蔡小荪活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕经验

1/1蔡小荪活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕经验蔡小荪活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕经验【摘要】蔡小荪主任医师临床善用桂枝茯苓方治疗妇科瘕。

在治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症中，分经间期和月经期两步治疗：

经间期，蔡老采用桂枝茯苓方，辛散温通，破瘀行血消。

而在月经期，子宫肌瘤和子宫内膜异位症都可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜求因为主，止血为辅，尤其是子宫内膜异位症之出血，乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之变法。

【关键词】蔡小荪桂枝茯苓丸妇科瘕名医经验蔡小荪主任医师系首届上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医逾六十年，积累了丰富的诊疗经验，笔者有幸能拜师门下，亲聆教诲，倍受启迪。

今择其精华，以飨同道。

对桂枝茯苓丸的新认识桂枝茯苓丸出于《金匮要略妇人篇妇人妊娠病脉证并治第二十》：

妇人宿有病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为痼害。

妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。

下血者，后断三月也。

所以血不止者，其不去故也，当下其，桂枝茯苓丸主之。

本方原治妇人宿有块，致妊娠漏下不止或胎动不安之证。

胞宫素有血瘀块，复因妊娠，阻遏经脉，以致血溢脉外，故有妊娠初期，阴道不时少量流血，淋漓不断之胎漏;血液外流，加之瘀血不去，新血不生，则阴血亏损，血不养胎，又可致妊娠腹痛与阴道出血并见之胎动不安。

桂枝茯苓丸组成：

桂枝、桃仁、茯苓、芍药、丹皮。

方中桂枝辛甘而性温，本方用之通血脉而消瘀血，助气化而行津液，一药而两擅其功，故为君药；桃仁性味甘平，消瘕而不伤正；茯苓甘淡性平，善益脾除湿下通膀胱以利水，并能利腰脐间血，与桃仁合用，活血祛瘀，利水渗湿，分别从瘀血与痰湿两方面以助君药，是为臣药。

芍药味酸苦而性寒，除血痹，利小便，安胎止痛；丹皮味辛苦性微寒，善化凝血而破宿，并能生血，凉血，二药与君臣药物配伍，其活血之功使消之力益彰，养血凉血之功，尚兼顾新血不生及瘀久化热之病理，为佐药。

诸药相合，共奏活血化瘀，缓消块之效。

本方配伍特点有三：

一是活血药与祛湿药同用，对瘀血与痰湿兼顾，但以活血为主;二是活血之中寓有养血益气之功，消补并行，寓补于消;三是用量极轻，以蜜为丸，渐消缓散。

临床运用以妇人小腹宿有块，腹痛拒按，或下血色晦暗而挟瘀块，舌质紫暗，脉沉涩为证治要点。

后世应用本方，已不限于妊娠，凡经、胎、产之疾，属块引起者，皆可用之。

蔡老在读《金匮要略妇人篇》有感［1］一文中谈到：

桂枝茯苓丸本方毕竟是活血化瘀之剂，并无安胎作用。

又名催生汤（见《济阴纲目》）、夺命丸（见《妇人良方》），可治小产子死腹中，或胎腐烂腹中，危甚者立可取出，故本方需要慎用。

前人程云来认为本方是治之小剂，炼蜜为丸，剂量小，药力薄，下而不伤胎；徐忠可认为其结原微，故以渐磨之，意即痼不大，用桂枝茯苓丸逐渐消磨它。

蔡老从临床观察，发现用本方治疗痼等症，即使剂量较大，在短期内也难获得显著效果。

何况妊娠下血，情况较急，不能任之过久，常规治疗，均以迅速止血安胎为主。

妊娠而兼有痼等症，一旦下红，不易安固，可引起流产或早产。

上述桂枝获苓丸小剂，能否在短期内达到既下，又止血安胎目的，是值得商榷的。

再者，怀孕是有时间性的，本身已妊娠多月，在离分娩较近的有限期内，要求下安胎，也值得商榷，并且有大有小，须仔细观察胎儿的发育与痼的发展，如果痼发展较快，同时下血不止，则当考虑中止妊娠。

综观《金匮》本条所述情况，似妊娠痼下血与非孕而有痼下血均可用桂枝茯苓丸方。

实际上，妊娠并有痼而下血的病例用本方治疗的绝少。

活用桂枝茯苓方治疗妇科瘕块的形成，与气、血、痰、湿密切相关，如各种原因致气机不利，则成气滞；血行不畅，则成血瘀；津行受阻，则成痰凝湿阻。

妇科瘕，其病机为血行不畅，血积不通，以致瘀血阻塞胞宫内或胞络外，致冲任失调，长年累月愈积愈多，遂凝聚成瘕，属于血瘀和痰湿阻滞。

瘀湿之邪留结胞宫，属于有形之邪，故小腹疼痛拒按;瘀块留滞，冲任受阻，故致月经不行而经闭;产后恶露不尽，亦为瘀阻而血不归经之候，正如《胎产心法》卷四云：

恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。

其他如血色暗而挟瘀块，舌质紫暗，脉沉涩，俱为瘀阻胞宫之征。

现代药理研究证实：

桂枝茯苓丸具有抑制血小板聚集，降低全血粘度，缓解子宫痉挛、镇痛等作用；能改善微循环，增强机体免疫力，抑制慢性增生性炎症；具有扩张外周血管、降低血压、抗炎、利水等功效。

现代临床广泛用于治疗妇科血瘀证、子宫肌瘤、慢性盆腔炎及其他包块、子宫内膜不规则剥脱之功血、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、痛经等。

近年来曾将桂枝茯苓丸改为冲剂，使用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症及宫外孕患者，有效率达75%，特别是对子宫肌瘤有很好的止血作用，部分病例肿块有所缩小。

蔡老在临床中常用之于治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症。

子宫肌瘤是妇科临床常见病，类似古书所说之石瘕。

因其为病多由渐而甚，年久病深，故张锡纯曾有治瘕者，十中难愈二三之说。

蔡师认为，子宫肌瘤的成因，不外六淫之邪乘经产之虚侵袭胞宫、胞络，引起脏腑功能失调、气血不和、冲任损伤，以致气滞血瘀，血结胞宫，积久而成。

蔡老擅长以桂枝茯苓丸化裁，活血化瘀、消坚散结治疗子宫肌瘤，效果颇佳。

子宫内膜异位症是一种较常见的妇科疾病，是指有生长功能的子宫内膜出现于子宫腔内壁以外的部位。

好发于卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔粘膜等处，故又称为盆腔子宫内膜异位症，属于中医痛经、瘕积聚、不孕的范畴。

蔡老认为形成本病最主要的原因是瘀血，因肝郁气滞，或寒湿凝滞，或素体脾肾气虚，运血无力，或热郁，引起瘀血停滞，阻于冲任胞脉，不通则痛，瘀血积留日久，积聚成块，形成本病。

据《素问至真要大论》坚者削之，客者除之的治疗原则，治当消散块。

然血瘀湿阻成，病程较长，多属虚实夹杂，不可猛攻，否则易耗伤正气及损伤胎元，故拟活血化瘀，缓消块之法。

子宫肌瘤和子宫内膜异位症在治疗中，蔡老临床上分经间期和月经期两步治疗。

经间期：

于经净后治以桂枝茯苓方（云茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）。

体质虚弱者则再加党参以扶正祛邪。

内异症加皂角刺30g，炙甲片9g，石见穿10g，三棱10g，莪术10g，水蛭10g等。

子宫肌瘤加鬼箭羽20g，水蛭5g，地鳖虫5g，夏枯草12g，海藻10g，专以活血化瘀消。

三棱、莪术逐瘀通经消积；鬼箭羽既有破瘀散结之功，又有疗崩止血之效；夏枯草、海藻软坚散结；皂角刺、炙甲片同用通络排毒消肿；石见穿清热解毒，活血消肿；方中加入水蛭、地鳖虫以增消坚搜剔之力，《神农本草经》言其能逐恶血、瘀血、月闭，破血积聚，利水道。

子宫肌瘤之部分患者往往经量偏多或妄行，该方应在经净后服，3个月为1疗程。

此外临诊时应结合患者素体强弱、病邪轻重，随症加减。

早期患者一般体质较盛，宜攻为主。

后期因长期出血，导致气血两亏，则可加扶正化瘀的药物，如党参、黄芪、黄精等，不宜急于求成。

更年期前后患有子宫肌瘤者，应断其经水，促使肌瘤自消。

蔡师每选用苦参、寒水石、夏枯草平肝清热，消瘤防癌。

月经期：

子宫肌瘤和子宫内膜异位症都可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜求因为主，止血为辅，尤其是子宫内膜异位症之出血，乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之法。

处方为炒当归9g，丹参6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黄30g，血竭3g，花蕊石15g，熟川军9g，益母草9g，仙鹤草20g，震灵丹12g。

子宫肌瘤月经期药用补气养血、化瘀调经：

炒潞党10g，炒白术12g，炒当归12g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，补益肝肾用杜仲12g，川断12g，覆盆子12g；出血甚者加三七末2g，气滞加香附6g，腹痛加延胡索10g，血竭6g，寒凝加艾叶9g；气虚加党参15g，生黄芪10g。

值得一提的是，蔡师重用生蒲黄可达30至60g，取其活血化瘀、通利血脉之功，化瘀而止血，通利而固摄。

临床举隅病案一：

徐，女，40岁，汉，已婚，病历号：

2693832。

初诊：

2005年9月2日。

发现子宫肌瘤病史7年，肌瘤逐渐增大。

B超示：

子宫肌瘤：

353830mm，双侧卵巢无异常。

平素经行量多，有血块，经行下腹胀痛。

生育史：

1021，月经初潮14岁，周期尚准，经期5～7天，末次月经：

8月23日。

腰酸，疲惫。

舌边尖红，苔薄腻，脉细。

病因病机：

久劳肝郁引起脏腑功能失调，气血不和，冲任损伤，气滞血瘀，血结胞宫，积久而成肌瘤;胞脉瘀滞，血不归经，冲任失固则经行量多;失血过多，气虚血少，肝肾两亏则腰酸、疲惫、脉细、苔薄腻、边尖红。

中医诊断：

痼。

西医诊断：

子宫肌瘤。

治拟：

化瘀消坚，益气养血。

方以桂枝茯苓丸加减：

桂枝3g，云茯苓12g，赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，皂角刺30g，鬼见羽20g，水蛭6g，炒潞党12g，炒白术10g，14剂。

复诊一：

末次月经：

9月24日，周期尚准，经量减少，余症如前。

前方14剂。

复诊二：

经期将近，略感腹痛，脉细，苔薄腻，边尖红。

辨证：

血结胞宫，气血两虚，冲任失固，气机不畅。

治拟益气养血，调理冲任。

方药：

炒潞党10g，炒白术10g，炒当归10g，大生地10g，川芎6g，白芍10g，杜仲12g，川断12g，覆盆子10g，制香附10g，延胡12g，生蒲黄30g，血竭3g，14剂。

复诊三：

末次月经：

11月26日，经量减少，脉细、苔薄腻，边尖红。

气血耗伤，兼有宿瘀。

治拟益气养血，化瘀调摄。

方药：

云茯苓12g，桂技3g，赤白芍各10g，丹皮10g，单桃仁10g，皂角刺30g，山甲片10g，海藻12g，鬼箭羽20g，水蛭6g，潞党参12g，炒白术10g，川石斛10g，14剂。

经治疗后，月经血量正常，肌瘤无明显增大。

按：

蔡老在临床上治疗子宫肌瘤一般是随月经周期变化调治患者，在经间期（月经干净后），蔡师一般采用桂枝茯苓方，专以活血化瘀消坚;海藻以咸以软坚、消破积；皂角刺辛温锐利，直达病所，消肿散结；山甲片散血通络，消肿排脓，助诸药以破积消；鬼箭羽破瘀行血，消结；水蛭活血化瘀，消坚化。

随症加减：

本病人病久气耗津亏，故加潞党参、炒白术、川石斛。

在月经前期和月经期采用化瘀调经，药物用补气养血：

炒潞党、炒白术、炒当归、大生地、川芎、白芍；补益肝肾用杜仲，川断，覆盆子；行气止痛用制香附、延胡；经行腹痛用血竭。

蔡老认为子宫肌瘤是临床常见的难疗之疾，而临床应用桂枝茯苓方治疗，也需随月经周期不同而辨证施治，并随证加减，效果令人满意。

医案二：

张，女，42岁，病历号：

5527579。

初诊：

2005年4月27日。

患者发现子宫内膜异位症病史2年，妇科检查示：

子宫内膜内异症。

B超示：

宫颈纳氏囊肿多发性，双侧卵巢内膜囊肿，子宫肌腺症。

月经初潮16岁，周期28天，经期5天，生育史：

1031，末次月经：

4月8日。

平素经行腹痛，肛门坠胀，大便干闭，脉弦细，苔薄边尖红。

证属瘀血阻络，结而成块。

治拟化瘀散结，清热通络。

方以桂枝茯苓丸出入：

云茯苓12g，桂枝6g，赤芍10g，丹皮10g，单桃仁10g，败酱草