临床医学内科学-循环系统疾病-心律失常

内科学内科学（第7版）主编王庸晋宋国华第三篇呼吸系统疾病第三章心律失常

（Arrhythmia）

王庸晋长治医学院附属和平医院学习目标掌握：常见心律失常的心电图图形诊断标准、常见心律失常的治疗原则。能够对常见心律失常诊断；能够选择合理的治疗药物熟悉：心律失常的产生机制了解：复杂心律失常的诊断内容提要第一节概述第二节常见心律失常第三节抗心律失常药物的合理应用第四节心律失常非药物治疗第一节概述心脏传导系统心脏传导系统传导系统神经支配与血供受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支心律失常的定义异常节律频率起源部位传导速度激动顺序心律失常心律失常病因解剖异常：冠心病全身性疾病：如感染、电解质紊乱药物的毒性作用：胺碘酮、洋地黄先天因素：先天性Q-T延长心脏手术、心导管检查等其他：饮酒、吸烟心律失常发生机制冲动形成异常自律性增高触发活动冲动传导异常传导阻滞折返

折返机制折返环一条通道传导缓慢另一条通道单向传导阻滞心律失常的分类心律失常分类冲动传导异常生理性干扰及房室分离病理性窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞房室间传导途径异常预激综合征心律失常的分类心律失常分类心律失常的诊断诊断病史体格检查心电图动态心电图经食道心电图电生理检查心律失常的治疗病因及诱因治疗药物治疗机械及电治疗：机械刺激、心脏电复律、人工心脏起搏、经导管射频消融术外科手术治疗：切除、离断参与心动过速发生的组织达到治疗快速性心律失常的目的快速心律失常的药物治疗Ⅰ类抗心律失常药物：钠通道阻滞剂ⅠA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺，降低0相上升速度，延长动作电位时程ⅠB类：如利多卡因、苯妥英纳、美西律、阿普林定（安搏律定）、莫雷西嗪，不影响0相上升速度，缩短动作电位时程ⅠC类：如普罗帕酮、氟卡尼，降低0相除极速度，减慢传导与轻微延长动作电位时程快速心律失常的药物治疗Ⅱ类抗心律失常药物：β受体阻滞剂，经抗交感神经和影响动作电位时间起作用常用药物有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔快速心律失常的药物治疗Ⅲ类抗心律失常药物：钾通道阻滞剂，阻断钾通道和延长复极。如胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特等Ⅳ类抗心律失常药：慢钙通道阻滞剂，抑制窦房结和房室交界区的自律性，延长房室结的不应期。如维拉帕米、地尔硫䓬等其他类药物：如洋地黄类、腺苷、硫酸镁等缓慢心律失常的药物治疗β肾上腺素能受体激动剂：包括异丙肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱等M胆碱能受体阻滞剂：包括阿托品、山莨菪碱、普鲁本辛、颠茄等非特异兴奋、传导促进剂：包括糖皮质激素、氨茶碱、心宝丸等第二节常见心律失常窦性心律失常——窦性心动过速病因：生理状态运动、情绪激动、焦虑、恐惧、吸烟、饮茶、饮酒等病因：病理状态发热、贫血、休克、心力衰竭、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、低氧血症、药物等临床表现轻者心悸、乏力，重者心绞痛、心功能不全窦性心律失常——窦性心动过速正常人观察病理状态积极治疗原发病β受体阻滞剂控制心率窦性心律失常——窦性心动过速窦性心律失常——窦性心动过缓P波在I、II、aVF导联直立PR间期0.12～0.20sP波频率小于60次/分窦性心动过缓窦性心律失常——窦性心动过缓

病因：生理状态睡眠状态、运动员、老年人

病因：病理情况低体温、高钾血症、病态窦房结综合征、甲状腺功能减退症、缺氧、颅内高压、急性下壁心肌梗死等

临床表现低于50次/分时，因心排血量降低引起心悸、头晕、乏力、胸闷，重者可诱发晕厥、低血压甚至休克窦性心律失常——窦性心动过缓

正常人,无症状观察

有症状茶碱、阿托品、异丙肾上腺素

休克、晕厥起搏器PP间期明显延长长PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系窦性停搏窦性心律失常——窦性停搏

病因颈动脉窦过敏、气管插管、窦房结病变、冠心病、颅内高压、洋地黄、奎尼丁等药物中毒

临床表现轻者无症状或仅感心悸、乏力，重者可出现眩晕、黑矇、晕厥、昏迷、阿-斯综合征

治疗轻者不治疗，重者应用阿托品、异丙肾上腺素，必要时人工心脏起搏窦性心律失常——窦性停搏窦房传导阻滞二度I型PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期II型长PP间期为基本PP间期的两倍三度似窦性停搏一度无法诊断窦性心律失常——窦房传导阻滞

窦性心律失常——窦房传导阻滞

二度Ⅰ型窦房传导阻滞二度Ⅱ型窦房传导阻滞窦性心律失常——病态窦房结综合征持续窦性心动过缓＜60次/分窦房传导阻滞+房室传导阻滞窦性停搏与窦房传导阻滞慢-快综合征窦缓+逸搏心律纤维化退行性变冠心病头晕黑矇晕厥阿托品试验阿托品2mgiv窦性心率＜90次/分心电生理检查固有心率窦房结恢复时间和窦房传导时间治疗无症状者无需治疗有症状者应安装起博器窦性心律失常——病态窦房结综合征提前发生的P波，形态与窦性不同QRS形态与窦性时相同不完全性代偿间歇房性早搏房性心律失常——房性早搏房性早搏病因健康人情绪激动、焦虑、疲劳、失眠等临床表现轻者无症状，或心悸。重者出现胸闷、恶心、头晕。心脏听诊S1增强，S2减弱或消失，伴一长代偿间歇治疗一般无需特殊治疗；症状显著使用β受体阻滞剂房性心律失常——房性早搏房性心律失常——自律性房性心动过速心房率100～180bpmP波形态始终不变，与窦性不同P-P间期常不规则发作开始心率逐渐加速自律性房性心动过速房早可使频率增快治疗原发基础心肺疾病洋地黄、Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物射频消融电复律（非洋地黄中毒引起）心房率130～150bpmP波整齐规律P-P间期规则常由房性期前收缩诱发折返性房性心动过速心脏程序刺激可反复诱发和终止房性心律失常——折返性房性心动过速经食道快速起搏心房Ⅰc、Ⅳ类抗心律失常药物射频消融电复律（非洋地黄中毒引起）折返性房性心动过速心房率100～130bpm3种或3种以上形态不一P波P-P间期不规则存在等电位线部分P波不能下传心室紊乱性房性心动过速房性期前收缩不能诱发和终止房性心律失常——紊乱性房性心动过速治疗原发病维拉帕米、胺碘酮可能有效电复律（非洋地黄中毒引起）房性心律失常——紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速房性心律失常——房扑P波消失F波呈锯齿状，形态一致频率多为250～350bpm房室传导多呈2:1或4:1传导QRS波群多呈室上型无等电位线房扑房扑房性心律失常——房扑病因心房内折返引起。多见于风心病、肺心病、冠心病、心肌病、心包炎等临床表现原发性心脏病的症状，心室率增快时，可出现心排血量不足的症状，如胸闷、心悸、气短、心绞痛、心力衰竭、头晕、晕厥等治疗：控制心室率、抗凝、转复窦律同步电复律、食道心房调搏、射频消融药物：Ⅰc类普罗帕酮和Ⅲ类胺碘酮、伊布利特、多菲利特房性心律失常——房颤P波消失大小、形态各异、间隔不匀的f波

频率为350～600次/分等电位线消失R-R间期绝对不规则QRS波群多呈室上性可伴室内差异传导及蝉联现象房颤

房颤房性心律失常——房颤病因多与心房扩大和心房肌受损有关。常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、房间隔缺损、心肌病、心包炎、冠心病等临床表现患者心悸、乏力、胸闷、气促、头晕、心绞痛、心力衰竭、休克、晕厥、动脉栓塞。心律绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌治疗：控制心室率、预防栓塞并发症、转复窦律药物复律：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、决奈达隆同步直流电复律、射频消融外科手术治疗：迷宫手术或左心耳封闭术房室交界性心律失常——交界性期前收缩提前出现QRS波群和（或）逆行P’P’在QRS之前（P-R间期＜0.12s）P’在QRS之后（R-P间期＜0.20s）干扰，完全完全代偿间歇QRS波群形态多与窦性激动相同干扰，完全完全代偿间歇交界性期前收缩治疗同房性期前收缩

房室交界性心律失常——交界性逸搏与逸搏心律长间歇后延迟出现的QRS波群P’可于QRS波群之前、中、后P-R间期＜0.12sR-P间期＜0.16s

节律缓慢而规则频率40～60次/分

交界性逸搏与交界性逸搏心律

病因常见于洋地黄中毒窦房结自律性下降、窦房阻滞、房室阻滞、期前收缩的长间歇等治疗针对原发病药物提升心率、心脏起搏器房室交界性心律失常

——非阵发性房室交界性心动过速QRS波群时间、形态正常P’于QRS波群之前、中、后频率为70～150次/分发作与终止时心率呈逐渐变化可伴房室分离可伴窦性心律心室夺获或融合波

非阵发性房室交界性心动过速

非阵发性房室交界性心动过速房室交界性心律失常

——非阵发性房室交界性心动过速病因常见于洋地黄中毒，其次见于急性下壁心肌梗死、急性风湿热、心肌炎、心脏瓣膜手术术后等，偶见于正常人临床表现患者有原发病症状。因心动过速逐渐起始，并逐渐终止，可有心悸、乏力治疗原发病、不宜电复律、无需特殊治疗阵发性室上性心动过速窦房结折返性心动过速心房折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)

房室折返性心动过速(AVRT)加速性交界性心动过速心房的房速、房扑、房颤QRS波群形态正常

R-R间期规则

阵发性，突发突止发作持续时间不等

心率多在160～250次/分

继发性ST-T改变阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速急性发作期药物治疗：维拉帕米为首选药物，腺苷，西地兰，胺碘酮、索他洛尔、β受体阻滞剂刺激迷走神经：Valsalva动作、颈动脉窦按摩、刺激咽部、按压眼球、将面部浸入冰水内等食管心房起搏法同步直流电复律100～150J缓解期射频消融治疗药物预防预激综合征房室旁路（Kent）房-希氏束旁路（James）

结室纤维（Mahaim）分支-室纤维预激综合征预激综合征P-R间期＜0.12s

QRS时限＞0.10sQRS波起始部可见delta波P-J间期正常

继发性ST-T改变预激综合征（WPW综合征）A型B型

预激综合征典型的预激综合征（B型）预激综合征短PR间期综合征（LGL综合征）P-R间期＜0.12sQRS波群形态正常无预激波变异的预激综合征P-R间期＞0.12sQRS波群增宽起始部有预激波预激综合征单纯预激综合征不需要治疗正向性房室折返性心动过速治疗同室上性心动过速逆向性房室折返性心动过速避免使用兴奋迷走神经药物、维拉帕米、洋地黄预激综合征合并心房扑动、心房颤动首选电复律治疗药物：普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮介入性治疗射频消融预激综合征预激综合征合并心房颤动提前出现的宽大畸形QRS波群

QRS波群时限≥0.12s无相关的P波继发性ST-T改变

完全性代偿间歇

室性期前收缩偶发频发二联律三联律单源多源室性心律失常——室性期前收缩无器质性疾病观察器质性心脏病β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因射频消融

室性早搏RonT现象室性早搏二联律室性心律失常——室性期前收缩室性心律失常——室性心动过速连续3个或3个以上室性异位激动

心室率100～250次/分

节律略不规则，房室分离

QRS波群宽大畸形，时限＞0.12

ST-T与QRS波群主波方向相反

由室早诱发，自行终止

室性心动过速室性心动过速室性心律失常——室性心动过速终止发作

同步直流电复律100～200J药物治疗人工心脏起搏预防复发

药物预防射频消融

埋藏式心脏复律除颤器外科手术治疗

病因常见于器质性心脏病，心肌细胞离子通道基因突变相关性疾病，电解质紊乱等

临床表现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、心力衰竭、休克、猝死等心律略不规则，S1强度不等，偶可闻及大炮音室性心律失常——特殊类型室速加速性心室自主节律一般无需治疗，必要时用阿托品或心房起搏提高窦性心律特发性室性心动过速常因活动诱发，对儿茶酚胺、腺苷敏感敏感药物（维拉帕米），可电复律，射频消融可根治尖端扭转型室性心动过速QRS波群的主波方向围绕着等电位线连续变换正负方向避免使用使Q-T间期延长的药物，硫酸镁缓慢静脉注射，必要时行ICD植入尖端扭转型室性心动过速室性心律失常——特殊类型室速室性心律失常——心室扑动和颤动快速而规则的大幅度的正弦曲线状波

频率为150～250次/分QRS波群与T波融合无法辨认

等电位线消失

心室扑动QRS波群和T波消失

形态、振幅、频率极不规则的颤动波

频率约250～500次/分

心室颤动室性心律失常——心室扑动和颤动心室扑动心室颤动室性心律失常——心室扑动和颤动

病因常见于冠心病尤其是急性心肌梗死、心肌炎、心肌病等，亦见于严重电解质紊乱、低温麻醉、电击、雷击、溺水、洋地黄及奎尼丁等药物中毒等临床表现突然出现意识丧失、抽搐、阿-斯综合征表现，脉搏和心音消失、血压测不到，呼吸停止，瞳孔散大，猝死抢救治疗胸外按压、通畅呼吸，200～300J行非同步直流电复律静脉注射肾上腺素、胺碘酮、利多卡因利于提高电复律成功率及转复后维持窦律心脏传导阻滞——房室传导阻滞

病因正常人或运动员迷走神经张力增高成人孤立性慢性房室阻滞：Lev病与lenegre病多见于：急性心肌梗死、病毒性心肌炎等器质性心脏病临床表现第一度房室传导阻滞：多无症状，心脏听诊可发现S1减弱第二度房室传导阻滞：胸闷、心悸、乏力、头晕，或阿-斯综合征第三度房室传导阻滞：同上，重者猝死。心率30～40次/分，S1强弱不等，可产生响亮的大炮音心脏传导阻滞——房室传导阻滞一度AVBP-R间期＞0.20s每个P波后均有下传的QRS波群二度I型AVBP-R间期进行性延长，直至P波不能下传P-R间期增量逐渐缩短R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍二度II型AVBP-R间期固定P波后QRS波群出现周期性脱漏心搏脱落形成的长间歇多为正常R-R间期的2倍三度AVB心搏脱落形成的长间歇多为正常R-R间期的2倍P-P间期＜R-R间期QRS波群可呈房室交界区性或室性，慢而匀齐，30～40次/分心脏传导阻滞——房室传导阻滞多为功能性一般无需抗心律失常药物治疗一度房室传导阻滞多为功能性一般无需抗心律失常药物治疗心脏传导阻滞——房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞心脏传导阻滞——房室传导阻滞阿托品因其加速心房率，不宜使用余治疗同三度AVB二度Ⅱ型房室传导阻滞药物提升心率

异丙肾上腺素、氨茶碱心脏起搏器

临时（可逆性损害）永久（不可逆性损害）心脏传导阻滞——房室传导阻滞三度房室传导阻滞心脏传导阻滞——心室内传导阻滞病因心脏血管或心肌器质性病变导致右束支阻滞：肺心病等左束支阻滞：急性广泛前壁心肌梗死等双支或多支阻滞：冠心病等临床表现早期常多无临床症状心脏收缩和舒张不同步而出现心功能不全严重的三分支阻滞和左、右双束支阻滞与完全性房室传导阻滞有相同的临床表现心脏可闻及心音分裂心脏传导阻滞——右束支传导阻滞QRS波群时间≥0.12s或＜0.12s

QRS波群在V1、V2导联呈rSR′或M型V5、V6导联呈qRS或RS型，S波宽钝继发性ST-T改变，与QRS终末向量相反以R波为主的导联ST段压低，T波倒置右束支传导阻滞（完全性、不完全性）心脏传导阻滞——右束支传导阻滞右束支传导阻滞心脏传导阻滞——左束支传导阻滞QRS波群时间≥0.12s或＜0.12s

QRS波群在V1，V2呈rS或QS波形V5、V6导联QRS呈粗钝、切迹的R波，无q波继发性ST-T改变，与QRS主波方向相反以R波为主的导联ST段压低，T波倒置左束支传导阻滞（完全性、不完全性）心脏传导阻滞——左束支传导阻滞左束支传导阻滞心脏传导阻滞——左前分支传导阻滞心电轴左偏，-45°～-90°之间

Ⅰ，aVL导联呈qR，波形Ⅱ，Ⅲ，aVF导联呈rS波形，SⅢ＞SⅡQRS波群时间＜0.12s左前分支传导阻滞心脏传导阻滞——左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞心脏传导阻滞——左后分支传导阻滞心电轴右偏，＞+110°Ⅰ，aVL导联呈rS波形Ⅱ，Ⅲ，aVF导联呈qR形QRS波群时间＜0.12s左后分支传导阻滞心脏传导阻滞——左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞心脏传导阻滞——心室内传导阻滞治疗单支心室内阻滞本身无需特殊治疗定期随访、观察双束支、三分支阻滞引起晕厥、阿-斯综合征易发展为完全性房室传导阻滞除病因治疗心脏起搏治疗第三节

抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物都有两面性治疗心律失常导致心律失常加重或新发心律失常应严格掌握抗心律失常药物的应用指征抗心律失常药物使用原则

良性或者安全范围之内的心律失常可以不治疗，解除顾虑、定期随访是较为安全的措施，或者选用相对安全的药物临床确实需要使用致心律失常作用危险性大的药物必须住院使用，并严密监测心电图及血压、心功能，以确保用药安全积极纠正心律失常的病因及诱因第四节

心律失常非药物治疗心脏电复律

适应证

心室扑动和颤动时，首选本法性质未明者或预激综合征合并异位快速心律失常者

室性和室上性心动过速，药物治疗无效（和）或伴

有显著血流动力学障碍者心脏电复律

禁忌证

血栓形成风险大，心腔附壁血栓，近期血栓性事件者

病态窦房结综合征伴异位快速性心律失常

心房颤动、心房扑动伴高度或完全性房室传导阻滞

洋地黄中毒伴低血钾时原发病未治疗心脏电复律术前准备签署知情同意书对患者进行全面的检查复律前1～2天停用洋地黄复律前应禁食6小时检查设备，备好抢救物品心脏电复律操作步骤患者平卧于木板床上，心电监护建立静脉输液通道，做好各种抢救准备麻醉后