流行病学：疾病监测与疾病的预防与控制

第十~十二章疾病监测

与疾病的预防和控制温州医科大学第一临床医学院流行病学教研室徐卫主要内容疾病监测概述传染病的预防和控制

慢性病的防制策略第一部分疾病监测概述H7N9疫情的发现疾病监测（surveillanceofdisease）指长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。一、疾病监测的定义疫情进展公共卫生监测（publichealthsurveillance）指系统、连续地收集、分析、解释和反馈与促进人群健康有关的公共卫生资料，用于制订公共卫生计划、评价公共卫生措施和效果的一系列活动。公共卫生监测的定义二、发展简史起源于传染病监测：17世纪的伦敦鼠疫20世纪后，监测扩大我国法定传染病监测概况三、疾病监测的目的了解人群疾病发生现状，确定主要的公共卫生问题。发现异常情况，查明原因，采取干预措施确定高危人群，预测疾病流行，估计卫生服务需求。评价干预措施效果，制定科学、有效的公共卫生策略和措施。四、疾病监测的程序和方法收集资料分析资料反馈信息利用信息主动监测被动监测五、常见监测系统以人群为基础的监测系统：法定传染病报告以实验室为基础的监测系统：流感监测以医院为基础的监测系统：医院感染等以高危人群为对象的哨点监测：艾滋病六、监测系统的评价指标敏感性及时性代表性阳性预测值简便性灵活性可接受性七、常见监测系统传染病网络直报系统：2004年死因监测系统：2004年伤害监测系统：2006年慢性病监测系统症状监测系统：流感样病例监测、不明原因肺炎监测、发热出疹性疾病监测和感染性腹泻监测第二部分传染病的预防和控制

“我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘，没有哪个国家可以免受其害，也没有一个国家可以高枕无忧”。

——前WHO总干事李钟郁

（1945~2006）一、传染病的预防经常性预防措施：改善卫生条件、健康教育、加强国境卫生检疫预防接种（vaccination）：人工免疫预防接种的种类人工自动免疫：减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素、多联多价疫苗人工被动免疫：免疫血清、免疫球蛋白被动自动免疫：少数传染病可应用二、计划免疫（planningimmunity）

根据传染病疫情监测结果和对人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种，最终达到控制和消灭相应传染病的目的。国家“五苗防七病”卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂、麻疹疫苗、乙肝疫苗(1992)浙江省儿童免疫规划已包括卡介苗、脊灰糖丸疫苗、百白破疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、乙肝疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹疫苗、甲肝疫苗等8种疫苗，分别可以预防结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、乙型脑炎、A群流脑、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、风疹、甲肝等12种传染病。计划免疫的内容疫苗种类接种年（月）龄名称缩写出生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁乙肝疫苗HepB12

3

卡介苗BCG1

脊灰灭活疫苗IPV

1

脊灰减毒活疫苗OPV

12

3

百白破疫苗DTaP

123

4

白破疫苗DT

1麻风疫苗MR

1

麻腮风疫苗MMR

1

乙脑减毒活疫苗JE-L

1

2

或乙脑灭活疫苗JE-I

1、2

3

4A群流脑多糖疫苗MPSV-A

1

2

A群C群流脑多糖疫苗MPSV-AC

1

2甲肝减毒活疫苗HepA-L

1

或甲肝灭活疫苗HepA-I

12

我国国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表（2016年版）预防接种的反应预防接种的反应一般反应：24小时内发生异常反应：应及时处理和抢救偶合疾病：做好解释疫苗效果评价指标抗体阳转率疫苗保护率疫苗效果指数《疫苗流通和预防接种管理条例》(2005，2016年修订)《预防接种工作规范（2016年版）》《中华人民共和国疫苗管理法(征求意见稿)》(2018)法治的力量三、传染病报告法定病种报告时限报告流程临床医师如何报告（一）法定报告的病种（37？）甲类：鼠疫、霍乱。（2）乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感（H5N1）、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。（25）丙类：流行性感冒（含甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。（10）其他规定报告的传染病种类卫生部规定的不明原因肺炎。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。如：手足口病、人感染H7N9禽流感省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病。其它暴发、流行或原因不明的传染病。

（二）、报告时限责任报告单位对甲类传染病和按甲类传染病管理的乙类传染病（肺炭疽、SARS、人禽流感、脊髓灰质炎）病人或疑似病人，应于2小时内实现网络直报。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告传染病病原携带者，应当在24小时内实现网络直报。（三）、流程变革示意图1、敏感性2、及时性3、简便性4、灵活性5、可接受性医院疫情报告流程图门诊医师住院医师患者诊断法定传染病继续完成一次临床诊疗流程填报传染病报告卡国家疾病预防控制信息系统自动弹出卡片电子病历系统医院传染病数据库医院疫情管理员工作站检查检验信息时代，传染病监测发展历程，给我们带来了新的启示。互联网时代，紧跟潮流已经是落后！二、对传染病病人的措施早发现、早诊断早报告（传染病报告）早隔离、早治疗（一）、对病原携带者的措施：加强宣教、定期随访、职业调整。（二）、对接触者（含易感者）的措施：应急接种、医学观察、留验、药物预防。（三）、对受感染动物的措施：隔离治疗、捕杀、深埋、焚化。三、其他措施四、针对传播途径的措施预防性消毒如空气、饮水和乳品消毒。疫源地消毒消灭传染源排出的致病性微生物随时消毒指对现有传染源的疫源地、病人的排泄物、分泌物及其所污染的物品及时进行的消毒。终末消毒指传染源痊愈、死亡或离开疫源地后，对疫源地所进行的一次彻底的消毒。第三部分

慢性非传染性疾病（NCD）

的预防和控制慢性非传染性疾病(NCD)具有长期性、不可治愈性的临床特征，主要是指：①心脑血管疾病常见有高血压、冠心病、脑卒中等；②代谢性疾病常见有糖尿病，痛风等；③恶性肿瘤，如主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等；④其他慢性病如慢性呼吸系统疾病等温州慢性病以中老年居多，主要以40岁以上的年龄组为主，比如：脑卒中40岁以上年龄占98%,恶性肿瘤(癌症)85%以上是45岁以上年龄组，但有年轻化的趋势，30-40岁这个群体也占了5.86%,同样糖尿病30岁以下年龄组也占7%。慢性病给个人、家庭、社会和国家带来沉重的经济负担、身体负担和精神压力。慢性病已成为疾病的主要负担（占疾病总负担的70%以上），温州人群的死因分析，因慢性病导致死亡的占所有死亡人群的88%左右，从上世纪70年代开始逐年递增。比如脑中风，不仅仅经济负担，生活不能自理，影响生活品质……影响人体健康的原因很复杂，WHO在1992年提出人类的健康与寿命取决于：生活方式与行为习惯（不良的行为习惯：吸烟、嗜酒、不运动、膳食不当占60%）、遗传因素（15%）、环境因素（17%）、医疗保健因素（8%）。导致慢性病的主要危险因素有健康观念、方法；快速的城镇化与工业化；老年化与老年人口快速增长；香烟生产与消耗量（主动吸烟、被动吸烟、三手烟）；酗酒（无酒不成席，酒文化？）；高血压患病率与控制率（知晓率为53.2%，治疗率为43.4%，控制率仅为9.2%）；脂肪消耗量；超重及肥胖（超重率28.8%，肥胖率7.7%）、血脂异常、缺乏体育锻炼（45岁以前80%左右的人不锻炼）。只要更好地控制行为危险因素－－缺少体育锻炼、不合理饮食、吸烟、酗酒和滥用药物，就能够预防40％－70％的过早死亡，1/3的急性残疾和2/3的慢性残疾。1992年世界卫生大会《维多利亚宣言》个人生活方式的调整关键是落实健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。（管住嘴、迈开腿、心态美）二、慢性病防制策略全人群策略高危人群策略三、我国慢性病防制策略和措施

指疾病尚未发生时针对致病因素（危险因素）所采取的措施，也是预防和消灭疾病的根本措施。健康促进：健康教育、自我保健和环境保护和监测----------全人群策略健康保护：----------高危策略第一级预防（病因预防）第二级预防

又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。普查：早期、全面发现疾病筛检：早期发现疾病的主要方法第三级预防

又称临床预防，是为了减少疾病的危害而采取的措施。对症治疗康复治疗：功能、心理、社会和职业康复思考题：1、疾病监测、预防接种、计划免疫的定义2、临床医师如何做好传染病的预防和控制3、临床医师如何做好慢性病防控。请提醒我，别忘了拔卡！Thankyou赠送课件：

第一章

绪论47第一章绪论第一节流行病学的概念第二节流行病学的研究方法第三节流行病学研究的重要观点第四节流行病学的用途第五节流行病学与临床医学的关系第六节流行病学研究中伦理学问题48

流行病学（epidemiology）是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的既古老又年青的学科，它的思想萌发于2000多年前，但学科的形成不过百余年。正是过去的一个世纪，流行病学在防治疾病和促进健康方面发挥了巨大的作用。

49第一节

概述一、流行病学定义

1、Stallybrass(1931年)

“流行病学是关于传染病的科学——它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”

2、前苏联（1936年）

“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。”

50

3、MacMahon(1970年)：

“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学”。

4、苏德隆(1964年)

“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策”

5、Last（1983年）

“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”

51

6、比较公认的流行病学定义：

流行病学是研究疾病（包括伤害）和健康状况在人群中的分布及其影响因素，借以制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学

52定义的基本内涵:对象：人群内容：不仅研究各种疾病（包括伤害），而且研究健康状况。研究方法的重点：研究分布及其影响因素目的：控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据53描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法流行病学概念的总结找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施54分布分布是指人群中哪些人发病，哪些地区发病，及什么时间发病。描述疾病的分布可以帮助我们理解疾病的流行姿态，寻找致病因素。55

研究因素（暴露）

在流行病学研究中，人们把一切研究感兴趣的、可能与研究疾病有关的因素。56

措施为控制和消灭疾病及促进健康提供决策依据。57

二、流行病学简史

(一)第一阶段

19世纪中叶,流行病学科开始形成。主要以研究传染病的人群现象为主。58Hippocrates(460-377BC)第一个流行病学家主要的流行病学著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》主要贡献：流行病学观察环境在疾病发生中起着很重要的作用59

1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺(JohnSnow)针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了“霍乱是经水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。

60JohnSnow(1813-1858)英国医生伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播(比发现霍乱弧菌早29年)流行病学现场调查、分析与控制的经典实例61德国RobertKoch(1843-1910)确定了结核杆菌和霍乱弧菌（1883）1905年诺贝尔生理学或医学奖确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提出4条原则在相应疾病的患者中总能检出该病原体(必要病因)；能从相应疾病患者中分离到该病原体；传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；能从患该病的动物中分离到相同病原体。62

第二阶段，学科发展期

学科发展期大约从20世纪四、五十年代起至今，也可以称之为现代流行病学(modernepidemiology)时期。这一时期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。63

20世纪40年代到50年代，该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。

64RichardDoll&AustinBradfordHill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟慢性病病因学研究的新天地65

20世纪60年代到20世纪80年代，该阶段是流行病学分析方法长足发展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。6667美国JeromeCornfield相对危险度、绝对危险度在病例对照研究中，可以用OR值估计危险因素效应大小，当疾病罕见时，它近似等于队列研究中的RR值CornfieldJ.Amethodofestimatingcomparativeratesfromclinicaldata.Applicationtocancerofthelung,breastandcervix.JNatlCancerInst1951;11(6):1269-1275.

68美国统计学家NathanMantel&WilliamHaenszel分层分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.69

第三、四阶段为20世纪80年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。

70流行病学应用领域进一步扩大71临床流行病学设计测量评价72第二节

流行病学研究方法观察性研究横断面研究描述性研究生态学研究病例对照研究队列研究分析性研究实验性研究临床试验：研究对象现场试验社区干预试验和整群随机试验类实验：多指不能满足随机会分配的原则理论性研究理论流行病学流行病学方法学研究73第三节

流行病学研究的重要观点1.群体观点

流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。

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2.比较的观点