2024年泌尿系统结石泌尿外科知识点大全

泌尿系统結石泌尿外科知识點大全1上尿路結石（临床体現）上腹或腰部绞痛、血尿有時有惡心、呕吐（诊断）病史试验室检查（尿常规，尿培养，肌酐尿草酸尿酸判断有無代謝异常等）腹平片（5%為阴性結石）排泄性尿路照影（显示肾盂积水）B超CT（显示X片不显得小結石）逆行肾盂造影（用于其他措施不确定期）（治疗）1、保守治疗合用于結石不不小于0.6cm光滑無尿路梗阻及感染者（不不小于0.4的結石90%能自行排出）--------大量饮水，调整饮食，控制感染，调整PH值（尿酸或光氨結石需碱化尿液，感染性結石需酸化尿液）對症治疗及中醫治疗。

2、体外冲击波碎石适应<2cm的上尿路結石，禁忌症：妊娠、遠端梗阻、感染、出血性疾病等。若碎石過多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有時可合并继发感染等。3、非開放性手术治疗输尿管镜（中下段输尿管）、膀胱镜（膀胱結石，如有急性膀胱炎時禁忌，较大的膀胱結石可行耻骨上膀胱切開取石）、經皮肾镜取石（>2cm的肾盂或肾下盏結石）4、手术治疗适应1．肾孟切開取石术合用于結石＞1cm，或合并梗阻、感染的結石。2，肾实质切開取石术合用于肾盏結石，尤其是肾孟切開不易取出或多发性肾盏結石。3．肾部分切除术合用于結石在肾一极或結石所在肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发原因者。4．肾切除术因結石导致肾构造严重破壞，功能丧失，或合并肾积脓，而對侧肾功能良好，可将患肾切除。5．输尿管切開取石术合用于嵌顿较久或其他的措施治疗無效的結石。双侧上尿路結石的手术治疗原则：①双侧输尿管結石時，一般先处理梗阻严重侧。条件容許時，可同步行双侧输尿管取石。②一侧肾結石，另一侧输尿管結石時，先处理输尿管結石。③双侧肾結石時，应在尽量保留肾的前提下，一般先处理轻易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身状况不良，宜先行經皮肾造疹。待病人状况改善後再处理結石。④孤立肾上尿路結石或双侧上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，应及時施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通過結石後留置导管引流；不能通過結石時，则改行經皮肾造痰。2膀胱結石排尿忽然中断，疼痛放射至遠端尿道及阴茎頭部，伴排尿困难和膀胧刺激症状。跑跳或变化排尿姿势後，能使疼痛缓和，继续排尿。3尿道結石排尿困难，點滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿储留及會阴部剧痛。前尿道結石钩取或钳出。尽量不作尿道切開取石，以免尿道狭窄。後尿道結石可用尿道探条将結石轻轻地推入膀胧，再按膀胧結石处理。4結石性质磷酸盐草酸盐光氨酸盐尿酸盐泌尿、男生殖系统肿瘤一、肾癌血尿、副瘤综合征（发热、高血压、血沉增快）转移症状（骨折、咳嗽、咯血、神經麻痹）CT是目前诊断肾癌最可靠的影像學措施。對位于肾上、下极直径不不小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾單位的肾部分切除术。肾癌對放射治疗及化學治疗不敏感。二、肾母细胞瘤小儿泌尿系统中最常見的惡性肿瘤，腹部肿块是最常見症状，小儿发現上腹部较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的也許。初期經腹行患肾切除术。三、肾盂肿瘤初期即可出現间歇無痛性肉眼血尿，静脉尿路造影可发現肾盂内充盈缺损，但需与肠气、凝血块与阴性結石等鉴别。治疗原则的手术措施是切除患肾及全長输尿管，包括输尿管開口部位的膀胧壁。四、前列腺癌直肠指检、經直肠B超检查和PSA测定。以血行转移至脊柱、骨盆為最常見。体現為下尿路梗阻症状，血尿少見。五、膀胱肿瘤泌尿系统中最常見的肿瘤，间歇性肉眼血尿是膀胧癌最常見的症状。血量多少与肿瘤惡性程度不成比例。危险原因：長期接触某些致癌物质吸烟膀肌慢性感染异物長期刺激長期大量服用镇痛药中老年出現無痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的也許，其中尤以膀胧肿瘤多見。治疗以手术治疗為主，及早行膀胱全切除术。六阴茎癌病因阴茎癌绝大多数发生于有包茎或包皮過長的病人。人乳頭状病毒是阴茎癌致癌物。除晚期病人外，阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。七睾丸肿瘤几乎都属于惡性，隐丸与之有关。患侧睾丸扣及质硬肿块，界不清，手托起较對侧沉重感，透光试验阴性。AFP和HCG有助于临床分期、术後有無复发及预後。泌尿生殖系统感染、結核和肾上腺疾病部分（一）、上尿路感染和下尿路感染【1】尿液化验：（1）尿常规：白细胞尿（WBC≥5/HP）；血尿（RBC≥3/HP）。（2）尿白细胞排泄率：Addiscount：1小時尿细胞计数：正常<20萬/h；阳性>30萬/h。尿培养的规定：1.

無菌取样：會阴部清洁、膀胱穿刺2.

7天内未使用過抗生素3.

尿在膀胱内停留6-8小時

4.標本在1小時内接种尿沉渣镜检：

（1）平均每高倍视野≥1~5個细菌（2）菌尿：细菌数≥10/ml感染；细菌数10-10/ml可疑；细菌数<10污染也許。【2】尿道感染较常見的症状尿道感染较經典的临床症状重要有如下三個方面：(1)尿液异常尿道感染可引起尿液的异常变化，常見的有细菌尿、脓尿、血尿和气尿等。(2)排尿异常尿道感染常見的排尿异常是尿频、尿急、尿痛，也可見到尿失禁和尿潴留。慢性肾盂肾炎引起的慢性肾功能衰竭的早期可有多尿，後期可出現少尿或無尿。(3)腰痛腰痛是临床常見症状，肾脏及肾周围疾病是腰痛的常見原因之一：肾脏包膜、肾盂、输尿管受刺激或张力增高時，均可使腰部产生疼痛感覺；下尿道感染一般不會引起腰痛；肾及肾周围炎症，如肾脓肿、肾周围炎、肾周围脓肿、急性肾盂肾炎，常引起腰部持续剧烈胀痛；慢性肾盂肾炎引起的腰痛常為酸痛。【3】尿道感染的途径有几种？尿道感染的途径：上行感染（最多）、血行感染、淋巴道感染和直接感染四种方式。

【4】引起尿路感染的致病菌有哪些?任何细菌侵入尿路均有也許引起尿路感染，以大肠杆菌最為常見。【5】尿路感染的诊断1.正规清洁中段尿(规定尿停留在膀胱中4～6小時以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL。2.清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。#具有上①、②两项可以确诊。如無②项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相似者，可以确诊。3.作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不管菌数多少)，亦可确诊。4.作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小時以上)正规措施的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌>1/油镜视野，結合临床尿感症状，亦可确诊。5.尿细菌数在104-5/mL之间者，应复查，如仍為104-5/mL，需結合临床体現来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。

具有了上述尿路感染原则，兼有下列状况者：1.尿抗体包裹细菌检查阳性者，多為肾盂肾炎，阴性者多為膀胱炎。2.膀胱灭菌後的尿標本细菌培养成果阳性者為肾盂肾炎，阴性者為膀胱炎。3.参照临床症状，有发热(>38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中白细胞、管型者，多為肾盂肾炎。4.經治疗後，症状已消失，但又复发者多為肾盂肾炎(多在停药後6周内);用單剂量抗菌药治疗無效，或复发者多為肾盂肾炎。5.經治疗後，仍有肾功能不全体現，能排除其他原因所致者;或X光肾盂造影有异常变化者為肾盂肾炎1、上尿路感染【1】急、慢性肾盂肾炎1】急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是指肾脏集合系统受到细菌侵袭导致的急性感染。1、临床体現

(1)腰痛:患者多有一侧腰背部疼痛，多為胀痛或酸痛，严重的可向病侧腹部、會阴区和大腿内侧放射。

(2)发热：肾盂肾炎患者多有突发高热，体温忽然升高至39度以上，患者体温持续不退，有明显的畏寒、寒战，全身乏力，食欲減退，部分病人會有頭痛、惡心和呕吐症状。

(3)膀胱刺激征。

(4)体征：患者在肋脊點(脊柱和第12肋交界处)有压痛，肾区有明显的叩痛。

(5)试验室检查：血常规中白细胞總数明显升高，中性粒细胞比值升高，

(6)细菌學检查：多数病人尿培养阳性，同步行抗生素药物敏感试验，

2、感染途径：若先发热後有泌尿系统症状——下行感染；反之——上行感染。3、诊断：1）病史。2）尿液检查。3）X线、B超、CT等影响學检查。急：发热>38;明显肋脊點疼痛和叩击痛，血象升高者，可初步诊断急性肾盂肾炎。轻易复发，3曰剂量抗菌药物治疗常無效。4、治疗：1）全身治疗。2）抗菌药物治疗。3）碱性药物及钙离子通道拮抗剂缓和膀胱刺激症状。2】慢性肾盂肾炎肾盂肾炎病程超過6個月以上即属慢性。【2】肾积脓肾积脓也称脓肾，是肾实质严重感染所致的广泛的化脓性病变。急性可以体現為全身感染症状。慢性時病程较長可有消瘦、贫血、反复的尿路感染。治疗以抗感染為主，加强营养纠正水電解质紊乱。必要時手术治疗。2、下尿路感染

下尿路感染重要包括膀胱炎和尿道炎。下尿路感染是泌尿系统最常見的疾病，多数病例并不單独发病，常是尿路感染的一部分，或者說是肾盂肾炎等其他疾病的继发感染。【1】膀胱炎：（1）病因：1】有梗阻(如前列腺增生、尿道狭窄)或局部病变(結石、肿瘤、結核、异物)時，则极易发生感染。2】肾盂肾炎的感染常常引起膀胱炎，這是感染的重要途径，另一途径是經尿道的感染。3】膀胱邻近器官发炎，如盆腔炎，可經淋巴管蔓延到膀胱。膀胱炎重要致病菌是大肠杆菌。（2）症状：尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛）30%血尿無明显全身症状膀胱炎和急性肾盂肾炎的定位诊断：膀胱炎肾盂肾炎膀胱冲洗後尿培养（－）（）抗体包裹细菌ACB（－）（）全身感染症状（－）（）肾区叩痛（－）（）复杂尿感（－）（）3天疗法能治愈不能【2】尿道炎：（1）尿道炎分為淋菌性尿道炎和非特异性尿道炎，两种病症状类似，必须根据病史和细菌學检查加以鉴别。（2）淋菌性尿道炎是由淋病双球菌侵袭尿道腺体而引起的炎症，在前尿道開始，向内蔓延，可引起前列腺炎、精囊炎和附睾炎。急性期重要临床症状是尿道流脓和尿道疼痛。检查脓液時，在细胞内可找見革兰氏染色阴性双球菌。慢性期尿道有刺痒感，仅有少許脓液，但在性交、劳累、饮酒後，症状加重。慢性期在涂片上往往找不到淋病双球菌。（3）非特异性尿道炎症状与淋菌性尿道炎相仿，但一般较轻，分泌物亦较少。除细菌外，阴道毛滴虫亦可引起尿道炎，检查時必须注意鉴别。临床症状：

急性尿道炎時，尿道外口紅肿

尿急，尿频，尿痛

尿三杯试验，第一杯可見血尿或脓尿

尚有一部分患者有菌尿，而無任何临床体現，為無症状细菌尿。（二）、肾結核（1）概念：1】肾自截：肾結核時，输尿管干完闭塞，全身广泛钙化，混有干酪样物质，結核杆菌不能随尿進入膀胱，膀胱继发性結核好装或愈合，症状完全消失（2）肾結核的临床体現肾結核多发于20~40岁的青壮年，男多于女，90%為單侧。1】尿频、尿急、尿痛：最早出現尿频。2】脓尿：严重者呈洗米样，大多数人都存在脓尿。3】血尿：多為中末血尿。4】腰痛和肿块。（3）肾結核的诊断1】病史：慢性進行性加重的膀胱刺激症状，經抗生素治疗無明显好转者；尿常规為酸性脓尿者；有肺結核或其他部位結核病灶存在且尿液异常者；发現附睾結核者。2】尿细菌學检查：晨尿找結核杆菌，连查3次；尿結核杆菌培养。3】特殊检查：尿路平片；IVU；逆行肾盂造影；膀胱镜检查；免疫學检查——能迅速精确地诊断肾結核。肾結核：

①尿路刺激征明显

②晨尿結核菌培养

③PPD试验阳性

④一般抗菌药無效

⑤IVP体現

⑥同步有肾外結核（4）肾結核的治疗1】药物治疗：初期较轻的肾結核，范围限于肾盏数的1/3，药物治疗可治愈。常用抗結核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。2個月後改為异烟肼、利福平口服，持续4~10個月——注意检查肝功。2】手术治疗：1）肾切除；2）肾部分切除；3）肾結核病灶清除术；4）输尿管狭窄的手术；5）挛缩膀胱的手术治疗。（三）、原发性醛固酮增多症（1）病因：1】肾上腺皮质瘤：最常見。2】特发性皮质增生：仅次于皮质瘤。3】肾上腺皮质腺癌。4】肾上腺皮质增生。（2）临床体現：1】高血压、低血钾：最常見，高血压一般降压药效果不佳，低血钾大都呈持续性；2】肌無力，周期性麻痹；3】心肌损害，心電图低钾体現。（3）诊断1】筛选诊断：高血压，低血钾，高尿钾，碱中毒，高醛固酮血症，血浆肾素活性低。2】病因诊断：在腺瘤和特发性皮质醇增生之间進行病因鉴别：①体位试验及血浆18-羟皮质酮测定：正常人和非原发性醛固酮增多症高血压患者站立4小時後肾素活性及血管紧张素增高；腺瘤無明显增長；特发性皮质醇增多性減少。②小剂量地塞米松试验：怀疑糖皮质激素可克制的醛酮症可進行，特发性醛固酮增多症及醛固酮瘤患者，醛固酮水平可被一過性克制，但時间短，不能达正常水平。3】定位诊断：B超，CT，MRI，CT一般较常用。（四）、皮质醇症（定性、病因、定位诊断）（1）临床体現1】四肢萎缩無力；2】向心性肥胖，满月脸；3】腹部和股部的皮肤紫纹；4】精神异常，失眠，易激動；5】高血压；6】骨质疏松，背痛；7】糖尿病或糖耐量減低；8】性功能紊乱、減退，月經不调，多毛，乳腺萎缩。（2）诊断（定性病因定位诊断）1】定性诊断：1）血浆皮质醇（正常人早6~8時最高，夜晚10到凌晨2時最低，患者午夜12最高）2）24小時的皮质醇高于正常值。3）小剂量地塞米松式样：患者不被克制。2】病因诊断：1）大剂量地塞米松试验：垂体性皮质醇症大多被克制，肾上腺皮质肿瘤和异位ACTH综合征大都不被克制。2）血浆ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤和腺瘤患者的ACTH均低于正常值，ACTH依赖性患者一般會高于或者在正常值之间。3】定位诊断：1）肾上腺；2）垂体：鞍区肿物。（五）儿茶酚胺症（1）病因：嗜铬细胞瘤-最常見，肾上腺髓质增生。（2）临床体現：高血压，高血糖，基础代謝增高，严重者出現奔馬律、心力衰竭、肺水肿、脑出血。（3）诊断：1】病因诊断：测量鳥内儿茶酚胺及其基础代謝产物甲氧基肾上腺素腭香草扁桃酸是常用的筛选试验。测定血中的儿茶酚胺及其代謝产物肾上腺素和去甲肾上腺素最為敏感。2】定位诊断：B超或CT。嗜铬细胞瘤在围手术其期应注意的問題：术前准备：必需控制高血压和心率失常，使心肌损害得以恢复，扩充血容量。术中处理：术前給药——选用東莨菪碱及哌替啶，禁用阿托品；麻醉诱导過程应控制血压在160/100如下；术中应充足补液，根据中心静脉压调整。泌尿系损伤肾损伤病理类型：⑴肾皮质轻度挫伤⑵肾挫伤，包膜下血肿，肾周血肿⑶全层肾实质裂伤⑷肾实质多处裂伤⑸粉碎骨⑹對冲伤引起的肾動脉血栓形成⑺肾蒂完全断型临床体現：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和皮下瘀斑、发热。诊断：受伤病史和体检，尿液检查、B超、X线平片、CT和MRI。治疗原则：积极急救休克，急救生命為首要，一旦病情稳定，尽快行定性检查，确定损伤程度。非手术治疗的原则：绝對卧床休息，亲密观测生命体征，补充血容量，理解出血状况，抗感染，止血、镇静。手术探查的指征：1、開放性肾损伤；2、肾粉碎伤、肾破裂、肾蒂伤；3、如保守治疗出現下列指征也应行手术探查：經积极抗休克治疗後症状無好转，怀疑有内出血；血尿逐渐加重、血紅蛋白和紅细胞比容继续減少；腰腹部肿块增大；怀疑腹腔内脏器损伤。输尿管损伤：常常是醫源性器械损伤。腹膜内型和腹膜外型膀胱破裂的区别：1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨後间隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。损伤部位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。2．腹膜内型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其损伤部位多見于膀胱的後壁和顶部。根据腹膜炎出現与否和膀胱造影可鉴别。膀胱破裂的诊断措施：病史和体检，导尿检查，X线，CT。手术处理總原则：完全尿流改道，充足引流外渗的尿液，闭合膀胱壁缺损。前後尿道损伤的的特點和区别：

後尿道损伤球部尿道损伤受伤方式骨盆骨折會阴骑跨伤尿外渗区域耻骨後间隙會阴浅袋导尿後尿道受阻球部尿道受阻直肠指诊前壁压痛肿胀正常前列腺位置上升正常尿道造影断裂处造影剂外渗断裂处造影剂外渗一、泌尿系梗阻常見原因和部位泌尿系梗阻的原因诸多，可波及泌尿系多种疾病。按泌尿系梗阻的病因性质重要可分為机械性梗阻和動力性梗阻。根据泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即输尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱如下包括尿道发生梗阻。上尿路梗阻多為單侧，也可以是双侧的，對肾功能影响发生快；下尿路梗阻時，由于膀胱的代偿及缓冲作用，對肾功能的影响发生较慢，但均為双侧性。（一）上尿路梗阻的原因；上尿路机械性梗阻的原由于①肾及输尿管先天性异常如肾盂输尿管交界处狭窄等；②肾及输尿管結石；③肾盂及输尿管肿瘤；④输尿管炎症；⑤宫颈癌淋巴結转移压迫输尿管；⑥输尿管损伤等。上尿路動力性梗阻的原因有先天性巨输尿管症等。（二）下尿路梗阻的原因：下尿路机械性梗阻的原因有①前列腺增生症；②膀胱颈挛缩；③尿道狭窄；④尿道瓣膜；⑤尿道結石等。下尿路動力性梗阻的原因以神經原性膀胱机能障碍為常見。二、肾积水的临床体現、诊断和治疗原则（一）慨述尿液從肾盂排出受阻，导致肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称為肾积水。（二）临床体現泌尿系统及其各邻近多种病变引起尿流梗阻，最终都也許导致肾积水。由于梗阻原发病因、部位和程度的差异,在不一样病人肾积水的临床体現和過程并不一致。先天性病变，如肾盂输尿管连接部的狭窄，肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的肾积水,发展比较缓慢,可長期無明显症状,到达一定体积時才出現腹部肿块。泌尿系各部的結石、肿瘤、炎症和結核所引起的继发性肾积水、临床体現重要為原发性的症状和体征,很少显出肾积水的病象,往往在完全梗阻而发并急骤時,例如肾和输尿管結石嵌顿時出現肾绞痛而始被发現。继发性肾积水合并感染時,常体現為原发病症状的加重。肾积水有時呈间歇性的发作,称為间歇性肾积水。发作時患侧腹部有剧烈绞痛,惡心呕吐、尿量減少；經数小時或更長的時间後,疼痛消失,随即排出大量尿液。這种状况多見于输尿管梗阻。長時间梗阻所引起的肾积水,终将导致肾功能逐渐減退。双侧肾或孤立肾完全梗阻時可发生無尿,以致肾功能衰竭。（二）诊断首先应确定存在肾积水、而後查明肾积水的病因、病变部位、程度、有無感染以及肾功能损害的状况。试验室检查应包括血液检查,理解有無氮质血症、酸中毒和電解质紊乱。尿液方面,除作常规检查和培养外,必要時需行結核杆菌和脱落细胞的检查。尿路造影、逆行性肾盂造影、肾穿刺造影术、超声波、CT、MRI检查。放射性核素扫描和肾图亦可用于肾积水的诊断。（三）治疗要根据其病因、发病急缓、有無感染以及肾功能损害程度,結合病人年龄和心肺功能等综合考虑。1.病因治疗。最理想的治疗是清除肾积水病因,保留患肾。。2.肾造瘘术。3.肾切除术。肾积水严重，剩余的肾实质過少，或伴有严重感