危重病医学 休克

休克SHOCK什么是休克???由多种原因引起的以有效循环血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征哈尔滨医科大学附属二院麻醉科Contents低血容量性休克1感染性休克2心源性休克3过敏性休克4分类Ⅰ神经性休克5哈尔滨医科大学附属二院麻醉科Diagram心源性休克(cardiogenicshock)

休克分类的进展

心外阻塞性休克(extracardiacobstructiveshock)

分布性休克(distributiveshock)

低容量性休克(oligurichypovolemicshock)

混合性休克

哈尔滨医科大学附属二院麻醉科Diagram休克失代偿期休克期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期休克的病理生理哈尔滨医科大学附属二院麻醉科休克缺血缺氧期的病理生理改变哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科休克期(淤血性缺氧期)缺血缺氧肥大细胞产生组胺代谢产物堆积微动脉舒张微静脉继续收缩毛细血管网内淤血回心血量减少血浆外渗血压下降CO减少哈尔滨医科大学附属二院麻醉科休克失代偿期(微循环衰竭期)休克及各种休克病因DIC激活凝血因子血小板血液浓缩纤维蛋白浓度增高代谢性酸中毒肝素失活内皮细胞损害哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科器官功能衰竭期休克晚期细胞自溶组织中乳酸堆积PH

酶活性降低、灭活溶酶体破裂、蛋白水解器官功能衰竭哈尔滨医科大学附属二院麻醉科低血容量休克(Hypovolemicshock)失血血浆丧失体液和电解质丧失血管内容量(绝对或相对)缺乏,引起心室充盈缺乏和心搏量减少,如果增加心率仍不能代偿,可导致心排量降低.哈尔滨医科大学附属二院麻醉科1神志清伴有痛苦的表情,精神紧张.脉搏通常细速.有时,可有呼吸增快和换气过度,血压常低下(收缩压＜90mmHg),脉压＜30mmHg2神志淡漠,瞌睡常见.手和足发冷,潮湿,皮肤常发绀和苍白.毛细血管充盈时间延长,只有股或颈动脉可扪及搏动,少尿3意识模糊,当大脑灌注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼吸暂停,心脏阻滞或出现终末心动过缓.血压不能测得,少尿或无尿休克的临床表现哈尔滨医科大学附属二院麻醉科诊断实验室检查体征症状易患因素哈尔滨医科大学附属二院麻醉科监测血内乳酸水平、DO2、V02、血气分析DIC的实验室检查、胃肠粘膜内PHi血压脉搏尿量MAPＣＶＰＰＣＷＰＣＯSvO2常规无创监测有创监测哈尔滨医科大学附属二院麻醉科去除引起休克的原因恢复有效血容量纠正微循环障碍合理应用血管活性药预防和控制感染保护和支持重要器官功能低血容量休克的治疗原那么哈尔滨医科大学附属二院麻醉科

CycleDiagram防治器官功能衰竭积极处理原发病血管活性药物纠正酸中毒治疗方法低血容量休克Hypovolemicshock补充血容量哈尔滨医科大学附属二院麻醉科补液治疗原那么：缺什么，补什么补液量：常为失血量的2—4倍。晶体液与胶体液之比例为3:1，血红蛋白＜60g／L或中度休克者应补充全血补液速度：原那么是先快后慢，以能维持血流动力学和组织灌注的正常低限补液种类：A平衡盐溶液；B胶体液(血浆及其代用品)；C全血哈尔滨医科大学附属二院麻醉科缩血管药物哈尔滨医科大学附属二院麻醉科扩血管药物适应症血容量已补足，但血压、脉搏、尿量等休克表现未改善有交感神经过度亢进表现，如皮肤苍白、四肢厥冷、脉压小及毛细血管充盈不良心排出理下降，周围血管阻力正常或增高哈尔滨医科大学附属二院麻醉科纠正酸中毒５％碳酸氢钠，每次２-４ml／ｋg11.2％乳酸钠，每次１-1.5ml／ｋｇ7.28％三羟基氨基甲烷，每次２-３ml/ｋｇ哈尔滨医科大学附属二院麻醉科高渗溶液复苏高渗溶液：HS7.5%氯化钠；HSDHS与6%中分子右旋糖苷作用扩溶：促进细胞内和细胞外的水回流入血加强心脏功能：引起心肌细胞内Ca2+增加降低外周阻力：HS扩张小动脉及前毛细血管减轻组织水肿神经体液机制增加细胞免疫功能哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染性休克(septicshock)各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征哈尔滨医科大学附属二院麻醉科病因哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染途径BECDA消化系统呼吸系统泌尿生殖系统动、静脉内各种导管、尿管手术后、外伤、烧伤哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染性休克病理生理炎性反应病原微生物毒素所介导的炎性反应毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征最后导致DIC形成细胞代谢异常细胞代谢异常出现病理性氧供依赖关系哈尔滨医科大学附属二院麻醉科临床表现

高排低阻〔暖休克〕

低排高阻或低排低阻

神志

清醒

躁动、冷淡或嗜睡

皮肤色泽

淡红或潮红

苍白、紫绀或花斑

皮肤温度

比较温暖、枯燥

湿冷或冷汗

血压

正常或略高↑

下降↓

脉压

>30mmHg

<30mmHg

毛细血管充盈时间

1～2秒

>3秒

尿量

>30ml/h

<25ml/h

心输出量〔CO〕

增加↑

下降↓

PAP和PAWP

下降↓

增高↑

外周血管阻力〔PVR〕

降低↓

增高↑

射血分数〔EF〕

降低↓

降低↓

SvO2

增高↑

下降↓

血气分析

PaCO2↓呼碱

PaCO2↑呼酸并代酸

感染性休克的临床表现哈尔滨医科大学附属二院麻醉科严重脓毒血症患者虽经恰当的输液复苏治疗低血压依然存在，同时伴有组织灌注不足或器官功能障碍SIRS脓毒症严重脓毒症感染性休克诊断病人具备SIRS诊断指标四项中的两项以上同时血培养阳性者全身性感染伴有器官功能不全组织灌注不足或低血压灌注不足的指标是乳酸酸中毒少尿或急性意识障碍低血压是指收缩压＜90mmHg或从基础值下降40mmHg以上体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸急促>20次/分或过度通气PaCO2<4.3kPaWBC>12×109/L或<4×109/L或未成熟白细胞>0.1％哈尔滨医科大学附属二院麻醉科感染性休克治疗血流动力学的监测控制感染治疗休克免疫治疗胰岛素活性蛋白C〔APC〕激素氧疗重要器官的支持治疗代谢支持，保持正氮平衡哈尔滨医科大学附属二院麻醉科氧代谢动力学监测氧代谢氧代谢动力学是反映组织细胞氧合状态的客观指标

SaO2和PaO2虽能精确反映动脉血氧合状况，但仍不能代表组织细胞对氧的需求和利用。通过检测血无氧代谢产物－乳酸(LA)浓度(49±0.5mmol/L)，来间接反映组织细胞是否缺氧输送量(DO2)单位时间通过循环系统往全身组织细胞输送的氧量。DO2取决于两大因素，即心排血量(CO)和动脉血氧含量(CaO2)。CO取决于前后负荷、心率和心肌收缩力。CaO2取决于Hb、SaO2和PaO2氧耗量(VO2)和氧摄取率(O2ext):VO2和O2ext都反映组织细胞利用氧的状况。VO2=Ca-vO2/CO。O2ext=VO2/DO2，为单位时间氧的利用率，受循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能的影响临界氧输送(CDO2)为维持组织细胞有氧代谢的最低氧需求量哈尔滨医科大学附属二院麻醉科哈尔滨医科大学附属二院麻醉科过敏性休克(allergicshock)过敏性休克是致敏原(抗原)与体内相应的抗体相互作用引起的全身性立即反响哈尔滨医科大学附属二院麻醉科病因哈尔滨医科大学附属二院麻醉科发病机制I型变态反响扩张微动脉和毛细血管前括约肌，并使某些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回心血量减少增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效循环血量减少哈尔滨医科大学附属二院麻醉科临床表现水肿与痉挛喉头或气管四肢厥冷休克脉细弱血压下降晕厥昏迷抽搐头晕神志淡漠其它皮疹荨麻疹呼吸道症状循环衰竭神经系统症状皮肤过敏反应哈尔