辨治小儿疳证经验撷萃

小儿疳证为中医儿科常见病证,以患儿形体消瘦、饮食改变、毛发干结、疲乏无力等为主要临床表现的一种慢性营养不良性疾病,又名“疳病”或“疳证”,与现代医学“维生素营养障碍”“微量元素缺乏”等疾病相似[1]。因其病情变化复杂,易出现危重病情,故与麻、痘、惊合称“儿科四大症”。随着生活节奏的加快,家长对小儿饮食结构种类的认识缺乏,导致小儿生长发育所需营养物质不能适时适量得到补充,疳证发病率随之增加。此外,中医药在调节患儿体质、脏腑功能等方面具有明显优势。彭玉教授衷中参西,总结前人理论和自己多年诊疗经验所得,从运脾益肾的角度治疗食少、生长缓慢的小儿疳证,效如桴鼓。笔者有幸侍诊,现将其经验总结如下。1小儿疳证的中医认识1.1历史沿革疳证作为病名最早可追溯到隋代《诸病源候论》一书中:“蒸盛过伤,内则变为疳”,指出疳证的发生与五脏有关。宋代医家钱乙在其著作《小儿药证直诀》中指出小儿疳证多为脾胃病,认为“亡津液”为小儿疳证病机之一,在治疗上以补脾肾为主。清代时期,诸多医家进一步强调脾肾在治疗疳证中的重要地位,如陈氏铎在《石室秘录》和《辨证录》中提出“脾胃分述,心肾并重”之法论治疳证。1.2理论指导——“理脾为先”和“脾肾为本”小儿为“稚阴稚阳”之体,其阴阳之气初始萌发,脏腑娇嫩而形气未充,脾胃容易损伤进而变生小儿疳证、腹泻、食积、反复感染等疾病。因此,黄建业教授在继承张仲景、钱乙等先师学术思想基础之上,提出“理脾为先”的观点,认为小儿疾病大多和脾有关[2]。彭玉教授团队在多项现代药理研究中发现运脾复方制剂能够调节大鼠胃肠动力、下丘脑中支配的神经激素等改善食欲[3],说明从脾论治的有效性在现代医学角度得到强有力的支持。脾肾之间存在着先天温养后天、后天补养先天的联系。因此,治疗脾系疾病应该兼顾肾脏的调节,即“脾肾为本”,强调脾肾同治。脾肾同治首见于《黄帝内经》中,后各代医家继承并发展了该治疗方法及范畴。汉代张仲景提出补益脾肾治疗方法;明末李中梓重视先后天并调;江育仁教授[4]在《脾胃学说及其临床应用》一书中提出了“脾健不在补贵在运”的理论观点,丰富了脾肾同治理论,运脾益肾法逐渐完善并用于临床。1.3诊疗思路——运脾益肾,分阶段辨证施治脾健则将水谷精微等升发至五脏,输布于六腑,即彭玉教授称之为“化精”的过程。小儿机体生长发育较快,化精不足与快速发育所需能量之间存在无法合理匹配的矛盾,久之痰、湿、热滞于体内而变生他病。以运化脾脏为主,调理脾胃、肝脾,则脾脏自健,全身气机得以疏调。益肾能够帮助运脾,同时还能发挥肾主骨生髓、主生殖的功能,化解小儿生长发育与营养不足之间的矛盾。因此,运脾益肾是小儿疳证治疗的关键。《证治准绳》将疳证分为三个阶段:“发作之初,名曰疳气”,即脾胃失和,脾失健运;若病情进一步发展,积滞内停,气机壅塞,则为疳积;病久脾胃虚损严重,津液亡失,气血俱衰,则为干疳。因此,治疗方面应当根据三个阶段的不同,采用对应的方法施治。疾病初期,以运脾和胃即可。疳积期,首先应辨识患儿有无久积之痰湿、郁热等,根据急者治其标,当先治标,若不先去久积实邪,而急于先补则会加重痰湿等实邪黏滞不化,不仅不利于疾病的转归,反而加重脾肾负担,可能导致疾病进一步的加重。干疳期,应该防治阴竭阳脱之证,以补液养阴、调理阴阳气血为主。2脾肾和小儿疳证的现代医学认识小儿疳证常见临床表现之一为饮食的改变,小儿疳证的发生与消化道功能紊乱、免疫系统失调等有密切关联。如消化器官的发育不良、胃酸浓度降低、消化酶分泌异常、炎症因子异常增加以及未建立完整的肠道微生态环境等因素引起消化道吸收、分泌异常,最终导致微量元素、蛋白质等营养物质缺乏[5-6]。脾肾与胃酸分泌、消化酶分泌、肠道微生态等有关。中医认为脾能够运化胃中水谷精微等营养物质,使其上输至周身。这与西医胃酸、消化酶分解消化道中食物,促进营养物质的吸收作用极其相似,现代药理研究发现运脾中药能够促进患儿消化酶的分泌,小肠的吸收和蠕动[7]。“齿更发长,二七而天癸至”,小儿生长发育依赖于先天肾中元阴元阳的充沛。研究发现[8]因终末期肾病摘除肾脏的患儿出现了明显发育迟缓情况,予以肾移植后生长发育得到不同程度的弥补,一些补肾中药对肾虚型大鼠生长发育有显著疗效,健脾补肾中药同样能够调节相关激素水平,促进小儿的生长发育[9]。总之,从生理病理和药理学角度出发,脾肾和小儿生长发育密切相关。3验案举隅患儿男,7岁,2023年4月5日初诊。主诉:食少5年余。患儿5年前开始出现食少,多食则便稀,每餐进食米饭小半碗,体重身高均增长迟缓,身高每年增长约5cm。起病后曾多次就诊于外院,口服药物(具体不详)后效不佳,遂就诊于我院。查骨密度:生活年龄7岁3个月,R系列骨龄7岁9个月,R系列骨龄比年龄大6个月,C系列骨龄6岁2个月,C系列骨龄比年龄小1岁1个月(测评方法:RUS-CHN方法)。前白蛋白:112.5mg/L,免疫球蛋白E:25.42IU/mL,25-羟基维生素D:21.19ng/mL,血常规未见明显异常。刻下:食少,每日3餐,每餐小半碗,食多则便稀,2～3次/d,腹胀,小便可,睡眠可,现身高115cm,体重17kg,精神可,体瘦,面色无华,山根青筋显露,咽部无充血,舌质红,苔黄腻,花剥苔,舌中有裂纹,心肺查体未见异常,脉弦数,皮下脂肪0.6mm。西医诊断:营养不良性发育缓慢。中医诊断:疳证,证属阴虚湿热证。治则:清热利湿,佐以滋阴化积。处方:麸炒苍术12g,知母9g,怀山药10g,陈皮6g,炒白术12g,广藿香9g,竹茹6g,麸炒薏苡仁12g,土茯苓6g,党参12g,荷叶6g,木香6g,高良姜4g,焦山楂6g,炙甘草6g。6付,免煎颗粒,每日1付,3次/d,分别用20mL开水冲服。2023年4月11日二诊:患儿饮食增加,食欲渐复,每日3餐,每餐大半碗。食后大便稀,2次/d,腹胀减。汗多,小便可,睡眠可。精神好,肢瘦,面色黄,口唇青,咽部无充血,舌红,苔黄,舌中裂纹变浅,脉细。证属脾肾两虚。治则:运脾益肾。处方:麸炒苍术12g,牛膝9g,炒白术12g,五加皮6g,山药12g,枸杞子10g,山萸肉9g,麸炒枳壳6g,玉竹10g,陈皮6g,茯苓12g,高良姜3g,煅牡蛎15g,焦山楂6g,醋五味子6g,炙甘草6g。12付,免煎颗粒,每日1付,3次/d,分别用20mL开水冲服。2023年4月25日三诊:服药后食量增加,每日3餐,每餐1碗。现已增加鸡蛋、牛奶,食后无腹泻,大便2次/d,成型量少,近日新感外邪后咳嗽、有痰难咯,汗多,无发热恶寒,小便可,眠佳,观患儿精神好,体瘦肢细,面黄,山根显露呈紫色,咽部红肿,舌淡红,舌薄黄,脉弦细,心肺腹查体无异常。治则:健脾益肾,清热止咳。处方:麸炒苍术12g,炒白术12g,五加皮6g,山药12g,陈皮6g,山萸肉9g,枸杞子10g,麸炒枳壳6g,玉竹10g,茯苓12g,当归6g,煅牡蛎15g,焦山楂6g,牛膝9g,醋五味子6g,炙甘草6g。8付,免煎颗粒,每日1付,3次/d,分别用20mL开水冲服。2023年5月16日四诊:食量食欲恢复,每日3餐,每餐1碗,已增加肉蛋奶,无咳嗽、咳痰,汗减,大便1次/d,便软成形,小便可,眠好,观患儿精神好,面色黄,山根青筋色淡,舌红苔薄黄稍腻,无裂纹,心肺腹无异常,脉弦细,现体重:18kg、身高115.3cm。治则:健脾益肾。处方:麸炒苍术12g,炒白术12g,五加皮6g,山药12g,牛膝9g,醋五味子6g,山萸肉9g,麸炒枳壳6g,玉竹10g,枸杞子10g,当归6g,煅牡蛎15g,党参15g,焦山楂6g,炙甘草6g。15付,免煎颗粒,每日1付,3次/d,分别用20mL开水冲服。4讨论彭玉教授指出小儿出现饮食异常,生长缓慢等临床表现时,未及时干预,将最终进展为小儿疳证。彭玉教授进一步将该病分为四大证候,三大病机。四大证候为:体弱羸瘦、饮食异常、大便不调、精神异常。三大病机为:饮食少,摄入少;饮食旺盛、摄入少;饮食一般,消耗大;三种因素均会导致小儿疳证,尤其是影响生长发育的疳证。本案患儿出生后喂养不当,进食单一,气血生化无源。小儿生长发育迅速,需要适量适时补给营养物质,小儿疳证时,两者之间形成明显的供需矛盾,由早期食少、食多便溏进展至生长缓慢。本案患儿生长于潮湿之地,小儿“脾常不足”,脾胃易受湿邪阻滞,故见腹胀,湿邪久而化热,煎灼津液,故见舌红苔黄腻,有裂纹,此时湿热之邪重,故应先清热利湿,佐以滋阴。彭玉教授投以苍术燥湿健脾,炒白术健脾益气,燥湿利水。苍术性温,味辛苦,有健脾燥湿功效,为运脾要药,二者相合,共奏运脾之效,这与江育仁的“脾健不在补贵在运”思想相符[4];陈皮、党参、焦山楂益气健脾助运,达到补脾、理脾、运脾之效,防止补而久滞;广藿香、竹茹、薏苡仁、土茯苓、荷叶、木香清利湿热;肾阴乃一身真阴,山药、知母滋肾阴,二者相合,一为防清利太过而伤阴,二为防湿热太过而灼津液;高良姜温中消胀,与寒凉药物使用,寒热平调,透邪外出;炙甘草调和诸药。二诊时患者湿热渐化,脾运渐复,食量稍增,舌苔渐长,湿热邪渐祛,此时重在运脾益肾。故方中君药除了苍术外,增加一味牛膝,其性平,味甘苦,具有补益肝肾、强壮筋骨功效。与苍术一起能够调节脾胃升降之气机,兼补益肾气,共奏运脾益肾之效,二者共为君药。炒白术、茯苓、山药、五加皮补脾燥湿利水,五味子补肾纳气,共为臣药;山萸肉、枸杞子滋补元阴元阳,使阴阳互资、阴阳平衡;陈皮、枳壳同用,使诸药补而不滞,焦山楂消食开胃,增强君药运脾之力;《小儿药证直诀》指出“亡津液”为小儿疳证病机之一,故本案中加玉竹滋阴,使阴液得复,脾运顺调;高良姜温中消胀,煅牡蛎收敛固涩止汗,全方补运兼施,运中有补,调理脾肾,助生长发育。三诊时患儿新感热病,故予清宣疏风,祛外邪以安正,待外邪散再予调养,患儿热盛,去高良姜,久病必瘀,故在原方基础上添加当归活血化瘀。四诊患儿食量增,脾运复,湿热化,故去陈皮、茯苓,加党参益气健脾。彭玉教授基于多年临床经验,