糖尿病人高血压用药指导

糖尿病人高血压用药指导高血压与高血脂是导致糖尿病血管病变的主要危险因素，糖尿病人血粘，血管脆，高血压使血管进一步收缩变细，很容易发生阻塞或出血，结果会导致冠心病，心力衰竭，脑血管病，糖尿病足，失明，肾功能衰竭等。为此美国糖尿病协会强调预防糖尿病并发症应主要预防大血管危险因素，他们制定了3个主要目标：(A)糖化血红蛋白；(B)血压；(C)胆固醇和甘油三脂。一、血压的标准及意义理想血压：＜90mmHg高压＜120mmHg，＜60mmHg低压＜80mmHg；正常血压：收缩压＜130mmHg，低压＜85mmHg；临界高血压：高压130-139mmHg，低压85-89mmHg。1)、高血压：当高压＞140mmHg，低压＞90mmHg即为高血压。我们常见到的高血压大多数为原发性高血压，就是我们常说的高血压病，少数为继发性高血压。后者可见于肾脏疾病、肾动脉狭窄、颅内高压、甲亢等病症。2)、低血压：当高压＜90mmHg则认为是低血压。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭等病症，也可见于营养不良或极度衰弱者,贫血等。3)、脉压增大和减小：脉压差增大见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血、动脉硬化等；减小见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭等。二、影响血压的因素有哪些？·运动：剧烈运动使血压明显升高，运动停止血压下降；·紧张、激动、恐惧、忧虑：使血压升高，尤其是收缩压；·吸烟、饮酒、饮浓茶、咖啡：对血压也有影响；·环境温度：冬季血压上升，夏季血压下降。注：血压波动规律---两高一低：一般来说，清晨至上午8-11时血压最高，以后逐渐下降，下午3-6时血压再次升高，晚上睡眠时，尤其在午夜时血压降至最低。所以，口服降压药时可以根据这个规律，如：早餐起床即吃降压药。三、常用降压药的种类·血管紧张素转换酶抑制剂（**普利）如：卡托普利·血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（**沙坦）如：撷沙坦（代文）·钙拮抗剂（**地平）如：硝苯地平缓释片（拜心同）·α受体阻滞剂（**哇嗦）如：特拉哇嗦（马沙尼）·β受体阻滞剂钙拮抗剂（**洛尔）如：美托洛尔（倍他乐克）·利尿剂及含利尿剂的降压药如：氢氯咪嗦北京降压0号·其他：包括纯中药：如：利血平牛黄降压丸注：商品名不同化学名相同的效果差不多，但价格却相差悬殊，选择较便宜的，注意单片药物的剂量。四、糖尿病人选降压药的一般原则·首选降压药：**普利或**沙坦；·次选降压药：**地平，硝苯地平除外；·可选降压药（小剂量使用），注意副作用：特拉唑嗦、地尔硫卓、蚓达帕胺、**（普萘洛尔禁用）；·尽量不选用的降压药（心衰、严重水肿除外），蚓达帕胺由于利尿作用弱，可用于糖尿病人；·禁用的降压药：非选择性β受体阻滞剂，如：普蔡洛尔（心得安）；保钾利尿剂。五、伴不同病症的糖尿病人怎样选降压药·发生过心梗的糖尿病人适合用**普利或**洛尔；·左心室肥厚或心力衰竭的可使用**普利或**沙坦；·快速心率失常可选用**洛尔或地尔硫卓，禁用普萘洛尔；·**地平适用于心率正常或偏慢的，心率快者慎用或与**洛尔合用；·肾功能不全可使用**普利或**沙坦或**地平，但选药应注意肾功能不全的程度；·高脂血症或痛风的除了β受体阻滞剂和利尿剂外都可以使用；·特拉哇嗦有改善血脂的作用，但容易引起体位性低血压，要从小量开用，老年人更是；·哮喘的禁用**洛尔或**普利。六、糖尿病人使用降压药的总原则·降压药的个体差异很大，要从单一品种小剂量用起。老年人肝肾功能减退，更要遵循这一原则；·大部分高血压只靠一种降压药很难把血压控制正常，建议小剂量联合用药；·优选不影响血糖、血脂和电解质，能保护心、脑、肾等重要器官，减少并发症发生和发展的药物；·在选择用药时应根据年龄、病情轻重和是否存在并发症等情况而定；·建议使用长效、缓释、控释片，注意缓释和控释片不要掰开服用；·正确掌握降压速度：除高血压急症需要快速治疗外，其余情况降压速度宜缓慢，尤其是老年人；降压过快容易造成心、脑、肾损害。如高压180mmHg，先降低到160mmHg，稳定1周再逐渐降低；有脑梗塞前兆或刚得脑梗塞的高血压患者，要把血压控制在偏高的水平，如160/100mmHg左右；糖尿病伴严重肾功能不全，血压低易加重氮质血症，要求控制在150-160/90-100mmHg；·血压逐渐稳定后，不能随意中断，也不能断断续续服药，血压忽高忽低容易出现危险；·高血压是终身性疾病，应选择价格合理并适合长期治疗的药物，防止道听途说；·熟悉每个药品说明，牢记禁忌症和副作用，要求缓慢降压，严禁快速降压。七、哪些降压药可以联合小剂量联合用药不但增加药效还能减少药物副作用（禁用普萘洛尔和保钾利尿药）·（**普利）或（**沙坦）与小剂量利尿剂合用：加强了心力衰竭的治疗作用；·（**地平）与（**洛尔）合用：一个使心率增快，一个使心率减慢，减少药物副作用；·（**普利）或（**沙坦）与（**地平）合用：起到协同降压作用；·（**普利）或（**沙坦）与（**洛尔）合用：改善心肌供血，预防心梗再发，用于心率快的；·（**唑嗪）与（**洛尔）或（**普利）合用：可以减少它们对血脂、血糖、电解质的不良影响；·必要时可以两类以上的降压药联合应用。八、哪些降压药不能联合·地尔硫卓与（**洛尔）不合用，容易造成严重心动过缓或房室传导阻滞；·（**洛尔）与立血平不合用，容易造成严重心动过缓或房室传导阻滞；·（**普利）或（**沙坦）与保钾利尿剂不合用，造成高血钾，肾功能恶化；·同类降压药不要合用，副作用加大；九、血管紧张素转换酶抑制剂（**普利）【适应症】·糖尿病合并高血压的首选药。减少尿蛋白排泄，不影响糖脂代谢，增加胰岛素敏感性；·保护心肾，特别适用于有肾病和心脏病的患者；·逆转左心室肥厚，预防心梗再发，治疗心力衰竭。【禁忌症】·对该药过敏者、高钾血症、主动脉狭窄、严重阻塞性心肌病、孕妇；·大多经肾排泄，因此肾动脉狭窄、伴另一侧肾切除、严重肾功能衰竭禁用。·肾功能衰竭者：血肌酐＜265μmol/L要选用双通道排泄的，如：贝那普利、福辛普利；血肌酐＞265μmol/L禁用这类药。【副作用】干咳、高血钾、过敏、味觉障碍、胃肠道反应、肾功能损害等（双通道排泄的副作用小）【常用药】·卡托普利：短效、经肾排泄，可蓄积，极少数致肾功能损害，应定期查白细胞和尿蛋白；·依那普利：长效、经肾排泄，可蓄积，建议定期查白细胞和尿蛋白；·培哚普利（雅施达）：长效、经肾排泄，可蓄积，建议定期检查肾功能；·西拉普利（一平苏）：长效、经肾排泄，可蓄积；·贝纳普利（洛汀新）：长效、经肾排泄30%，过敏禁用，轻中度肾功能损害可用；·福辛普利（蒙诺）：长效、肾排泄44%,肝56%，无明显蓄积，轻中度肝肾功能损害可用。【代表药】卡托普利、依那普利规格剂量：25mg/片（卡）；5mg/片（依）起始量：早晚各半片最大量：早晚各2片极量：早中晚各4片十、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（**沙坦）【适应症】同**普利，尤其适用于**普利不耐受的。【禁忌症】同**普利。因经肾排泄少，不良反应比**普利小。【副作用】经肝代谢，经肾排出，因此对肝肾损害较小，不良反应类似**普利，较轻微，无干咳；【常用药】氯沙坦（科索亚）：长效、经肾排泄很少5%，不良反应小：头晕、鼻塞、皮疹、高血钾等；缬沙坦（代文）：长效、20%经肝代谢，肾排泄很少，不良反应小：头晕、腹痛、高血钾等。【代表药】洛沙坦（科索亚）起始量：每次25mg，早晚各1次备注：肝功能不全者宜减量，每天25mg十一、钙拮抗剂【适应症】·是糖尿病合并高血压的首选药，改善器官血流，可用于糖尿病足、冠心病、肾病；·对糖，脂肪代谢无影响；·二氢吡啶类适用于心率正常或偏慢的，非二氢吡啶类适用于心率快的。1、二氢毗啶类：（＊＊地平）【副作用】·头痛，皮肤潮红，踝部水肿，可能加重食管反流性疾病；·能提高心率，尤其是硝苯地平，可与（**洛尔）合用减轻加快心率的副作用。【禁忌症】心力衰竭禁用（氨氯地平、非洛地平除外），严重主动脉狭窄、心脏传导阻滞、病窦禁用，大多经肝广泛代谢，肝功能减退者应减量使用，妊娠期禁用。【常用药】·硝苯地平（心痛定）：短效、尽量不用，尤其禁用于不稳定型心绞痛者，有增加心梗的危险；可舌下含服用于紧急降压。·缓释片（拜心同）：长效，用于高血压、心脏病，副作用比心痛定小很多；心率＞90次/分的尽量不单用；与**洛尔合用有诱发心绞痛的危险，减量时尤应注意逐渐减量。·尼群地平：长效，严重肝肾功能减退者慎用。·尼莫地平：减轻脑血管痉挛，增加脑供血。·非洛地平(波依定)：长效，用于高血压伴痛风或心功能不全者，严重肝肾功能减退者慎用。·氨氯地平（络活喜）：长效，减少蛋白尿、抗动脉硬化，用于高血压伴冠心病、肾病。·拉西地平（司乐平）：长效，肾功能不全不必减量，有抗动脉硬化作用。【代表药】硝苯地平、伲福达、得高宁（硝苯地平缓释片），尼群地平、维拉帕米规格剂量：10mg/片；缓释剂20mg/片起始量：早中晚各半片或1片最大量：早中晚各3片；缓释剂早晚各1片备注：急用时可舌下含服，5-15分钟明显降压2、非二氢吡啶类：【副作用】降心率、能导致房室传导阻滞，心率＜60次/分或有心力衰竭或有心脏传导阻滞的禁用；禁与（**洛尔）合用，容易导致房室传导阻滞，经肝代谢，肝功能损害应慎用。【常用药】地尔硫卓（合心爽）：用于冠心病、高血压伴有心动过速或早搏（适用于心率快的）。十二、α受体阻滞剂（**唑嗪）【适应症】·是糖尿病合并高血压的可选药；·有改善血脂的作用，主要降低舒张压；适用于高血压伴高血脂、良性前列腺肥大；·可与（**洛尔）合用以减轻（**洛尔）的升血脂作用。【禁忌症】严重肝肾功能衰竭、严重主动脉瓣狭窄、双侧肾动脉狭窄、高钾血症、孕妇禁用。【副作用】·体位性低血压，常发生在治疗初始时，首剂宜用小剂量，逐渐增加；·偶见心率加快、眩晕、疲乏、口干、失眠、水肿等；·偶见胃肠道反应、转氨酶升高、尿少、尿闭等。【常用药】特拉唑嗪（高特灵）：睡前服，因本品大多经肝脏代谢，肝功能减退者慎用。【代表药】哌唑嗪规格剂量：1mg/片、2mg/片、5mg/片起始量：每日半片或1片最大量：每日15mg服用时间：每晚临睡前备注：将首次剂量减为0.5mg，临睡前服用可避免发生首剂现象；加量时需逐渐递增。十三、β受体阻滞剂（**洛尔）1、非选择性β受体阻滞剂：是糖尿病合并高血压的禁用药，常见的有心得安。2、选择性β受体阻滞剂：【适应症】是糖尿病合并高血压的可选药，适用于心动过速，早搏，预防心梗再发，防止心脏性碎死；心率＞90次/分没有传导阻滞的建议用。老年人不建议单独使用大剂量β受体阻滞剂降压；【禁忌症】·哮喘，慢性阻塞性肺病，心动过缓，传导阻滞，糖尿病足等外周血管供血不足的病禁用；·高血压伴心衰慎用，高脂血症慎用。【副作用】·升高血脂，加重外周血管供血不足，掩盖低血糖症状，个别人引起直立性低血压；·抑制心功能，不能突然停药，应逐渐减量，尤其是心肌缺血的；因大多在肝脏代谢，肾脏排除，所以肝肾功能不全者应减量。【常用药】·阿替洛尔（氨酰心安）：治疗快速心律失常，对青光眼亦有效，降低心梗和卒中的病死率；·美托洛尔（倍他乐克）：治疗快速心律失常，预防心梗再发；·比索洛尔（康可）：生物利用度大，升血脂，高血压伴快速心率效果好，禁用于急性心梗。·注意：要从最小剂量开始用。禁与非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫卓）合用。【代表药】普萘洛尔、倍他乐克、康可规格剂量：10mg/片起始量：早中晚各1片最大量：早中晚各3片十四、利尿剂及含利尿剂的降压药【适应症】没有心力衰竭和水肿的糖尿病人尽量不选这类药【禁忌症】禁用保钾利尿剂：如氨苯碟定。【副作用】·肾功能不全，血肌酐＞290μmol/L者不宜应用利尿。·糖耐量降低或血糖较高、高尿酸血症或痛风患者不宜应用噻嗪类；高脂血症慎用；·糖尿病人选择利尿剂时可选择吲达帕胺或小剂量氢氯噻嗪。【常用药】·噻嗪类：氢氯噻嗪，心力衰竭或水肿时可以小剂量应用。·吲达帕胺（寿比山）：糖尿病人可选，利尿作用弱，扩血管作用强，对血脂和血糖无明显影响；作用持续时间长，可逆转左心室肥厚等。·注意：对该药过敏包括对磺胺类过敏者禁用，无尿、脑血管病、肝肾功能损害者禁用。