第四章 气管及支气管内插管 一、教学目的 学会气管插管术

1/1第四章气管及支气管内插管一、教学目的学会气管插管术第四章气管及支气管内插管一、教学目的学会气管插管术，保证围手术期患者呼吸道通畅和有效通气，提高麻醉安全性。

二、教学要求1、掌握插管前检查和评估的基本内容2、掌握气管插管的适应症、禁忌症及优点，经口和经鼻插管的基本步骤及注意事项。

3、掌握气管导管拔管的指征4、熟悉气管内插管、拔管的并发症和拔管后并发症及防治5、熟悉支气管内插管的适应症及优缺点6、了解气管插管用具及其准备7、了解困难插管病人常用的处理及插管术8、了解单侧支气管内插管及双腔导管插管。

9、了解非气管导管通气道二、教学内容1、插管前准备与麻醉。

术前检查和评估，插管用具及准备，插管前麻醉2、气管内插管的适应症、禁忌症及优点，经口和经鼻的基本步骤及注意事项。

3、有误吸危险病人的插管。

4、困难气道的识别与处理。

5、支气管内插管的适应症及优缺点。

单侧支气管内插管及双腔导管插管6、拔管指征。

7、气管、支气管内插管的并发症8、非气管导管性的通气道三、重点、难点插管前检查和评估气管插管的适应症、基本步骤及拔管指征四、教学提纲1、概述（5分钟）2、插管前检查和评估（10分钟）3、气管插管用具及其准备（10分钟）；4、气管插管的适应症、基本步骤（20分钟）；5、拔管指征（10分钟）；6、插管、拔管的并发症及防治（10分钟）7、支气管内插管的适应症及优缺点（10分钟）8、困难气道的识别及处理、非气管导管性的通气道（15分钟）；9、总结、思考（10分钟）教案正文第四章气管及支气管内插管第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和估计1、病史：

复习病史：

过去麻醉史，气管插管困难病史，颈部外伤史，气道手术史，哮喘史，过敏史。

要特别重视气道问题。

2、一般检查：

外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。

3、头颈活动度：

检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。

（1）正常头颈伸屈范围在165～90，如头后伸不足80即可使插管操作困难。

常见于类风湿性关节炎、颈椎结核、颈椎骨折、脱位等；个别肥胖病人颈粗短或颈背脂肪过厚也可影响头后伸。

烧伤和放射治疗的病人导致颏胸粘连使头颈部活动受限，糖尿病病人颈椎糖基化等。

（2）另外检查甲颏距离，即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离，正常应在6.5cm以上。

3-3-2法则。

4、口齿情况经口插管首先了解张口情况，正常张口度可达3.5～5.5cm，如张口度小于2.5cm（2横指宽）常妨碍喉镜置入。

上切牙前突、牙齿排列不齐、脸面瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。

5、按舌根不成比例地增大影响窥视声门的程度进行Mallmzipati气道分级评定。

其方法是病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌进行检查。

Ⅰ级：

可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。

Ⅱ级：

仅见软腭、悬雍垂。

Ⅲ级：

仅可见软腭。

Ⅳ级只能看到硬腭。

越高提示喉镜暴露和气管插管的难度越大。

6、鼻腔、咽喉：

拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。

重视化脓性咽部7、气管：

术前应充分了解有否气管狭窄、颈部巨大肿块、甲状腺肿、主动脉瘤等长期压迫气管，常使气管软骨环软化、管腔变窄，气管创伤或既往有气管造口也可有狭窄。

高度重视：

鼾症、颈短粗、张口度小、头后仰困难等二、气管插管用具及准备1、面罩（facemask）适用于现场急救和短时间人工通气管理。

2、气管导管（endotrachealtube）是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。

现多用一次性无菌塑料导管。

气管导管的型号及选择：

成年男性常用ID7.5~8.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.0~8.0，插入深度为21cm。

鼻腔插管多选用ID7.0~7.5，深度+3。

小儿气管导管选择参考公式：

ID=岁/4+5，气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。

5岁以下一般不用套囊，因小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气。

套囊充气压：

20mmHg3、麻醉喉镜(laryngscope)是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。

更新内容：

1、可视电子喉镜：

屏幕显示，放大图像2、视可尼喉镜：

张口度小、高喉头3、氧瞬得喉镜：

卫生部推荐：

急救插管设备4、其他辅助插管用具（1）纤维光导支气管镜(fiberopticbronchoscope)：

（2）气管导管管芯（stylet）（3）插管钳(MagillRovenstine（4）牙垫（Mouthprop）（5）麻醉喷雾器（Anesthesicspray）（6）麻醉机和吸引器必须在备用状态三、插管前麻醉1.预充氧在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前的几分钟内持续吸入纯氧能显著延长呼吸停止到出现低氧血症的时间，这是麻醉诱导和插管前不可省略的、重要的步骤，称为预充氧。

预充氧使功能残气量中氧气/氮气比例增大，因此又称给氧去氮。

预充氧的重要性在完全气道阻塞和呼吸暂停期间为临床医师建立气道和恢复有效通气提供了时间。

方法：

氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间超过3分钟或连续做4次以上的深呼吸。

2．全麻诱导最普遍而安全实用的方法为静注镇静，镇痛，肌松静脉麻醉药后在2～3min内快速完成气管插管。

如用吸入麻醉诱导代替静脉麻醉，必须加深麻醉至三期三级或并用肌松药才能完成插管。

3．局部麻醉清醒插管时均应行局部麻醉，多用于困难插管、气道梗阻、有反流误吸倾向的病人，需要保持清醒状态或自主呼吸，有利于盲探插入。

一旦插管失败，也不致窒息死亡。

表面麻醉：

可用枪式喷雾器把局麻药分次间断喷至口腔或鼻腔粘膜。

也可用注射器附细塑料导管插入注药。

如经口插管应分次对舌背、咽喉、声门及声门下进行喷药。

有呕吐危险的病人不行气管内喷药，以保持其咳嗽反射。

环甲膜穿刺：

2-3ml利多卡因快速注入后拔针。

局部麻醉及静脉复合麻醉：

合理的全麻药物选择+局麻技术保持自主呼吸，患者能够适当的耐受以及配合喉镜暴露和气管插管都是强烈的伤害性刺激，大于切皮刺激。

第二节气管内插管根据径路可以分为经口腔(oratrachealintubation)或鼻腔插管(nasotrachealintubaition)，按插管时是否显露声门又可分为明视插管（Directvisionintubation）或盲探插管法（Blindintubation）。

一、气管插管适应证举例：

饱食头外伤病人，误吸后，手术：

硬膜下血肿清除。

1、保护气道：

口腔内物体流入2、防止误吸：

呕吐物吸入3、频繁进行气管内吸引的病人4、实施正压通气5、对一些不利于病人生理的手术体位6、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅。

7、使用面罩控制呼吸困难的病人。

8、保证呼吸道通畅。

气管插管的禁忌证1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿抢救生命时，无绝对禁忌症。

二、经口明视插管法1、面罩通气（maskventilation）在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即预充氧。

麻醉。

2、经口插管的头位（sinffingposition）病人平卧，头部置于以鼻嗅味的位置（sniffingposition)，使口、咽、喉三轴重叠。

3、喉镜置入操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。

喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。

看到会厌后，将弯喉镜片(Macintosh)置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门（Rimaglottidis）。

4、导管插入气管显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊（cuff）完全进入声门。

确认导管进入气管的方法1、直视下导管进入声门2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的白雾样变化5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6、呼气末分压（ETCO2）有显示则可确认无误。

金标准：

看到进入、纤维支气管镜确认、ETCO2波形显示。

三、经鼻插管法（一）经鼻插管法的使用范围：

1、经鼻插管多用于口内手术或有解剖畸形或上气道有病变不能直接窥喉的病人。

2、长时间机械通气病人。

（二）经鼻插管的选择方法：

常需采用盲探插管，应保持自主呼吸，利用导管内的呼吸气流响声强弱引导插管。

（三）经鼻插管的准备：

1、首先对鼻孔及气管行表面麻醉。

2、经右鼻孔插管可减少对鼻甲的损伤。

经左鼻孔插管容易插入气管，常首选。

成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管3、导管前1/3应涂润滑剂。

（四）经鼻盲探插入导管操作法：

1、倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插，多易成功。

2、盲探插管受阻原因：

①误入梨状窝②误入会厌谷③导管误入食道④导管误入咽后间隙。

如盲探插管困难，又允许经口置入喉镜，则可明视下用气管插管钳把出后鼻孔的鼻导管挟住送入声门四、困难气道的识别与处理ASA建议对困难气道做如下定义：

(1)经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难；(2)面罩通气困难(difficultmaskventilation,DMV)：

一位麻醉医生在无人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使麻醉前SpO290%的病人无法维持90%；(3)喉镜暴露困难：

常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。

(4)气管插管困难(difficultintubation)：

一个经过正规训练的麻醉医生使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功。

（一）分类1、根据困难气道发生的类型分类通气困难：

面罩加压通气困难插管困难：

2、根据是否存在通气困难类型分为1）急症气道：

通气困难+插管困难，病人十分危急，需要特别紧急的措施打开气道建立通气，常发生在麻醉诱导后。

2）非急症气道：

插管困难，但可维持正常通气。

3、根据术前估计分为：

1）确定的或预料的2）未能预料的（二）困难气道的原因(1)气道生理解剖变异(2)局部或全身疾患(3)颌面部创伤(4)其他：

妊娠、饱食、呼吸、循环疾病（三）困难气道处理规则：

病人不会死于困难插管，但会死于通气困难。

一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。

ASA困难气道处理规则(TheASADifficultAirwayAlgorithm)是指导困难插管的完整的、实用的流程图。

（四）常用困难气道插管(1)气管导管法(2)管芯(stylet)(3)插管探条树胶弹性探条(4)喉罩的应用是处理困难气道的推荐方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果(5)纤维光镜引导插管（Fiberopticendotrachealintubation）经鼻或口置管保留自主呼吸易成功，需要特殊的技术和设备，损伤较小，反复操作易致损伤。

（6）逆行插管(7)食管气管联合导管食管封闭式导管和常规气管导管功能，端孔与侧孔均可分别通气，置入食管或气管均可通气（五）紧急通气技术1：

气管喷射通气2：

环甲膜切开3：

气管切开术可作为应急处理的方法.（六）纤支镜辅助气管内插管：

自学第三节支气管内插管双腔气管导管(double-lumenendotrachealtube.DLT)、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管(endobronchialtube)能将两肺分隔并能进行单肺通气。

一、适应证及优点适应证：

1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗；7、胸主动脉瘤切除术；8、主动脉缩窄修复术；9、动脉导管未闭关闭术等。

优点：

1、可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。

2、双腔管可以实现真正的肺隔离，单肺/双肺通气任意更换，双肺可使用不同通气方式。

缺点：

1、容易发生低氧血症2、双腔导管的管径细，明显增加气道阻力。

3、由于解剖结构变异，导管到位率低，插管并发损伤较多，变换体位可能改变导管开口的对位情况。

4、吸痰较困难。

二、双腔导管：

自学第四节拔管术（Extubation）术终病人通气良好，也无呕吐危险时，可在全麻三期时拔管，以减少咳嗽及喉痉挛。

拔管指征：

1、病人完全清醒，呼之能应；2、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复；3、潮气量和每分通气量恢复正常；4、必要时，让病人呼吸空气20分钟，测定血气指标达到正常。

5、估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。

注意事项：

1、拔管前应吸尽咽部及套囊上方分泌物，不致因套囊放气而使分泌物流入气管。

2、双腔导管吸痰困难时，术终可更换单腔气管导管，再行吸痰。

拔双腔管前先插入细长吸痰管当作引导管，以便引导气管导管插入。

3、对原有或术后可能发生困难气道的病人，先放入通气导芯、纤支镜等，再拔管。

、第五节气管、支气管内插管的并发症一、气管插管即时并发症1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压和心律失常3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸二、留置气管内导管期间并发症1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作5、气道痉挛6、吸痰操作不当三、拔管和拔管后并发症1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹6、杓状软骨脱位7、喉水肿8、上颌窦炎9、肺感染10、其他第六节非气管导管性通气道（laryngealmaskairway,LMA）一、面罩通气分为小、中、大三种型号，儿童面罩分为新生儿、婴儿和儿童三种型号。

二、喉罩喉罩（laryngealmaskairwayLMA）通气道是安置于喉咽腔，用气囊封闭食道和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道。

（一）喉罩的结构和引导器（二）喉罩的使用方法三、食道-气管联合导管四、口咽通气道、鼻咽通气道思考题1、气管插管的适应症2、气管导管拔管的指征第五章全麻的基本概念一、教学目的通过对全麻基本概念的理解，为养成良好、规范的全麻操作流程打下基础二、教学要求1、熟悉全麻的诱导、维持与苏醒。

2、了解全麻深浅的判断及检测指标。

三、教学内容1、全麻的诱导、维持与苏醒。

2、全麻深浅的判断及检测指标。

三、重点、难点全麻的诱导、维持与苏醒。

四、教学提纲1、概述（5分钟）2、全麻的诱导、维持和苏醒期的特点及管理期注意事项（15分钟）3、全麻的基本概念及基本要求（10分钟）4、全麻深浅的判断及临床常用的判断监测指标（15分钟）5、总结、思考（5分钟）教案正文第一节全麻的诱导、维持与苏醒一、全身麻醉的定义麻醉药通过吸入、静脉、肌肉注射或直肠灌注等方法进入病人体内，使中枢神经系受到抑制，病人意识消除而无疼痛感觉的一种可逆性功能抑制状态。

二、全麻的诱导（induction）无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程，这一过程称为全麻的诱导。

从药物进入人体中至中枢神经系统内达到所需浓度或分压需要一定的时间，时间长短与药物作用的快慢、病人耐受情况、麻醉操作的难易有关，所以全麻诱导所需时间不一，一般为数分钟到十几分钟。

诱导阶段，麻醉风险相对较大，可出现血压波动、心律失常、心肌缺血、心脏停博、呼吸道梗阻、呕吐误吸、气道痉挛、插管并发症，对麻醉药物的高敏反应，病人难以耐受等等。

全麻诱导使病人处于将其生命安全和内环境稳定完全依赖于麻醉医师来维护的状态。

进行全麻的诱导应该注意以下事项：

1．保持手术室内的安静，2．在开始诱导前应安置好常用的监测装置，3．除特殊情况外，全麻诱导时病人的体位均为仰卧位，诱导前应建立好静脉通路，适当进行输液。

4．在开始诱导前一般均用面罩给病人吸氧，在病人神志消失前不宜将面罩紧扣于病人面部。

在气管内插管前进行控制呼吸时，所予潮气量不宜过大，以免富余气体经食管进入胃内造成胃部膨胀及胃内容物反流。

5．经静脉给予全麻诱导药时，一般根据对病人耐受情况的估计按体重计算所需剂量。

在具体执行时，不宜倾注式地注入，对吸入麻醉药，除七氟烷外，也不宜一开始就用高浓度吸入，一般先用低浓度吸入，每3～4次呼吸后增加0.5%的浓度，直至认为可满足要求。

6．在全麻诱导过程中，应注意保持呼吸道的通畅。

可以根据情况使用口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩或气管内插管来维持气道通畅。

在全麻病人中大多需作气管内插管，应注意减轻气管内插管所致的心血管反应（血压增高、心率增快）。

至于采用何种诱导方法，选用哪些药物，主要决定于病人的病情以及预计的对气管内插管的困难程度和风险的估计。

常用的方法有：

（1）静脉快速诱导。

（2）吸入麻醉诱导。

（3）保持自主呼吸的诱导：

习惯上也称为慢诱导。

（4）清醒插管后再作静脉快速诱导。

（5）其他方法：

如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼等均适用于小儿的麻醉诱导。

二、全麻的维持在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段（maintenanceofanesthesia），维持阶段持续至停用麻醉药为止。

此期需注意：

1．全麻维持应与诱导密切衔接，在诱导完成特别是静脉快速诱导后，应及早加用吸入麻醉或追加静脉麻醉药，使麻醉深度维持平稳。

2．应了解和关注手术操作的进程，使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以满足手术要求。

使用吸入麻醉时较易调节，静脉麻醉亦可根据注射剂量或滴注速度来改变血内药物浓度，用微量泵静脉泵注药物者，亦可适时调节泵速来调节麻醉深浅。

3．在维持过程中即应注意不使全麻的苏醒延迟。

对吸入麻醉药应注意及时降低吸入浓度和停止吸入。

对静脉麻醉药应结合手术进程及药物的药代动力学估计药物作用消失时间，掌握适宜的剂量和用药时机。

4．保持气道通畅，做好呼吸管理，根据SpO2、PETCO2维持良好的肺通气和换气，必要时检测动脉血气。

5．关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药，可使用肌松监测仪，指导用药。

6．注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常。

7、无论麻醉诱导还是维持阶段，均应保持适当的麻醉深度，防止知晓。

三、全麻的苏醒全麻苏醒是指停止应用麻醉药到病人完全清醒这一时期，需要一段时期的呼吸支持。

全麻