肾移植教学计划

肾移植教学计划一、供肾质量管理供肾来源有两个途径，一是公民逝世后的器官捐献，这也是目前的主要来源，需要在供肾质量评估过程中考虑多种因素的影响，明确其供肾质量的优质程度，考虑因素包括：（1）年龄，传统以60岁为分界线，60～65岁为边缘供肾，但是目前随着各种研究指标和数据的变化，一般认为不是绝对的，65～70岁的供肾依然可用，但建议尽量与供肾者年龄匹配。（2）基础疾病，需考虑供肾者是否存在高血压、糖尿病导致的肾损伤。（3）肿瘤，如发现供肾者存在腹腔脏器的实质性肿瘤，一般认为是不可以捐献的；但是如果是神经系统的肿瘤如脑胶质瘤等，一般认为是可以使用的。（4）缺血性损伤。（5）感染。（6）外伤。（7）传染性疾病。二是活体亲属供肾，当前活体亲属供肾移植开展的越来越多，父母亲给子女的捐肾占比最大，随着社会进步，夫妻之间的捐献也越来越多。但是，无论是是公民逝世后的器官捐献，还是活体亲属供肾移植，都需要对供肾质量进行严格的管理。二、围手术期管理在选择供肾受体方面，相关参考文献和临床实践经验指出：1）腹膜透析患者优于血液透析患者；透龄越长，术后恢复难度越大。（2）有条件亲属供肾者，抢先移植即不透析直接移植，效果最好。（3）透析充分性与术后肾功能恢复直接相关。（4）高甲状旁腺激素及钙、磷代谢严重紊乱者，预后效果不是很理想。（5）营养状况也有很大的影响。（6）原发病：局灶性节段性肾小球硬化症供肾移植后预后最差。（7）高致敏状态不利于供肾存活。对于肾移植的脱敏治疗，xx教授给出了4个解决方案：（1）移植前后均可行血浆置换来提高肾移植成功率和移植物远期存活率。（2）血浆置换治疗频度根据抗体分布、抗体载量而定。（3）综合免疫干预方案提高移植成功率。（4）血浆置换前予以诱导方案，血浆置换后序贯免疫球蛋白（高剂量/低剂量）。对于移植肾功能延迟后替代治疗，移植肾功能延迟恢复指在肾移植术后1周内至少需要进行1次透析治疗；或指肾移植术后第1周内连续3d每日血肌酐（sCr）下降小于前日的10%，或术后1周sCr未降至400umol/L，并排除外科并发症。其综合治疗方案为：（1）透析治疗：精细的容量控制有利于移植肾功恢复。（2）调整免疫抑制剂：环抱素对ATN的恢复有不良影响，可酌情减量或改为他克莫司。（3）其他：PRA、DSA监测和移植肾彩色多普勒超声随访等。不同的病因导致的治疗应该个体化。三、术后长期管理：精细化管理在移植肾远期失功的原因方面，影响因素有抗体介导的慢性排斥反应（64%）、肾小球肾炎（18%）、医疗/外科问题（11%）、多瘤病毒肾病（7%）。在抗体介导的排斥反应中，DSA出现后预示AMR及移植肾失功的风险的程度。在诊断方面，肾移植后不可避免的会经历慢性移植肾肾病的发生和发展，因此，早期识别和发现是关键。可能导致慢性移植肾功能减退的疾病应注意鉴别：（1）移植肾输尿管梗阻、移植肾动脉狭窄。（2）复发或者新发肾小球肾炎、复发性肾盂肾炎或膀胱输尿管返流。（3）BKV感染、CMV感染、结核感染。（4）亚临床排斥反应、慢性细胞性排斥反应、慢性抗体介导排斥反应、晚期复发性急性排斥反应。（5）免疫抑制药物及非免疫抑制药物肾毒性。（6）依从性不良、医源性问题、供受体体重不匹配。当前诊断和治疗的手段包括：（1）血药浓度监测、TBNK监测。（2）移植相关病毒监测。（3）移植肾超声及其他影像学检查。（4）移植肾穿刺活检。（5）基因组学、蛋白组学。（6）诊断性治疗。四、治疗术前预防（1）良好的配型，减少HLAⅡ类抗原的错配。（2）缩短冷却血时间，减少缺血再灌注损伤。（3）供受者身体质量的匹配。（4）对免疫高危患者进行预处理、诱导治疗、零点活检。术后预防（1）及时识别亚临床/临床排异反应，最有效的方式是进行指针性/程序性活检。（2）发现药物中毒及时纠正，个体化制定免疫抑制方案。（3）预防和治疗术后代谢综合征，加强随访及教育。（4）预防重要病毒感染，动态监测巨细胞病毒