重症监护护理常规汇编2024版

重症监护护理常规汇编重症医学科一般护理常规持续脉搏血氧含量监测常规单鼻式鼻塞吸氧法操作常规经口咽和鼻咽吸引操作常规经气管插管/套管内吸引操作常规面罩吸氧法操作常规气管插管护理常规气管切开护理常规无创机械通气护理常规有创机械通气护理常规电除颤护理常规中心静脉导管拔除护理常规肺栓塞的护理常规CRRT护理常规重症医学科疾病一般护理常规1、按特级护理要求进行护理。2、根据病情，准备好所需物品和床单位。3、妥善安置患者，采取适当卧位，常规保护性约束，保证患者舒适安全。4、持续心电、血氧饱和度监测，定时观察记录神志、瞳孔、生命体征，记出入量和每小时尿量：加强病情观察，认真做好记录，病情如有变化，应立即报告医师，及时处理。5、使用呼吸机患者，严密观察记录各设置参数及监测参数，发现报警，及时处理，按医嘱设定输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要做及时调整。6、保持气道通畅，妥善固定人工气道，按气管插管和气管切开护理常规护理，及时吸痰，给予气道湿化和适当给氧。7、维持留置导尿及各引流管通畅，观察各引流液的颜色、性状和量。8、建立维护静脉通道，备齐急救物品、药品，及时正确留送检验标本。9、熟悉病情，做好基础、生活及心理护理。持续脉搏血氧含量监测常规【护理评估】1、评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。2、评估脉搏感应探头型号是否合适。【操作步骤】1、向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。2、选择合适型号的感应器。3、将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。4、观察波形，识别人为干扰或低灌注状态。5、准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】1、告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不宜用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。2、向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。单鼻式鼻塞吸氧法操作常规【护理评估】1、评估患者缺氧的全身表现：心率、脉搏、呼吸的频率、节律和深浅度、意识与精神状态。2、评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。3、评估患者有无紧张、焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。4、评估用物是否齐全、供氧装置是否完好，病房内有无烟火、易燃品等。【操作步骤】1、将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2、连接流量表于中心供氧装置上，连接湿化瓶和管道。3、用湿棉签检查和清洁鼻孔。4、连接鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后轻轻将鼻导管插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。5、在吸氧卡上记录吸氧时间及流量，并挂放于床头。6、向患者交代吸氧中的注意事项。7、密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。停氧8、评估患者缺氧改善情况，SpO2>95%，呼吸平稳，符合停氧指征。9、将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。10、拔出鼻导管，擦净鼻部。11、关闭流量表开关，取下湿化瓶及流量表，记录停氧时间。12、整理用物和床单位。【健康指导】 1、向患者讲解吸氧的目的和意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。2、告诉患者不要私自调节流量，以免影响治疗效果。3、交代吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。经口咽和鼻咽吸引操作常规【护理评估】1、评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等；有无紧张、焦虑、恐惧感；对吸痰的认知程度等。2、评估环境是否清洁、安静。3、评估是用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】1、将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2、将消毒瓶挂于床头合适位置，3、调节氧流量，连接管道，打开吸引器开关，调压至0、02～0、04Mpa，试机，关闭开关，将吸引管接头插入床头试管中待用，固定管道于床旁大单上。4、协助患者头偏一侧，戴一次性手套，连接吸痰管。5、吸痰（1）打开吸引器开关，夹持吸痰管，试吸生理盐水。（2）嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。（3）在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次吸痰时间少于15秒，每次间隔3～5分钟。（4）吸净痰液后，关负压开关。6、取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。7、检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。8、整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。9、痰液黏稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。【健康指导】1、讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2、鼓励患者多饮水，稀释痰液。3、指导患者有效的咳嗽和排痰方法。4、指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。经气管插管/套管内吸引操作常规【护理评估】评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。评估环境是否清洁安静。评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】1、将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2、将消毒瓶挂于床头合适位置，3、调节氧流量，连接管道，打开吸引器开关，调压至0、02～0、04Mpa，试机，关闭开关，将吸引管接头插入床头试管中待用，固定管道于床旁大单上。4、协助患者头偏一侧，戴一次性手套，连接吸痰管。5、吸痰打开吸引器开关，夹持吸痰管，试吸生理盐水。在无负压的情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0、5cm—1cm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。吸净痰液后，关负压开关。6、取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。对于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次1—2ml。【健康指导】讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。面罩吸氧法操作常规【护理评估】1、评估患者缺氧的全身表现，包括心率、脉搏、呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。2、评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动，“三凹征”等症状。3、评估患者有无紧张、焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。4、评估用物是否齐全，氧气面罩大小是否合适，供氧装置是否完好，病房内有无烟火、易燃品等。【操作步骤】﹙一﹚给氧1、将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释面罩吸氧的目的。2、检查面部有无损伤，清洁口腔及鼻孔。3、连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。4、根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。5、在吸氧卡上记录吸氧时间及流量，并挂放于床头。6、向患者交代注意事项。7、吸氧过程中密切观察患者缺氧改善的情况。﹙二﹚停氧1、评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指征。2、将用物带至床旁，对患者床号、姓名，向患者解释停面罩吸氧的原因。3、取下面罩，调节氧流量，改为鼻导管给氧。4、清洁面部及口鼻部。5、记录停用面罩吸氧的时间。6、整理用物和床单位。【健康指导】1、向患者讲解吸氧的目的和意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。2、告诉患者不要私自调节流量，以免影响治疗效果。3、。4、氧气面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。5、指导患者用面罩吸氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。气管插管护理常规【护理评估】1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2、查看患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。3、评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。4、评估环境是否宽敞、清洁、明亮。【护理措施】1、向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。2、保持室内空气流通，适宜的温度和湿度。3、患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。4、妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每日更换胶布1次。5、插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管的长度，防止插管过深或脱出。6、保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。7、保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2～3次\日，并更换或清洁牙垫，鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔黏膜，口唇用唇膏湿润。8、一般情况下，气囊放气1～2次/日，每次20～30分钟（或者每2～4小时放气一次，每次3～5分钟）。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。皮囊充盈时，囊内压应维持在18～20㎜㎎【健康指导】1、。2、告诉患者插管后如有任何不适时，及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。3、向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。4、向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。气管切开护理常规【护理评估】1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别是双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2、评估气管切开用物用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。3、床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。4、评估环境是否清洁、明亮。【护理措施】1、讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。2、帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于以便于气管切开。3、配合医生进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。4、气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。5、对于呼吸机辅助呼吸的患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。6、外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿应约束双手，严防自行拔除套管。内套管应3～4小时清洗、消毒一次。7、鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰。痰液黏稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。8、注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。9、密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管10、做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1～2天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2～4天；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。11、凡为传染病和绿脓杆菌感染者，用物及操作均按隔离措施处理。【健康指导】1、向患者说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前臂及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。2、对意识不清且躁动患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。3、向患者交代拔管前后注意事项。无创机械通气护理常规【护理评估】评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度；评估时呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”；评估时呼吸的频率、节律和深浅度变化。评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创呼吸机通气的原理，以取得合作。协助患者取合适卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并做好记录。设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。常见报警原因及处理同进行通气患者护理常规。评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触是否漏气。观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。掌握患者脱机指征。呼吸机压力支持<10cmH2O。询问患者的感觉，无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。呼吸机的管理螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。湿化器内液体每天更换一次。终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。【健康指导】向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守护在患者床旁及时处理。应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。如果患者感觉鼻面罩过紧或者过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。有创机械通气护理常规【护理评估】1、评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度；评估时呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”；评估时呼吸的频率、节律和深浅度变化。2、评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好，评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药物是否齐全。3、评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】1、向患者及家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作。2、将呼吸机与患者相连接。根据病情调节呼吸机的参数及模式，设置各种报警值并记录。3、严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。4、评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警及其原因，及时报告及处理。每分通气量报警上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加水后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式时患者呼吸量不足等原因。气道压力上限报警：常见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。电源报警：断电。迅速连接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。做好患者脱机的护理自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。脱机时放松套管上气囊，予以氧气吸入。询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难。观察口唇有无发绀，并记录。密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化是使用呼吸机。脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气道用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医生并及时处理。呼吸机的管理（1）螺纹管一人一使用一消毒灭菌。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体每天更换一次。（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌（鼻面罩除外）。【健康指导】向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。想患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。3、呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。4、对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。5、交待患者脱机的程序和配合要求。电除颤护理常规【护理评估】1、评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型如心室扑动、心室颤动、心房扑动或无脉性心动过速。2、评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。3、评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除患者身体上的金属饰物。4、评估室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。【操作步骤】1、向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。2、连接除颤器电源，打开除颤器。3、提醒除患者以外的所有人员离开病床。4、协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安放电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均匀涂抹导电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。5、按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。6、放电除颤7、观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤。8、除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。9、持续心电监护，按持续心电监护常规。【健康指导】1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。2、电除颤后，应卧床休息。中心静脉导管拔除护理常规【护理评估】评估患者的血压、心率、CVP值、24小时出入水量等，了解血容量状态。。评估用物是否准备齐全。【操作步骤】将用物带至床旁，向患者解释拔管过程，取得患者的配合。轻轻揭开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。消毒穿刺处皮肤及静脉导管。如有缝线固定静脉导管于皮肤上，可用无菌剪刀剪断缝线。用无菌纱布轻压穿刺处，拔除中心静脉导管。以无菌纱布压迫穿刺处，直至止血为止。记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。【健康指导】向患者说明拔管后，需注意穿刺处有无渗血、出血、皮下血肿等情况。告诉患者如有任何不适，及时报告医务人员。肺栓塞的护理常规按重症医学科疾病一般护理常规【护理评估】

1、有深静脉血栓形成史

2、长期卧床史：偏瘫、下肢骨折、手术后重病等长期卧床者。创伤：如大手术、车祸等。心肺血管疾病：慢性心脏疾患，如肺心病、风心病等5、肿瘤、妊娠和避孕药。

6、其他：高龄、肥胖、脱水、糖尿病等。【护理措施】

1、适宜的治疗、休息环境，病房宜舒适、安静，空气新鲜。

2、绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。

3、注意保暖。

4、止痛：对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5、吸氧。6、遵医嘱及时给予各种治疗，观察用药反应。

7、监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。

8、定期复查动脉血气及心电图。

【健康指导】

1、心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时应告知患者溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。

2、有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易