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文档简介

家暴报警调解协议书范本

甲方（报警人）：_____________________

身份证号码：_____________________

乙方（被报警人）：___________________

身份证号码：_____________________

鉴于甲方于____年____月____日向公安机关报警，称遭受乙方的家暴行为，根据《中华人民共和国反家庭暴力法》及相关法律法规，经双方协商一致，达成以下调解协议：

第一条确认事实

甲乙双方确认，乙方确实存在对甲方的家暴行为，具体行为包括但不限于：____________________（具体描述家暴行为）。

第二条乙方承诺

乙方在此承诺，将立即停止对甲方的一切家暴行为，并保证今后不再发生类似行为。乙方将采取以下措施以确保甲方的安全：

1.接受专业心理咨询和行为矫正；

2.遵守公安机关或人民法院的任何禁止令；

3.保持与甲方的安全距离，除非得到甲方的明确同意；

4.其他保障措施：______________________________。

第三条甲方的权利

甲方有权要求乙方遵守本协议的所有条款，并有权在乙方违反协议时，向公安机关或人民法院申请相应的法律保护。

第四条调解程序

1.本协议的调解由________________（调解机构名称）负责实施；

2.调解过程中，甲乙双方应保持诚实、公正的态度，不得隐瞒事实或提供虚假证据；

3.调解结果应以书面形式确认，并由甲乙双方签字盖章。

第五条违约责任

如乙方违反本协议的任何条款，甲方有权要求乙方承担以下责任：

1.向甲方支付违约金人民币__________元；

2.赔偿甲方因乙方违约行为所遭受的一切损失；

3.甲方有权向公安机关或人民法院申请恢复执行禁止令或其他法律措施。

第六条协议的变更和解除

1.本协议一旦签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除；

2.如因不可抗力或其他正当理由需要变更或解除协议，应提前书面通知对方，并经双方协商一致。

第七条争议解决

甲乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向________________（约定的仲裁机构或法院）申请解决。

第八条其他约定

_____________________________________________________________（双方可根据实际情况增加其他约定条款）。

第九条本协议的生效

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

第十条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________

日期：____年____月____日

乙方签字：_____________________

日期：____年____月____日

调解机构盖章：_________________

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