阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的中医药诊治进展

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)是一种常见的、有致死性的睡眠呼吸障碍性疾病。其在入睡过程中常出现反复的呼吸暂停及低通气的情况。长期发病可致慢性间歇性缺氧、二氧化碳潴留,损害器官、神经、内分泌等系统功能,甚至造成猝死[1]。目前现代医学着重通过医疗技术缓解患者的临床痛苦,但间接增加了患者的经济负担,造成了生活上的不便。而中医药治疗简、效、便、廉,可参与改善临床症状,调理脏腑气血,合并治疗兼证,对疾病的进展有一定的遏制作用。现将近十年来中医药诊治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征概况综述如下。1病名探析OSAHS患者临床典型症状为入睡时的不规律打鼾声。根据其临床发病特点,中医系统将其归属为鼾症的病名范畴。《内经》中“鼾,卧息也。”其首次指出鼾的定义,即把人在入睡后发出的鼻息声称为鼾。对病理性鼾症的描述则首先来源于《伤寒论》。“风温为病……身重多眠睡,鼻息必鼾。”张仲景认为若出现身重、嗜睡、鼻息声过重则是一种异常的打鼾表象。多由风温上犯鼻咽喉道,搏结气道而致。巢元方在《诸病源候论》中也把鼾症作为一种独立的疾病进行描述。言:“酣眠者,眠里喉间有声也。入喉咙,气上下也”,并指出气血不调、气机失和则致喉咽失畅,寤寐有声。现代各中医学家通常将“鼾症”作为OSAHS的中医病名,根据四诊所得、体质分析及临床经验等多角度进行辨证论治。《鼾症中医诊疗专家共识意见》[2]文中明确指出中医鼾症对应西医最常见疾病类型即为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。2病因病机我国传统医药古籍很早便出现对OSAHS病因病机的描述。巢元方言“气血若调,虽寤寐不妨宣畅;气有不和,则冲击喉咽而作声也。”可见其认为鼾症病位在喉咽,气血调和是得眠的关键,气机失和是鼾症的病机关键。《伤寒论》虽未对鼾症病机多加详述,但《重订通俗伤寒论》补充是因遇冷风而引动伏温,风寒搏束温邪而见鼻鼾多眠。另有诸多观点及病机阐述与脏腑、体质相联系:脾胃虚弱,夹痰郁火,则使气道不利发为鼾症;心肺之火扰神,神机失养,肺气闭塞而鼾睡心悸;肥人多实,易生痰湿郁热而瘀结气道,迫喉成鼾……后世医家通读古籍,深研临床,对鼾症病机也不断拓深。宋康[3]认为鼾症病根于先后天异常。先天禀赋异常在现代即指神经、内分泌、体质等因素导致的上呼吸道解剖结构、肌肉分布的异常。后天因素则包含饮食调摄不当及劳倦内伤。严桂珍[4]认为除却先天因素,脾脏亏虚对鼾症的发生进展尤具影响,其将鼾症病机总结为“脾气亏虚、痰瘀互结”,脾气不足兼他脏虚损,可损及气血阴阳、动风、生瘀、化火、蒙窍。韩秀丽[5]及赫烜[6]均将三焦气机不畅作为鼾症总病机,前者强调脏腑虚损,邪实内滞,阻塞三焦气机,久生痰瘀这一因虚致实的病理过程。采用中焦脾胃为主的三焦同治法以开泻三焦、调气行血、化痰祛瘀利窍。后者重视脏腑机窍与三焦气血的联系,病机乃三焦气机不畅,鼻、咽、膈、腹机窍不利。治以宣上、宽中、利下,通利机窍为要。《脾胃论》言:“脾胃虚则九窍不通”。窍作神机运转、气血津液传输之通路,OSAHS病及鼻、咽、喉、舌等多机窍脏腑,脾胃虚损则诸窍失荣,痿废失用,气机不畅,开阖失司;脾病及子,肺肾失调,痰湿内生,则呼吸不利,最终发为鼾症。故有现代医家[7]主张从脾胃论治OSAHS。“肥人气血沉厚而多痰湿”,可见肺胃功能的协调性是呼吸通畅的重要因素。丁元庆等人[8]从肺胃论治OSAHS,强调肥胖体质与气机通畅与否是OSAHS发病的关键[9],采用“调和肺胃、宣通气机”之法,以防治结合的模式恢复机体健康。王琦[10]认为痰湿体质通常呈现出黏滞重浊的偏颇状态,是最易发为鼾症的一种体质类型。脾胃运化失常,痰湿内生影响肺之宣降,则气道失司、呼吸不畅;日久痰浊阻滞经脉、血停不运而成痰瘀互结之证。侯宁等人[11]将鼾症作虚实之分,并把痰作为最重要和最常见的致病因素。痰浊上犯气道,呼吸不利,冲击作声,痰湿阻遏清阳辩为实鼾;痰浊蒙窍,不荣于脑,咽喉血脉失养,舒展不利,阻塞气流发为虚鼾。李晴等人[12]认为OSAHS症状多见鼾声、嗜睡、头晕、呼吸不畅,此系瘀血内阻使肺气不利,呼吸失司;血运不畅,壅塞咽喉所致。血瘀作为OSAHS的一种病理状态,刚好可与实验室检验中血液黏度、血小板聚集性、凝血功能的异常相对应。因而可把活血化瘀作为鼾症的根本疗法。从近些年研究进展可见,有关鼾症体质、证型等探索性的试验也多得出OSHAS发病与痰、虚、瘀相关的结论,如夏瑢等人[13]将受试者分为痰湿质组及非痰湿质组,借助多导睡眠监测仪多参数综合分析,发现痰湿体质与OSAHS病变程度密切相关,是OSAHS的重要致病特征。黄晓燕等人[14]借助多导睡眠仪监测95例患者的睡眠状态以分析OSAHS中医证型的分布情况。研究得出鼾证病性分虚实,实证责之于痰,虚证则与先后天虚损有关。其通过数据综合比较得出痰瘀互结型OSAHS患者病情更重,病程更久,实证者后期可由实转虚。综上所述,笔者认为鼾症病位在喉咽,与脾胃联系密切,病机关键为气血失和,气机不利。痰湿作为首要的病理因素连同瘀、虚共同影响疾病的发生与进展。先天鼻道发育不足、后天饮食起居调摄失常、脏腑失调皆致痰湿内生,而痰湿产生的首要病因又可归结于肥胖体质。鼾症病久、病重可现痰瘀互结之证,痰、瘀阻塞气道日久,壅塞鼻咽,气流不畅、呼吸失司的状态愈加严重,影响他脏,祸及全身。3辨证论治3.1内治法3.1.1分型论治:丁元庆等人[8]将鼾症辨证分型为阳明热盛、湿热中阻、痰瘀互结、气虚痰阻、气阴亏虚,分别主用小承气汤合泻心汤清热泻火、降气导浊;茵陈蒿汤清热利湿、和胃降逆;桂枝茯苓丸合半夏厚朴汤活血祛瘀、化痰降逆;防己黄芪汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤补中益气、行水化痰;参芪地黄汤益气养阴。并在遣方时不忘加入利咽之品以固气息之门户。胡志强[15]把鼾症证型分为痰湿内蕴及瘀血滞络两种。治风先治血,血行风自灭,故将清热化痰息风、祛瘀通络作为OSAHS的核心治则。拟天麻、清半夏、竹茹、泽泻、白术、丹参、红花、桃仁等药,化痰祛瘀中兼寓益气健脾、宣利肺肾之意。《鼾症中医诊疗专家共识意见》[2]中规定了鼾症的中医学名,依据病性虚实及病理因素,将鼾症分成六种中医学证候,即痰湿内阻、痰瘀互结、痰热内蕴、气虚痰瘀、肺脾气虚及脾肾两虚证。分别选以二陈汤合四君子汤、涤痰汤合血府逐瘀汤、黄连温胆汤、四君子汤或半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤、补中益气汤、四君子汤合金匮肾气丸化裁对证。3.1.2从致病因素论治:王松龄[16]主张从“痰、虚、瘀”论治OSAHS,认为病性为本虚标实。本虚者,脾肾亏损也;标实者,乃痰瘀互阻,故治则应为“泄浊化痰、活瘀通窍”。分别取二陈汤及六君子汤化裁对证。“治痰必先理气”,故化痰时宜加入宣肺利气或疏肝理气之药,活血时选用性质柔和之药使不伤正气。基于此,故自拟“涤浊通窍方”治疗痰瘀互阻型OSAHS,遵“去菀陈莝,疏涤五脏”之旨,行化痰开窍消瘀之功。王琦[10]将OSAHS病理因素涵括为痰、瘀两种,并针对痰湿质患者自创消鼾利气颗粒[17],消鼾利气颗粒以竹茹为君,陈皮、法半夏、浙贝母、厚朴椒目、桔梗为臣药,全方共奏化痰活血利水、理气利咽消鼾之功。临床研究得出消鼾利气颗粒可有效缓解轻中度OSAHS患者打鼾症状,改善日间嗜睡情况及生活质量。3.1.3从三焦论治:气血津液贯穿于三焦。鼻、咽、喉、膈、肺位于上焦,腹腔、脾胃、大肠、肝、肾分属中、下焦,与气化血行密切相关。赫烜[6]在鼾症治疗上多采用六类药组灵活化裁:辛夷、白芷、苍耳子宣上利窍;木香、厚朴、砂仁宽中除湿;桔梗、杏仁、木蝴蝶通利喉咽;郁李仁、火麻仁、肉苁蓉、当归润肠通便;人参、白术、黄芪补虚扶正;三棱、莪术活血化瘀,使总体满足宣畅三焦、通利机窍的要则。3.1.4凭脉辨治:“夫脉者,血之府也”。潘美辰等人[18]顺从巢元方“气血调和”的观念,认为郁闷不疏状态常作为始发病因或继发因素影响病情,且后期可衍化为气血失调、痰瘀搏结的病理状态。潘美辰等人依据齐向华教授“脉—证—治”特色理论[19],再结合脉诊所得,总结出郁闷不疏状态下动、短、细三种脉象特征,凭脉辨治鼾症,予羌活、柴胡等风药引肝气上行,再依据衍化病机,分别予以化痰、祛瘀、泻火、扶正之品。3.2外治法李安洪[20]认为OSAHS的发生总责于经络气血受阻于咽喉,并同肺、脾、肾三脏联系密切,故远取太白、太溪、列缺针刺通调经气,近取廉泉、旁廉泉、迎香穴辅以电流刺激使开咽利气。再对症选取安眠、印堂等穴位治疗睡眠紊乱的情况。宋玉强等人[21]根据证治经验及实践探索,创新性地提出“气不和则卧不安”的观点。且在周洪波、申璐璐等人[22-23]的实验结论基础上,采用贺氏火针点刺百会、廉泉、足三里、丰隆、三阴交等穴位以培阳补正,使调气通达、止鼾安眠。王媛等人[24]在日常护理的基础上,通过中药熏洗联合手指点穴缓解因OSAHS导致的失眠症状。其认为此法可使药效作用于肌肤、毛孔、肌窍达到调气安神、和血活络、扶正祛邪的目的。临床研究显示此法相比对照疗法而言,总有效率接近90%,对于改善失眠情况、提高生活质量更有裨益。3.3内外合治王国力等人[25]对80例辨证为痰湿内阻型的OSAHS患者进行内服健脾化痰方兼外练太极拳的联合治疗。研究得出该法临床疗效优于传统规范对症疗法。韩秀丽等[5]予半夏桔梗汤化裁,联合通窍启闭的外治法治疗鼾症,即在扁桃体隐窝处雀啄样割治、局部咽壁淋巴滤泡及软腭处长针放血引流以祛瘀导滞,配合三焦经络取穴以开泻三焦、远近配穴以化痰行气。马腾等人[26]认为痰浊瘀阻,气道塌陷,痿废不用,则见呼吸不利。针刺双侧印堂、迎香、旁廉泉、列缺、安眠、太白及太溪,运用不同手法得气,再结合涤痰汤治疗OSAHS可达到祛痰利咽、调气活血、扶正祛邪的目的。其纳入87例受试者,采用组间对比法证明与单纯中药组疗效相比,针