急诊科急救护理常规汇编2024版

急诊科急救护理常规汇编心脏骤停的急救护理常规心肺复苏基本生命支持术护理常规心肺复苏高级和延续生命支持护理常规危重疾病护理常规过敏性休克护理常规急性中毒抢救护理常规急性食物中毒抢救护理常规急性有机磷农药中毒护理常规一氧化碳中毒抢救护理常规急性酒精中毒护理常规急性巴比妥类药物中毒护理常规中暑抢救护理常规电击伤抢救护理常规溺水抢救护理常规附件心脏骤停的急救护理常规心肺复苏基本生命支持技术护理常规按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求帮助。2、判断呼吸看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏，建立呼吸通道（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法；患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手松开。通气频率为8～10次/分钟，每次吹气量为800～1000ml、应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8～10L/min,一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气500～600ml，频率8～10次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨下上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm；5～13岁儿童为3-5cm,婴幼儿为2-4cm。按压频率不少于100次/分钟，按压与放松时间比例为1：2，胸外按压与人工呼吸比例为30：2、操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kpa(60mmHg)以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。1、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。2、进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、与家属沟通，获得理解和支持。心肺复苏高级和延续生命支持护理常规按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、严密监测生命体征、意识状态等变化。2、评估患者的皮肤是否完好。3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、进行连续心电监护，每15～30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。4、高热者按高热护理常规。5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6、记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8、备好各种抢救用物，作好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2、与家属沟通，取得家属理解与配合。危重疾病护理常规一、严密观察病情护士必须严密观察并随时掌握患者的病情变化，要重点加强对生命体征、意识、瞳孔等内容的观察，以随时了解心、肺、肾、肝等重要脏器的功能状态及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。二、保持呼吸道通畅昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头侧向一边，及时吸出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。长期卧床患者易患坠积性肺炎，应经常帮助患者变换体位，清醒者应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出，防止发生坠积性肺炎。三、加强临床护理1、眼的护理：眼睑不能自行闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。2、口腔护理：做好口腔清洁，以增进患者食欲。对不能经口腔进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口臭等并发症的发生。3、皮肤护理：危重患者由于应激、长时间卧床、大小便失禁、大量出汗及营养不良等原因，容易发生压疮。因此，必须加强皮肤护理，做到“七勤”，保持皮肤完好状态。4、肢体被动锻炼：危重患者由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节长久不动也会僵硬而失去正常功能，应注意保护患者肢体的功能位置，病情许可时，每日为患者做被动关节活动范围练习，并做按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，同时可预防静脉血栓的形成。四、补充营养和水分危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分，对不能进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分损失较多的患者，应补充足够的水分。五、维护排泄功能对发生尿潴留的患者，可采取帮助患者排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时可在无菌操作下导尿。对有留置导尿的患者，要保持引流通畅，防止泌尿道感染。如患者大便干结，可用各种通便方法协助其排出，必要时护士可戴手套帮助取出粪便。六、保持引流管通畅危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。七、注意安全对意识丧失、谵妄、躁动的患者，要注意安全，合理应用保护具以防止坠床摔伤并维持患者舒适。对牙关紧闭、抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咬伤舌头，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。八、做好心理护理护士要有较强的心理护理意识，在抢救危重患者生命的同时，根据患者的心理表现，解除患者的心理障碍，为患者提供有效的心理支持。过敏性休克护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿。【护理措施】1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、将患者平卧，就地抢救。3、皮下或肌内注射0、1%肾上腺素0、5-1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20-30分钟再皮下或静脉注射0、5mg、4、建立静脉输液通道，保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松5mg～10mg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。急性中毒抢救护理常规按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化。注意皮肤粘膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。。毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者应禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入治疗，加速一氧化碳的排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1、做好患者思想工作，解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。急性食物中毒抢救护理常规按消化专科及急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。3、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。4、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。3、遵医嘱采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】1、嘱患者注意饮食卫生。2、勿食腐蚀变质食物。急性有机磷农药中毒护理常规按内科疾病一般护理常规及急性中毒护理常规【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%～5%碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（敌百虫中毒时不能用碳酸氢钠洗胃；乐果等中毒时，禁用高锰酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直至普食。8、做好口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀者的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。一氧化碳中毒抢救护理常规按急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理措施】1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2、将患者平卧，解松衣服。3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6～8L/min，有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。急性酒精中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、了解中毒者饮入酒精时间、量及浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】1、对于中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳络酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸。5、做好安全护理，躁动者防坠床导致颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休克、防脑水肿、低血糖发生。【健康指导】1、给予心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过量。急性巴比妥类药物中毒护理常规按急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、询问患者服药时间、剂量和种类，了解服药前后是否有饮酒史。2、评估患者的生命体征、瞳孔大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。3、了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑、抑郁等症状。【护理措施】1、立即用温开水或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。3、给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、建立静脉通道，遵医嘱静脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5、密切观察病情变化记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。6、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2、告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3、指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。中暑抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、询问患者中暑时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。2、评估患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理措施】1、立即置患者于通风、阴凉或有空调环境（温度宜20～25℃），取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用温水擦试。遵医嘱行药物降温。4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量体温1次并记录。如果体温降至38℃，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷，呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。2、交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。电击伤抢救护理常规按外科疾病及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3、评估患者生命体征、神志变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。【护理措施】1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，卧床休息，观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。3、电击严重者，保持呼吸道通畅：（1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压人工呼吸、气管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规。4、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。6、评估患者的生命体征、神志等变化，准确记录出入水量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。【健康指导】1、宣传安全用电知识。2、交待患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。溺水抢救护理常规按内科及急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、询问溺水时间、地点、水源性质，检查有无合并外伤。2、评估患者的生命体征、神志等，评估呼吸频率和深度，了解窒息的程度及有无其他系统功能改变。3、评估尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，观察是否出现各种病理反射。【护理措施】。2、对于有心跳、呼吸者，即撬开口腔，去除呼吸道积水、分泌物等，保持呼吸道通畅。将患者取俯卧、头低足高位，倒出口、鼻、咽、气管内积水。切忌因倒水时间过长影响抢救。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱纠正水、电解质和酸碱平衡失调。4、给予高流量氧气吸入。5、保护脑组织，遵医嘱采用低温、人工冬眠、高压氧等治疗。6、评估患者生命体征、神志、瞳孔、皮肤等变化，并做好记录。【健康指导】1、指导有溺水危险的患者及其家属加强安全。2、对有自杀念头者，做好家属思想工作，取得社会支持。附件：急诊就诊一般护理常规按轻重缓急对就诊患者进行预检分诊，尽量分配到相应科室进行专科诊断处理，危重患者直接送入抢救室。对就诊患者做好准确登记，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期、时间、初步诊断，根据病情需要测量体温、脉搏、呼吸、并做好日常工作统计。急诊留观室患者给予相应的专科观察护理，危重患者給予多脏器功能支持与监护，每天14：00测量体温1次，发热患者用药半小时后测量体温1次并做好记录。严格执行三查八对制度，经常巡视患者观察药物治疗及输液情况，发现病情变化及时通知医师处理；实行床头交接班制度，预防差错发生。严格实行无菌操作技术、消毒隔离制度、防止交叉感染；严格执行护理规章制度和抢救工作流程，及时准确执行医嘱，完善各种护理文件，做好安全护理，避免纠纷。保持急救物品完好，用后及时更换补充，使处于备用状态。协调专科问题，维持就诊环境，耐心回答患者问题，指导患者接受检查和治疗，做好必要的沟通工作和健康知识指导。急诊留观室患者护理