神经外科坐位手术中空气栓塞的处理

神经外科坐位手术中空气栓塞的处理副标题前言坐位手术的受益与风险并存，尽管其可以为后颅窝、第四脑室区域提供更好的术野，但并发症，尤其是空气栓塞的发生率却明显高于其他体位。在一例坐位神经外科手术中，患者在术中出现了循环一过性抑制，在对症处理后不久，又再次出现了循环剧烈波动，此时应当如何鉴别诊断，并予以妥善处理？病例摘要患者，男性，57岁，身高172cm，体重75kg，体重指数（BMI）25.1kg/m2主诉：间断性头痛，头晕伴恶心、呕吐20余天既往史：高血压病史3年，规律服药；2004年4月于我院行额叶肿瘤切除术。病例摘要诊断：小脑蚓部肿瘤拟行手术：小脑蚓部肿瘤切除术术前检查：心电图提示窦性心动过缓，心率（HR）56次/分；阿托品实验（-）；心脏超声提示左室舒张功能减低，收缩功能正常；主动脉瓣少量反流，左室射血分数（LVEF）62%，每搏量（SV）60ml；胸部CT显示右肺中叶软组织包块，占位性病变，恶性可能性大，双肺下叶炎性改变麻醉及术中经过外科术前讨论意见：无明显手术禁忌；肿瘤位置偏高，考虑特殊体位，术中需麻醉严密监测，必要时手术暂停调整体位。麻醉科会诊意见：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，无麻醉禁忌；术中严密监测管理，避免空气栓塞等特殊体位导致的严重并发症。麻醉及术中经过08:45麻醉诱导：局麻下行桡动脉穿刺置管，给予咪达唑仑1mg+依托咪酯14mg+舒芬太尼25μg+罗库溴铵50mg，气管插管顺利，之后行股静脉穿刺并置管。08:50麻醉维持：丙泊酚靶控输注（TCI）2.0～2.5μg/ml+瑞芬太尼0.05～0.2μg/（kg•min）；吸入氧浓度（FiO2）设置为60%，调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～40mmHg水平；根据术中情况泵注去甲肾上腺素0.06～0.5μg/（kg·min）和异丙肾上腺素0.01～0.04μg/（kg·min）。麻醉及术中经过09:10外科医师摆体位，固定四肢，给予预防下肢静脉血栓措施；麻醉科医师将压力传感器位于耳部归零校准。10:10

手术开始，患者生命体征平稳。10:50患者出现一过性的循环抑制，时长约3分钟，表现为HR、血压（BP）以及PETCO2下降，PETCO2最低时为14mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）91%，麻醉科医师紧急给予去甲肾上腺素40μg静注，改纯氧吸入，对症处理后生命体征趋于稳定。麻醉及术中经过11:00PETCO2

36mmHg，BP149/66mmHg，SpO2

100%，血气分析示酸碱度（PH）7.34，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）49mmHg，动脉血氧分压（PaO2）330mmHg，乳酸（Lac）2.5mmol/L，剩余碱（BE）0.1。11:04患者再次出现生命体征的剧烈波动，时长约为10分钟，PETCO2最低降至5mmHg，SpO2

89%，BP83/45mmHg，麻醉科医师继续对症处理，纯氧通气，快速扩容，去甲肾上腺素维持BP。深入思考问题一：神经外科坐位手术的麻醉管理要点有哪些？坐位手术对显微神经外科切除颅后窝及松果体区病变是比较理想的体位，这种体位具有术野暴露好、解剖结构清晰可见，易于观察和操作，出血少，颅内压降低等优点，但患者麻醉后体位的改变会给患者生理带来不同程度的影响，尤其对循环功能的影响最为严重。麻醉科医师如何使体位改变对患者生理影响降到最低程度，避免并发症的发生是此类手术麻醉成功与否的关键。深入思考问题二：患者循环剧烈波动应当考虑哪些原因？如何鉴别诊断并处理？全身麻醉下坐位行神经外科手术有颅内压低、出血少、术野暴露清楚等优势，但也存在不少潜在并发症，如颅腔积气、四肢麻痹、空气栓塞等，其中静脉空气栓塞（VenousAirEmbolism，VAE）和反常性空气栓塞（ParadoxicalAirEmbolism，PAE）是较为严重的并发症。深入思考坐位时的手术切口高于右心房，心室舒张期静脉内压力相对右心处于负压，且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉（Noncollapsingveins），静脉丛一旦切破，空气即可以从破口不断被吸入静脉，进入到右心房、右心室、肺循环，如患者有卵圆孔未闭（PFO），空气可进入体循环。深入思考在一过性循环抑制后，麻醉科医师予以对症处理，血气分析显示患者存在二氧化碳蓄积，乳酸偏高，但其余正常，无明显内环境紊乱。当患者再次出现生命体征的剧烈波动时，麻醉科医师考虑出现了VAE。出现急性VAE时应根据患者的体征和表现进行对症治疗，包括迅速将患者置于左侧卧位，这种体位可使空气从右室肺流出道最大程度移到右心室的顶部；外科医生需迅速夹闭破口，避免发生进一步的损害。深入思考腔镜手术、心血管手术中空气栓塞发生率明显高于其他手术。当气体量超过150ml，或者进气速度较快时，气体无法压为小气泡，会导致患者出现急剧的循环和呼吸变化，甚至危及生命。麻醉处理与术后转归11:12

当患者BP、PETCO2继续下降时，嘱术者中止手术、变换患者体位并进行术野探查止血。外科医生随后发现乙状窦破裂，紧急止血修复破损。11:20

经补液升压等治疗后，患者生命体征趋于平稳，超声检查提示右房、右室及肺动脉主干内未见异常回声；左室收缩功能正常，LVEF58%。麻醉处理与术后转归11:30术中血气分析显示PH7.31、PaCO2

51mmHg，PaO2

422mmHg，Lac3.2mmol/L，BE-1.0。15:10手术结束。共输注甘露醇+呋塞米250ml，羟乙基淀粉1,000ml，乳酸钠林格氏液3,000ml，红细胞4U、血浆640ml；出血量约为1,000ml，尿量3,100ml。16:05带管送重症监护病房（ICU）。术后转归：次日10:30患者拔管并转回普通病房，术后10天患者康复出院。知识点回顾坐位神经外科手术坐位手术在1913年由Demertal首先引入神经外科，1928年Frazier在美国推广使用，20世纪60~70年代使用较多。在坐位手术时的重力作用下，脑脊液和静脉引流通畅，小脑半球相应下移，三者结合达到理想的自然牵拉，术野暴露更清楚，适用于松果体病变、桥小脑角、小脑半球和第四脑室肿瘤切除手术。但是由于颅内静脉压均处于负压状态，空气易从损伤的静脉进入循环系统引起栓塞，若患者存在卵圆孔未闭时可发生VAE。知识点回顾外科手术中VAEVAE是指空气进入静脉系统。其发生首先需要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。知识点回顾实际上任何部位只要存在开放的静脉且与右心房相比存在压力梯度均可致VAE的发生，包括肝脏移植、体外循环下心内直视手术、加压输液、宫腔镜检查、膀胱充气、硬膜外麻醉时应用空气阻力试验、中心静脉穿刺等。VAE也多见于右室流出道梗阻、心内分流、血压骤降、肺动脉高压、心衰等患者。知识点回顾VAE的危害主要取决于进气的速度和容积，快速进气＜0.5mL/kg仅表现为PETCO2下降，伴或不伴呼气末氮气分压（PETN2）和SpO2下降；当进气量达到2.0ml/kg时则会出现胸痛、急性右心衰竭；而当进入气体量达到200～300ml或快速进气3～5ml/kg时，则会危及患者生命。知识点回顾VAE的临床诊断VAE发生与否可通过患者生命体征、手术特殊操作和影像学手段进行综合判断。目前监测的方法主要有：心前区多普勒超声（PCD）、经食道超声心动图（TEE）、PETCO2、肺动脉导管测压、术野的直接观察等。知识点回顾TEE是目前VAE诊断的金标准，可检测到低至0.02ml/kg的快速进气；PCD是VAE诊断的次金标准，可检测到0.0～0.2ml/kg的进气，并且是无创措施，值得推荐；PETCO2监测是一种方便、实用的手段，灵敏度为0.5ml/kg进气量，有一点应当明确，当BP不变而PETCO2突然下降2mmHg需警惕、PETCO2突然下降5mmHg时应高度怀疑VAE的发生。知识点回顾VAE的临床处理一旦怀疑发生了VAE，应立即告知外科医生，外科医生立即用湿棉片或湿纱布填塞组织缺口，骨蜡封闭骨端，并用大量生理盐水冲洗术野，随后将患者放置左侧卧位，头部轻度下倾（使停留在右心室的气体返回右心房）；麻醉科医师可加快外周静脉输液，使用呼气末正压通气（以不影响血流动力学为标准），循环不稳时给予相应的血管活性药物，如果术中出现心跳骤停，则立即进行心肺复苏术，术后可行高压氧辅助治疗。中心静脉导管处抽气法目前尚存争议。麻醉管理总结首先要加强对麻醉科医师的日常理论和急救技能培训，从而制定围术期空气栓塞处理的预案；术中时刻提高警惕，神经外科手术除常规行PETCO2监测，特