中枢神经系统感染-课件

中枢神经系统感染8中枢神经系统感染

centralnervoussysteminfection中枢神经系统感染8累及中枢神经系统（脑、脊髓）的感染性疾病按病原体分为：细菌性（化脓性）、病毒性、结核性、真菌性等按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿等按病程分为急性（<4周）和慢性（>4周）概念中枢神经系统感染8细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌

病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬病毒螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）原虫及蠕虫：疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫

真菌：新型隐球菌

病原体中枢神经系统感染8发热意识障碍脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直局限性神经损害体征、病理反射等临床表现是诊断急性细菌性脑膜炎的重要依据，对于有明显脑膜炎表现者，应在进行除血培养外其他辅助检查前开始经验治疗基本临床表现中枢神经系统感染8脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少脑炎：脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主临床表现的特点中枢神经系统感染8重要检查——腰穿禁忌：已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）出凝血功能异常心肺功能衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意识障碍不能配合中枢神经系统感染8常见中枢神经系统感染的脑脊液表现

压力白细胞数蛋白糖氯化物病原学/血清学外观细菌性脑膜炎增高>500~2000×109/L多核细胞>80%

明显增高明显降低明显降低涂片、培养可发现病原菌混浊病毒性脑炎增高50~500×106/L，早期多核细胞稍多，以后单核细胞为主轻度增高正常或偏低可正常特异性抗体，也可行病毒分离培养清亮无色结核性脑膜炎增高200~1000×106/L，早期多核细胞为主，以后单核细胞为主增高轻度降低明显降低涂片、培养可找到抗酸杆菌清亮或微黄隐球菌脑膜炎明显增高与结核性脑膜炎相似轻度增高降低降低墨汁染色查到新型隐球菌清亮无色中枢神经系统感染8流行性脑脊髓膜炎中枢神经系统感染8脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，革兰染色阴性双球菌，仅存在于人体；肾形或豆形，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联；13个群，A、B、C群最常见，占90％以上；释放内毒素；体外抵抗力很弱，易死亡；产生自溶酶。病原中枢神经系统感染8脑膜炎双球菌中枢神经系统感染8传染源：带菌者和流脑病人；传播途径：呼吸道传播，密切接触（对2岁以下婴幼儿）；易感性：普遍易感，6月～2岁婴幼儿童发病率高；免疫性：感染后对本群病原菌产生持久免疫力，群间有交叉免疫，但不持久。流行季节：明显季节性，多发于冬春季；周期性：一般每3～5年小流行，7～10年大流行。流行性脑脊髓膜炎----流行病学中枢神经系统感染8隐性感染率高（约60％～70％无症状带菌者，30％上呼吸道感染型和出血点型）；1%发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎内毒素是重要致病因素；隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发病），发病后可获得持久免疫力。流行性脑脊髓膜炎----发病机制中枢神经系统感染8流行性脑脊髓膜炎----发病机制

小血管和毛细血管局部出血、坏死内毒素细胞浸润及栓塞皮肤粘膜瘀点全身小血管痉挛严重微循环障碍

感染性休克

血管内皮细胞损伤胶原暴露内外凝血系统被激活血小板的凝集破坏凝血物质大量消耗

DIC（弥散性血管内凝血）中枢神经系统感染8血管内皮损害；脑膜（软脑膜、蛛网膜）血管充血、出血、炎症和水肿，纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗；脑组织坏死、充血、出血及水肿；颅底部炎症、粘连；脑室孔阻塞。流行性脑脊髓膜炎----病理解剖中枢神经系统感染8潜伏期一般2～3日（1～10日）普通型（占90％以上）；轻型暴发型慢性败血症型

流行性脑脊髓膜炎----临床表现中枢神经系统感染8前驱期－多数病人无此期表现；－上呼吸道感染症状；－持续1～2日。败血症期－起病急；－高热寒战，体温39～40℃；－毒血症症状；－皮肤粘膜瘀点或瘀斑；－持续1～2日后进入脑膜炎期。流行性脑脊髓膜炎----临床表现普通型中枢神经系统感染8脑膜炎期－症状多与败血症期症状同时出现；－高热及毒血症症状；－中枢神经系统症状；－经治疗后2～5日进入恢复期。恢复期－体温逐渐下降至正常；－皮肤瘀点瘀斑消失；－症状逐渐好转，神经系统检查正常。流行性脑脊髓膜炎----临床表现中枢神经系统感染8起病急骤，病势凶险；休克型：循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。脑膜脑炎型：脑实质损害表现，意识障碍深，迅速进入昏迷，脑水肿甚至脑疝。混合型：两型临床表现同时或先后出现，病死率极高。流行性脑脊髓膜炎----临床表现暴发型中枢神经系统感染8多见于流脑流行后期；病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状；皮肤粘膜可有少数细小出血点；脑脊液多无明显变化；咽拭子培养可有病原菌。流行性脑脊髓膜炎----临床表现轻型中枢神经系统感染8慢性败血症型极少见；多发生于成人；间歇性发热，皮肤瘀点或皮疹，关节痛；一般情况良好；持续数周至数月；反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出病原菌。流行性脑脊髓膜炎----临床表现中枢神经系统感染8中枢神经系统感染8中枢神经系统感染8中枢神经系统感染8中枢神经系统感染8婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型

脑膜刺激征可不明显老年流脑的特点：暴发型发病率较高 上呼吸道感染症状多见 意识障碍明显 瘀点瘀斑发生率高 血白细胞数可能不高 并发症多，预后差。流行性脑脊髓膜炎----临床表现中枢神经系统感染8血象：白细胞计数及中性粒细胞多明显增高；脑脊液：混浊，压力增高，白细胞数明显升高，多核为主，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低；细菌学检查：－皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查；－血或脑脊液细菌培养；－标本及时送检。血清学检测：特异性抗原、抗体。流行性脑脊髓膜炎----实验室检查中枢神经系统感染8流行性脑脊髓膜炎----诊断和鉴别诊断诊断：流行病学+临床+病原学鉴别诊断：其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎中枢神经系统感染8并发症：少见。中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等；后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑神经损害（动眼神经麻痹、耳聋、失明等），肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。

流行性脑脊髓膜炎----并发症与后遗症中枢神经系统感染8早期诊断，早期就地治疗；对症治疗：降温、镇静、脱水等；病原治疗：对病原菌敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物。

流行性脑脊髓膜炎----治疗普通型中枢神经系统感染8抗生素选择青霉素：首选，20-40万单位/kg/d，分4-6次，疗程5-7天氯霉素：2-3g/d，分次，疗程7天头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松等，疗程7天磺胺：磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑，耐药株增加，少用中枢神经系统感染8休克型尽早应用有效抗菌药物；迅速纠正休克：扩容、纠酸、血管活性药物肾上腺皮质激素：短期应用；抗DIC治疗必要时强心剂。流行性脑脊髓膜炎----治疗暴发型中枢神经系统感染8脑膜脑炎型

-尽早应用有效抗菌药物；

-减轻脑水肿、防止脑疝；

-肾上腺皮质激素；

-保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂、气管切开及应用人工呼吸器；

-降温、镇静、亚冬眠。

流行性脑脊髓膜炎----治疗暴发型中枢神经系统感染8控制传染源：隔离病人至发病后10天，密切接触者医学观察7天切断传播途径：保护易感人群菌苗预防注射（A群多糖菌苗，保护率90％以上）药物预防：磺胺（每日2g，儿童50-100mg/d，连用3天）、利福平（600mg/d，儿童5-10mg/kd/d，连用3天）。流行性脑脊髓膜炎----预防中枢神经系统感染8流行性乙型脑炎中枢神经系统感染8定义乙型脑炎病毒引起的脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫传播。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射和脑膜刺激征为特征。中枢神经系统感染8乙脑病毒；属虫媒病毒B组，披盖病毒科，黄病毒属；呈球形；核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜；抵抗力较弱，对热、乙醚和酸均很敏感，但耐低温和干燥。流行性乙型脑炎----病原学中枢神经系统感染8传染源：幼猪是主要传染源；传播途径：蚊虫（主要是三带喙库蚊）叮咬传播；易感性：普遍易感，好发于10岁以下儿童，尤其是2～6岁儿童；隐性感染率高（1：1000－2000）；高度散发性，集中暴发少，家庭成员中少有同时多人发病；地区性：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区；季节性：集中在7、8、9三个月。流行性乙型脑炎----流行病学中枢神经系统感染8病毒血症；病毒对神经组织直接侵袭：神经细胞变性、坏死、炎性细胞浸润；免疫性损伤：血管套。流行性乙型脑炎----发病机理中枢神经系统感染8病变范围较广，可累及脑及脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑最为严重；神经细胞不同程度变性和坏死，严重时可形成坏死软化灶；血管周围形成“血管套”；胶质细胞增生；脑实质和脑膜血管充血、水肿和出血；血管内皮细胞肿胀、坏死，形成附壁血栓，局部有淤血和出血；流行性乙型脑炎----病理解剖中枢神经系统感染8潜伏期4～21日，一般为10～14日。初期：d1-3起病急；体温在1～2日内高达39～40℃；头痛、恶心和呕吐；嗜睡或精神倦怠；可有颈强直及抽搐；流行性乙型脑炎----临床表现中枢神经系统感染8高热：体温常高达40℃以上，热度、热程与病情相关；意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、持续时间与病情相关；抽搐：频率、严重性与病情相关；流行性乙型脑炎----临床表现极期d4-10中枢神经系统感染8极期呼吸衰竭：主要是中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则和幅度不均；延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压等所致；高热、抽搐和呼吸衰竭相互影响。神经系统症状和体征：浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性，呈上神经元性瘫，常有脑膜刺激征，颅神经损伤如听觉障碍，视力障碍等。流行性乙型脑炎----临床表现中枢神经系统感染8体温逐渐下降；精神神经症状逐日好转；恢复期症状（痴呆、失语、吞咽困难、面瘫、四肢强直性瘫痪等），多于6个月内恢复；流行性乙型脑炎----临床表现恢复期中枢神经系统感染8患病6个月后仍遗留的神经精神症状为后遗症；主要是意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等；流行性乙型脑炎----临床表现后遗症期中枢神经系统感染8轻型：发热在38～39℃，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程5～7日。普通型：发热在39～40℃，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射阳性，脑膜刺激征较明显。病程约7～10日，多无恢复期症状。流行性乙型脑炎----临床类型中枢神经系统感染8重型：发热在40℃以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。极重型（暴发型）：起病急骤，体温于1～2日内升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。流行性乙型脑炎----临床类型中枢神经系统感染8血象：白细胞总数及中性粒细胞增高，嗜酸粒细胞减少。脑脊液：压力增高，无色透明或微混，白细胞计数稍高，早期中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。早期脑脊液检查可正常。血清学检查：血和脑脊液的特异性IgM抗体。流行性乙型脑炎----实验室检查中枢神经系统感染8支气管肺炎肺不张败血症尿路感染褥疮上消化道大出血流行性乙型脑炎----并发症中枢神经系统感染8流行性乙型脑炎----诊断和鉴别诊断诊断：流行病学+临床+病原学鉴别诊断：中毒性菌痢（脑型）结核性脑膜炎化脓性脑膜炎其他病毒性脑炎中枢神经系统感染8尚无特效的抗病毒药物；护理极重要：定时翻身、拍背、吸痰、口腔清洁、防止褥疮、防止舌咬伤、鼻饲等；把好“三关”----高热、抽搐和呼吸衰竭重型、极重型预防性地应用抗菌药物。流行性乙型脑炎----治疗中枢神经系统感染8物理降温为主，药物降温为辅；肛温控制在38℃为宜；物理降温：控制室温、冰帽、冰袋、酒精浴、冷盐水灌肠等；药物降温：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亚冬眠等。流行性乙型脑炎----治疗高热中枢神经系统感染8去除病因和镇静止痛；脑水肿所致者以脱水为主；因呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者，以吸痰、给氧为主，必要时气管切开；因高热所致者以降温为主；因脑实质病变引起者，使用镇静剂。流行性乙型脑炎----治疗抽搐中枢神经系统感染8呼吸衰竭呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、雾化吸入；脑水肿所致者用脱水剂治疗；中枢性呼吸衰竭者使用呼吸兴奋剂；气管插管、气管切开。流行性乙型脑炎----治疗中枢神经系统感染8恢复期及后遗症处理功能训练；理疗；针灸；按摩；高压氧治疗。流行性乙型脑炎----治疗中枢神经系统感染8预防控制传染源防蚊和灭蚊按种灭活疫苗流行性乙型脑炎----预防中枢神经系统感染8结核性脑膜炎

中枢神经系统感染8发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周以后；脑膜刺激征明显；外周血白细胞多正常；脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往＞300mmH2O），蛋白增高，白细胞增多，单核细胞为主，糖和氯化物减低。结核性脑膜炎----临床表现中枢神经系统感染8临床表现结核菌素皮试脑脊液－抗酸杆菌结核性脑膜炎----诊断中枢神经系统感染8抗痨治疗为主----彻底对症治疗皮质激素----早期结核性脑膜炎----治疗中枢神经系统感染8隐球菌脑膜炎中枢神经系统感染8流行病学新型隐球菌：广泛分布于自然界中；鸽粪是主要传染源。圆形、卵圆形，菌体为宽厚的荚膜包裹；不形成菌丝和孢子；出芽生殖。分A、B、C、D四个血清型：条件致病真菌对免疫功能低下者致病：白血病、恶性肿瘤、艾滋病、SLE、DM、肾衰等基础上，长期广谱抗生素、激素、免疫抑制剂者。中枢神经系统感染8中枢神经系统感染8发病机制主要侵犯中枢神经系统和肺隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经