图文病历管理制度

图文病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院图文病历的管理，提高医疗质量和工作效率，订立本制度。本制度的编制依据有：1.国家有关法律法规；2.医院内部管理制度；3.医疗质量管理的相关要求。第二条适用范围本制度适用于医院全部临床科室，包含门诊、住院等各种类型的图文病历。第二章图文病历的建立和归档第三条图文病历的建立医院要求全部医生在患者首次就诊时准确记录患者的图文病历信息。图文病历应包含以下内容：患者个人基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；主诉和现病史：患者的重要症状、疾病起病时间、病情发展等；既往史和家族史：患者的过往病史、手术史、遗传疾病史等；体格检查：医生对患者的身体情形进行的各项检查；辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等结果；诊断和治疗计划：医生对患者疾病的诊断和治疗方案；医嘱和处方：医生对患者的药品、检查、治疗等医嘱和处方；随访记录：患者的复诊情况和病情变动；病历摘要：对患者病情的概括性描述。第四条图文病历的归档患者的图文病历应当在医院内部的电子病历系统中进行归档。归档应当依照疾病类型和就诊日期进行分类，并设置合理的查询和检索功能。图文病历归档应当包含原始记录和任何后续修改或增补的信息，确保信息的完整性和真实性。对于涉及敏感信息的患者，应当采取额外的信息安全措施，严格限制访问权限。第三章图文病历信息的保密和使用第五条图文病历信息的保密医院要求全部医务人员对患者的图文病历信息保密，未经患者本人或合法授权人同意，不得泄露或向外界供应有关信息。医院要建立健全的信息安全管理制度，确保图文病历信息的安全和保密性，包含数据备份、防火墙设置、访问权限掌控等措施。医务人员因工作需要接触到患者图文病历信息的，应当签订保密协议，并接受相应的信息安全培训。第六条图文病历信息的合理使用医务人员在处理患者病情和进行医疗决策时，应当合理使用患者的图文病历信息，并依据患者需求供应必需的服务。医务人员在使用图文病历信息时，应遵守医德、医纪和相关法律法规的规定，不得超出职业职责范围使用图文病历信息。医务人员应当加强对图文病历信息的学习和理解，提高对病历信息的准确解读和科学分析本领，确保医疗决策的准确性和合理性。第四章图文病历的批阅和质量掌控第七条图文病历的批阅医院要求医生在完成患者图文病历后，经过严格自查和校对后，交由上级医生进行批阅。批阅医生应当及时发现和矫正患者图文病历中的错误和不足，并及时提出修改或增补看法。图文病历的批阅记录应当在病历系统中进行登记，并由相关医务人员签字确认。第八条图文病历质量掌控医院要建立图文病历质量掌控机制，定期对医生的图文病历进行质量评估和反馈，以提高图文病历的质量和准确性。医院要加强对医生的培训和引导，提升其图文病历记录和管理的本领。对于图文病历质量较差的医生，医院应采取相应的矫正措施，并依据情况进行相应的奖惩。第五章违规惩罚和责任追究第九条违规惩罚对于违反本制度规定的医务人员，医院将采取以下惩罚措施：1.公开批判；2.通报批判；3.降低职务或岗位等级；4.经济惩罚；5.暂时停止或撤销相关职业资格。第十条责任追究对于因图文病历管理不善导致严重后果的医务人员，医院将追究其相关责任，包含但不限于以下方式：1.追究刑事责任；2.启动医院内部问责程序；3.赔偿受害患者的经济损失。第六章附则第十一条监督检查和评估医院将定期开展对图文病历管理工作的监督检查和质量评估，以保证制度的有效落实和连续改进。第十二条本制度的解释权本制度的解释权归医院行政管理部门全部，如有需要，可依据实际情况进行修订和增补。第十三条生效日期本制度自发布之日起生效，并适用于医院图文病历的管理工作。该制度是为了规范医院图文病历的管理工作，确保患者信息的安全、准确和完整。希望全部医务人员乐观遵