理质量与安全管理委员会确定准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术考核。成绩合格者方可从事相应工作。06护理人员岗位技术能力要求一、护理部主任（副主任）（一）具有注册护士资格；（二）具有本科及以上学历；（三）具有高级以上职称；（四）从事临床一线护理工作十五年及以上，从事护理管理工作五年及以上；（五）具备较丰富临床护理管理经验和管理能力；（六）具备较强的组织协调能力和较强的领导力；（七）具备较强的政策水平。二、科护士长（一）具有注册护士资格；（二）具有本科及以上学历；（三）具有高级以上职称；（四）具有五年以上的临床护理管理经历；（五）具有相应护理专业知识；（六）具备较丰富临床护理管理经验和管理能力；（七）具备较强的组织协调能力和较强的沟通能力。（八）从事护士长工作五年及以上三、护士长（含副护士长）（一）具有注册护士资格；（二）具有本科上学历；（三）具有中级及以上职称；（四）具备较强的本专科护理专业能力；（五）具备十年以上临床护理经验；（六）具备一定的临床护理管理能力；（七）具备较强沟通能力和一定的组织协调能力；四、护士（一）具有注册护士资格；（二）掌握各基础护理操作；（三）掌握常见专科护理操作；（四）掌握抢救基本技术；（五）掌握一般病人的护理；（六）掌握危重病人护理与抢救；（七）能独立承担相应科别的责任护士岗位工作；（八）具备一定的沟通能力。（九）专科岗位护士：助产士、血透护士、手术室护士、ICU护士、急诊科护士、急诊急救护士、消毒供应中心护士、新生儿护士、骨科护士、肿瘤科护士等经培训达到相关专科岗位技术能力要求，并获得证书。五、新入职护士（新入职两年内轮转护士）（一）通过注册护士资格；（二）能学习和实践各基础护理操作；（三）能学习和实践常见的专科护理操作；（四）能学习和实践抢救基本技术如心肺复苏；（五）在指导下能实施一般病人的护理；（六）在指导下能承担责任护士岗位工作；（七）具备一定的沟通能力。07专科护士使用管理制度一、专科护士是指在某一特定领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所需要的教育课程，考试合格者被认定为专科护士。二、入选参加省专科护士培训的人员在培训期间应自觉遵守各项规章制度，认真学习，积极实践。三、专科护士学成回院仍回原专科工作，不得离开本专业。四、专科护士负责本专科的培训、考核工作，带领全科成员学习专科护理新知识、新技术，对专科发展起到积极的推动作用。五、在护理部统一安排下，积极承担医学院校的临床教学任务、院内继续教育授课，外出讲课等任务，介绍专科发展。六、积极拓展本专业的护理领域，在条件允许的情况下开设护理门诊，增加服务项目，促进发展。七、承担教学护士职责，每月享受教学护士津贴，科室在奖金分配上给予一定的倾斜。八、在评优、晋职、培训等方面，在同等条件下优先考虑。九、如因各种原因离开本专科护理岗位或辞职，按医院相关规定赔偿。08护理质量管理制度一、护理部实施三级管理考核制度：护理部→科护士长→护士长，各病区护士长深入临床第一线，督促检查各项工作，并给予指导和帮助。二、护理部组织护理质量与安全管理委员会全面质量检查每季度一次。三、科护士长制定计划开展大科片护理质量督查。四、各科室及病区每月自查科护士长每月对分管区域进行护理质量检查，发现问题，及时给予指导帮助解决，检查结果按季度上报护理部。五、各级检查实施PDCA质量管理方法进行持续改进。六、检查标准有病房管理、护理言行规范、优质护理服务、分级护理质量、护理文书质量、护理安全管理质量（包括高风险病人质量、重点环节管理、输血核查质量、查对制度落实质量、急救药品、物品管理质量、给药安全护理质量、消毒隔离质量）、教学培训质量，及门诊各科、急诊科、各手术室、母婴同室、产房、消毒供应中心等专科检查标准。七、质量检查结果及时反馈，并与科室质控挂钩。八、实施各环节、多维度质量管理制度。1.双休日、节假日查房制，要求做好记录与考核。2.实施护士长日、夜查房制度。3.对各类重点环节进行质控，包括危重患者、难免、带入压疮患者、坠床、跌倒患者等，执行上报制度。九、落实护理不良事件无处罚上报制度，定期对已发生的差错事故进行分析，找出发生差错的原因、经过、结果、教训。09护理文书书写制度一、原则：护理文书书写应遵循《安徽省护理文书书写要求》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。二、笔色：使用蓝黑或碳素墨水，打印纸张时油墨应清晰。三、语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、修改：（一）书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）实习生、进修生及未取得执业证书的护士书写的文书，应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。（三）护士长有审查修改护士书写质量的责任。五、时限：（一）医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。（二）因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（三）打印：电子护理文书满页后及时打印、签字。入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。六、保管：所有病历资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病案室统一保管。七、样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。010危重患者抢救制度一、当班护士遇抢救病人应立即报告值班医生，做好抢救物品和药品的准备。

二、配合医生做好抢救工作，护士立即测量生命体征并报告医生，护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。三、护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救后医生及时补开医嘱。四、需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备。五、抢救工作应由值班医师、护士长、科主任负责组织和指挥，对重大抢救或特殊情况（如无姓名、地址、经济来源者）须立即报告医务处、护理部和分管院长或院总值班。尽早通知家属。六、做好抢救与观察的护理记录。若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内据实补记。七、整理抢救现场，按常规分别消毒备用，清点抢救药品、物品，及时补齐。

八、危重病人质量检查纳入科室日常管理，并纳入护理部危重病人专项检查及季度检查中。011危急值报告制度第一章

总

则第一条“危急值”通常指某种检验、检查结果表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命。这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。第二条

本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条医技科室危急值报告流程检验科、医学影像科、超声医学科、心功能检查科、病理科电生理室、药剂科、内镜中心等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复检一次，同时电话报告临床科室，必要时须请上级医师复查。如两次结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送达临床科室。检验科必要时应保留标本备查。第四条临床科室危急值处理流程1.临床科室医务人员接听有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果，认真记录报告时间、检查结果、报告者，按照“谁报告，谁记录”的原则，做好登记工作，责任到人。2.护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主治医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。并与医师一同确认该标本的采集与送检等环节是否正常。如认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本复检。3.医师接获“危急值”报告并认定标本采集、送检过程均无异常后，并立即对患者采取相应治疗措施，如需会诊应立即上报上级医师或科主任；同时在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间记录到时与分；若为住院医师应立即向上级医师和科主任报告。4.门、急诊部或体检中心在接到“危急值”报告后，应尽量立即联系患者就医。如联系不到须报医务部（总值班）备案。5.

外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，相关检查科室应及时将危急值报告给临床科室或患方第五条危急值报告和登记管理“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记；谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。医务部、护理部和门诊部定期检查和总结“危急值”报告工作的执行情况。第六条危急值的不定期维护1.临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检查科室修改。2.检查科室按要求进行修改，并将申请保留。3.如遇科室间标准不统一，提交医务部会商解决。第七条质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”管理制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告实施情况的督查，确保制度落实到位。“危急值”管理制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务部、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”管理制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，重点追踪了解危重患者救治的变化，或是否由于“危急值”报告而有所改善，提出“危急值”管理制度持续改进的具体措施。第三章附则第八条本管理办法实施中的具体问题由医务部负责解释。第九条本管理办法自发布之日起执行。012护理查房、会诊和讨论制度一、护理部主任查房（一）护理部主任、副主任每周常规深入科室，了解优质护理服务工作和危重病人情况。（二）有重大抢救病人时，分管主任应到现场，参加指挥重大抢救。（三）新开科室开始运作前后，分管主任参与各种筹备工作和解决各种护理业务和护理管理上的问题。（四）开展新业务新技术前后，分管主任应到现场参与各种筹备工作和解决各种护理业务和护理管理上的问题。（五）有重大医患纠纷时（与护理有关），分管主任应到现场了解情况，协助医院处理和解决。（六）每月、每季度组织和参与各护理单元的质控检查。二、科护士长查房（一）每周常规深入分管科室，参加早会、了解优质护理服务工作和病区人力出勤、配备情况，了解危重病人情况和病区管理。（二）定期到分管科室检查上报的各类风险病人及特殊病人护理质量。（三）新开科室运作前后，科护士长应到现场参与各种筹备工作，协助解决和协调问题。（四）开展新业务新技术前后，科护士长应到现场参与各种协调工作，解决各种护理业务和护理管理上的问题。（五）新护士长上任伊始，科护士长带教病区的管理工作。（六）有重大医患纠纷时（与护理有关），科护士长到现场了解情况，协助处理。（七）辖区内护士长长休假时，科护士长须定时进行病区的查房。（八）进行科内护理单元/病区的质量督查。三、病区教学查房和病例讨论（一）病区/护理单元应每月组织教学查房或病例讨论。（二）由病区护士长负责组织、安排和落实。（三）教学查房或病例讨论应事先选好主讲人，选好病例。（四）提前通知全病区护士，便于准备和考评。四、值班护士长夜查房（一）护理部统一安排总值班护士长夜查房，并提前通知相应人员。（二）根据病区动态巡视各个护理单元。（三）查房内容为：人员出勤和劳动纪律情况、危重病人抢救和护理落实情况、重点护理单元的人力配备情况以及护理部指定的检查项目。（四）有重大抢救等突发事件时，值班护士长必须在第一时间内赶到，协助处理，必要时予以报告和紧急调配人力。013特殊、疑难、危重患者的护理查房、会诊和讨论制度一、护理会诊的应用范围重症病人的护理，各种复合疾病病人的护理，急救病人的抢救配合与护理，跨科收治病人的护理；新技术、新仪器的操作和应用；气道护理与呼吸机的管理；各类深静脉穿刺的护理及各类静脉导管的护理；各种导管的护理；院内感染问题；各种伤口的护理，如压力性损伤、造口护理等。二、护理会诊工作制度1.会诊和讨论对象适用于本专科不能解决或不能独立解决、高难度护理技术操作、重大手术、新技术、新仪器及新项目应用于病人出现护理问题的情况。2.会诊科室护士长或责任护士根据患者病情提交护理会诊申请，并电话通知会诊人员。会诊科室根据病人具体情况申请科间护理会诊或全院护理会诊。3.会诊人员于24小时内前往会诊，急会诊应在1小时内到达。4.会诊人员与所在护理单元护士长或责任护士共同收集资料、了解病史。5.会诊人员提出会诊意见并做特殊、疑难、危重病人的护理会诊记录。6.建立《芜湖市第二人民医院护理会诊专家库》，护理会诊人员资质为护理部正副主任、科护士长、护士长、专科护士等。7.护理病例讨论适用于特殊、疑难、危重病人，由护士长通知本科室人员参加，酌情邀请相关专科人员，由所在科室护士长、责任护士准备资料，做病情汇报，参加人员提出讨论意见并记录。三、科间护理会诊程序及要求：1.有会诊需求的科室填写电子病历中的《护理会诊申请单》，电话通知拟请会诊科室的护士长（主班）。2.

参加会诊科室的护士长（主班）安排会诊人员在接到会诊邀请后的24

小时内（或按照会诊科室要求的时间）前往会诊科室。急会诊应在1小时内到达。3.会诊结束后，参加会诊的护士在《护理会诊单》上书写会诊的情况、处理意见及后续护理方案。同一问题需多次会诊者，第一次记录于《护理会诊单》，之后病房护士将处理过程记录于护理记录单。4.会诊科室将《护理会诊单》随病历归档保存。四、