CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD课件

CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？女性，74岁，活动后气急6年，夜间不能平卧月余入院。UCG检查：LVEDD：72mm，LVESD：62mm，EF：29％，LA：53mm，重度二尖瓣反流TDI：左室侧壁中下段、后壁、下壁收缩延迟，最延迟位于侧后壁中下段ECG：CLBBB，QRS时间160ms冠脉造影：心肌桥，收缩期压迫60％入院诊断：DCM，充血性心力衰竭，心功能III级，CLBBB病例CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？2005年12月12月7日植入CRTCRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？3月后，2006年3月LVEDD：72mm降为56mm，

LVESD：62mm降为45mm，EF：29％升至45％CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT术前CRT术后3月多普勒CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？M型超声CRT术后3月CRT术前CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？1年后，2007年6月CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？AAI起搏（CRToff时）CLBBB，QRS158msCRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？DDD起搏（CRTon）

QRS144msCRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？还需要更换吗？更换CRT还是CRTD？CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？内容super－responder的定义super－responder是否还要更换device？更换CRT或CRTD？CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？尚无统一定义CRT术后超反应者

（super-responder）CRT术后6~24个月NYHA心功能I~II级LVEF≥50%（CastellantP,HeartRhythm,2008;Europace2009)CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT术后6个月：LVESV较术前缩小比例≥30%(vanBommelRJ,EurHeartJ,2009;YpenburgC,JACC,2009)CRT术后超反应者

（super-responder）CRT术后6个月：NYHA心功能降低至少1级；LVEF较术前增加一倍以上，或增至>45%；LVESV较术前缩小>15%（AntónioN,Europace,2009）CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT术后临床症状改善，左室重构逆转，结构与功能恢复至接近正常水平。占所有CRT患者比例约10%~20%由于术后左室重构逆转（LVESV逆重构）是术后长期生存最强有力的预测因素，因此更强调其在定义中的比重。CRT术后超反应者

（super-responder）超反应者所占比例在各临床研究中因定义不同而差异较大。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？super-responder者

术前特征（预测因素）心功能尚可（NYHAIV级比例少）心衰症状持续时间短QRS波群宽机械不同步明显左室容积小二尖瓣返流较轻术前临床症状较轻，但心脏本身不同步明显。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？super－responder是否还要更换device？

CRT适应证NYHAIII

IV级EF<35%,LVEDD>55mmQRS>120ms室内与室间失同步NYHA改善至I

II级EF45%，LVEDD明显缩小多无明显变化均明显改善病人多已无CRT适应证！超反应者CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？是否仍需行CRT治疗？

目前尚无临床研究证据亦无相应指南CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？

病例因‘超反应’予关闭起搏2年，LVEF由65%降至31%，LVDDD由46mm增至62mm。恢复起搏2年，左室功能再次恢复正常。CastellantP,etal.Is"hyperresponse"tocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）长期持续快室率原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢

心力衰竭的致病机理CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT治疗心衰的机制一级机制恢复左右心室间和左室内的同步，改善左室收缩同步性优化房室间期，改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性不能纠正原发病因不能完全逆转心肌病变CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CLBBB可导致左右心室、左室内活动不同步，二尖瓣返流导致心衰。长期右室起搏（CLBBB）可引起心衰。CRT同步后有效，尤其是后者。BlancJJ,etal.Europace.2005;7(6):604-10.ZeppenfeldK,etal.JCardiovascElectrophysiol.2006;17(1):101-3.DelonyPP,etal.AmJCardiol.2009;104(1):116-21.SchmidtM,etal.Europace.2007;9(1):34-40.CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？super－responder关闭心室起搏后，室内传导阻滞仍然存在。实际上，CRT虽能纠正机械活动不同步，但自身的电活动异常不能被CRT逆转。关闭CRT后心衰再现CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？除了：ECG已恢复正常（CLBBB已消失等）UCG已无房室、双室和室内不同步患者拒绝super－responder

应当继续CRTCRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？更换CRT-P?CRT-D?CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？更换CRT-P的理由超反应者室性心律失常事件更少已无ICD一级预防指征CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？超反应者室性心律失常事件少SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？一级预防超反应者室性心律失常事件更少

SchaerBA,etal.EurJHeartFail.2010CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？ICD一级预防Ⅰ类适应证：缺血或非缺血性心肌病，LVEF＜30

35%。super-responder：LVEF>4550%。

此时多已无ICD一级预防指征CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？下列情况更换CRT-P是可行的：

super－responder一级预防更换前临床及程控无治疗事件者。非缺血性心脏病CRT术后一年（左室重构逆转与VT/VF事件发生趋于稳定）CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT的致室性心律失常作用ICD为二级预防者更换CRT-D的理由CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT的致室性心律失常作用Medina-Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象。Medina-RavellVA,Circulation,2003,107(5):740近年来陆续有类似个案报道。Rivero-AyerzaM,.Circulation,2004,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCardiovascElectrophysiol,2005,16(6):655PeichlP,JCardiovascElectrophysiol,2007,18(2):218BortoneA.PACE,2006,29(3):327KanthariaBK,Europace,2006,8(8):625CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？Medina-Ravell,

etal.Circulation.2003,107:740-746.CasereportCRT的致室性心律失常作用A：单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B：BIV起搏诱发RonT室早二联律C：发生TdPD：由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？致心律失常的电生理机制

QT间期延长：左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜、双室起搏时明显延长。跨室壁复极离散度(TDR)增加：由于心室肌电生理的异质性，特别是M细胞动作电位的特点，心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变，并引起TDR增加。FishJM,etal.

Circulation,2004,109:2136-2142.TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？②.CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3.4

4%主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT,LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多CRT的致室性心律失常作用植入CRT/CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关，应及时进行相关检查。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？对策：尚缺乏有效方法。CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV/VV间期服用抗心律失常药物CRT的致室性心律失常作用FishJM,Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin.JACC,2001，46(12):2340CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.多种病因，现有措施难以治愈。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？ICD是一种有效但属姑息性治疗，不能改变患者的基础心脏病以及心功能情况。心律失常的基质仍然存在心律失常的机制也没有消除心脏性猝死的高危因素没有因ICD植入而消失。现有的药物、血运重建等措施难于根治病因ICD是一种有效但亦是对症治疗措施没理由不继续应用ICDCRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？MADIT-II8年随访：ICD长期有效性规模:1232名患者终点:全因死亡率临床疑问ICD治疗能否提高心梗后心功能不全(EF≤30%)患者长期生存率?11.Goldenberg,MD,HRS2009MADITII（多中心ICD临床研究）

CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？结果：ICD长期有效1PreliminarydataN=1232MADIT-II研究时间NNTLYS%降低死亡率20个月17:10.231%MADITII8年随访8

年(96个月)6:11.237%1.Goldenberg,MD,HRS2009MADIT-II8年随访NNT：防治一例不良事件的发生需治疗的总病例数（numberneededtotreat）LYS：挽救生命年（life-yearsave）CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？首次ICD治疗的发生时间ICD恰当治疗第1年：20％，第2年12％，此后维持在6～11％/年。

JCE，2008；19：784－789525例ICD患者（OMI，EF≤35％）。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？下列情况更应考虑更换CRT-D

二级预防更换前临床及程控显示有正确的治疗事件者缺血性心脏病LVEF、NYHA仍较差或曾反复者本来即植入CRTD者除颤电极导线正常，无或很少误治疗患者意愿CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？总结CRT超反应者约占10～20%，预后良好，但缺乏明确的预测因素；尚无证据证实超反应者不需更换CRT，理应更换；应根据具体病情权衡更换CRTP/CRTD。CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？谢谢！CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？超反应者的术后变化与特征（1）NYHAclassLVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEDV(mL)LVESV(mL)JA(cm2)Intra-ventriculardyssynchrony(ms)Inter-ventriculardyssynchrony(ms)术前3.0±0.624.5±8.669.3±6.457.3±7.5244.4±72.8192.8±72.35.9±6.8113.0±96.757.0±35.6术后6个月1.7±0.544.2±9.264.5±8.746.4±9.1195.6±65.5112.6±49.82.7±4.243.0±40.223.5±30.6*各参数与术前相比均有显著差异,n=10AntónioN,etal.Identificationof‘super-responders’tocardiac

resynchronizationtherapy:theimportanceof

symptomdurationandleftventriculargeometry.Europace,2009CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？超反应者的术后变化与特征（2）LVEF(%)LVEDD(mm)VO2max(mL/minperkg)6MWD(m)NYHAclassQRSd(mm)Mitralregurgitation术前26±973±813.3±4370±1163.3±0.5172±241.4±1术后59±655±518±0.2459±671.4±0.5145±200.2±0.4*各参数与术前相比均有显著差异,n=11；随访时间65±30个月CastellantP,etal.Is"hyperresponse"tocardiacresynchronizationtherapyinpatientswithnonischemiccardiomyopathyarecovery,aremission,oracontrol?AnnNoninvasiveElectrocardiol.2010CRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？CLBBB左室功能受损QRS时限延长CRT带来的左室重构逆转机制尚未明确目前证据不支持‘超反应者’停用CRT或更换其他器械治疗CRTCRT术后超反应者更换CRT还是CRTD？心室除