D-二聚体和FDP的临床应用-大同

8/29/2024

D-二聚体和FDP的临床应用

山西医大一院

8/29/20242什么是D-二聚体？定义：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶降解的交联纤维蛋白凝块。8/29/2024定义：纤维蛋白原/纤维蛋白的降解产物,是纤维蛋白（原）被纤溶酶降解产物（X碎片、Y碎片、D碎片、E碎片等）的统称。包括纤维蛋白原、纤维蛋白单体的降解产物和交联纤维蛋白的降解产物。

什么是FDP？DEDDEDDED纤维蛋白原纤溶酶交联纤维蛋白EDＹ碎片DＤ碎片Ｘ碎片ＦＤＰD二聚体纤溶酶纤维蛋白ＤED凝血酶EDＥ碎片Ｄ碎片ⅩⅢ因子、Ｃａ2+ＤＤ/Ｅ碎片ＤＹ/ＹＤ碎片ＹＹ/ＤＸＤ碎片ＤＤ碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDD-二聚体和FDP8/29/2024D-二聚体和FDP的联系与区别原发性纤溶亢进时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高，FDP升高。继发性纤溶亢进时，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此FDP升高同时，D-二聚体阳性或显著升高。8/29/20246FDP和D-二聚体的联系与区别FDPD-二聚体意义正常正常表示纤溶活性正常，临床的出血症状可能与原发性或继发性纤溶症无关。阳性阴性理论上见于原发性纤溶阴性阳性理论上只见于纤维蛋白被降解，即继发性纤溶，而纤维蛋白原未被降解。（结果值得仔细考虑）阳性阳性表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗。8/29/2024FDP检测的临床意义FDP检测作为纤溶系统的筛查实验，血浆FDP增多表示纤溶活性增强。原发性纤溶亢进时，FDP含量明显升高。高凝状态、DIC、器官移植的排斥反应、妊高症、恶性肿瘤，感染、败血症，以及心脏、肾脏、肝脏疾病和静脉血栓、溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时，FDP含量升高。总之，FDP是综合反映纤溶亢进的敏感指标。

8/29/2024D-二聚体检测的临床意义深静脉血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的诊断弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断妊娠高危症的病情评估及治疗监测溶栓药物治疗的监测术后病人的监测肿瘤的辅助诊断肝脏疾病的辅助诊断及预后判断8/29/2024深静脉血栓（DVT)和肺栓塞(PE)的诊断%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌症意外事故51015202530肺部疾病艾滋病2001年世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)8/29/2024防治血栓性疾病是21世纪的主要任务深静脉血栓(Deepvenousthrombosis，DVT)肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)同一疾病不同表现8/29/2024流行病学西方国家发病率1‰高发病率病死率误诊率漏诊率8/29/2024致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

3约80%DVT病例无临床表现1,21.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.2.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.3.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.不能及早诊断8/29/2024DVT无声的杀手8/29/2024DVT的辅助检查直接下肢静脉造影术——金标准血浆D-二聚体彩色多普勒超声放射性核素血管扫描磁共振静脉造影MRV

螺旋CT静脉造影(CTV）DVT的辅助检查8/29/202416

静脉造影：是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗条件的制约。

磁共振静脉造影、螺旋CT静脉造影、放射性核素血管扫描：需要大型设备，检查费用高，有辐射损害，可能出现造影剂反应等并发症。

多普勒超声也可选择，但对于症状不典型的患者往往不容易发现。

D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门急诊病人的常规筛查。

DVT的辅助检查8/29/202417

D-二聚体的价值：

D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。一个阳性的D-二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。对于，阳性的D-二聚体患者需要进行DD的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。

DVT的辅助检查8/29/2024临床DVT可疑低中危病人高危病人静脉超声检查D-二聚体检测排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)

(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)

(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT强调排除8/29/2024并不是所有的下肢肿胀都是静脉血栓鉴别诊断：腘窝囊肿患者左侧下肢膝关节以下部位进行性肿胀。内、外科基本确认为下肢静脉血栓。D-二聚体200ng/mL。彩超：腘窝囊肿。…腘窝囊肿切除术…痊愈。8/29/2024经济舱综合征18小时的飞行旅程。HGB180~210g/L。37%乘客的D-二聚体↑。治疗……3d后，D-Dimer均正常。8/29/2024血栓形成的危险因素血栓形成的3个危险因素：静脉血瘀滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态8/29/2024与静脉血栓相关的危险因素高度危险因素（预测可能性高）多发性骨折（40%~76%） 髋部骨折（50%~75%） 严重创伤（35%~50%）腹部大手术（15%~30%） 脊髓损伤（50%~100%） 脑卒中（30%~60%） 高龄≥80岁（88%） 8/29/2024与静脉血栓相关的危险因素中度危险因素（预测可能性中度）

下肢骨折（3.7%~50%） 充血性心衰（8%~12%） 恶性肿瘤（5%~42%） 冠脉搭桥术（3%~9%） 急性心梗（5%~35%） 口服避孕药（3%~12%） 家族出血史（5%~13%）自身免疫病（SLE）

8/29/2024与静脉血栓相关的危险因素低度危险因素（预测可能性低度）制动≥5天 经济舱综合征

吸烟 血黏度增高 妊娠/产后 疝修补术

肾病综合征 真性红细胞增多 8/29/2024弥散性血管内凝血(DIC)的诊断8/29/2024弥散性血管内凝血(DIC)的诊断

弥散性血管内凝血（DIC）：是由于多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，循环血液在全身微小血管内广泛性凝固，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内、外激活途径激活了纤溶系统。因此，DIC不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性临床血栓-出血综合征，大多数DIC起病急、病情复杂、发展迅猛、诊断困难、预后凶险，若不及早诊断和有效治疗，常危及患者生命。

8/29/2024弥散性血管内凝血(DIC)的诊断在DIC诊断中，一般实验指标不特异或不敏感纤溶系统激活是诊断DIC的重要指标之一D-二聚体和FDP的诊断效率远远高于PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原和TT等。8/29/2024弥散性血管内凝血(DIC)的诊断回顾性研究发现，在已确诊的82例DIC患者中，D-二聚体本身的诊断效率可达80%，如果联合D-二聚体和FDP进行诊断，效率更高，可达95%。因D-二聚体和FDP可以提供快速、特异的诊断指标，D-二聚体能够在一定程度上反映DIC的严重程度，FDP可以用于诊断确定后病情发展的监测，抗凝血酶III（AT）则有助于了解疾病的严重程度和肝素治疗的有效性。因此，联合D-二聚体、FDP和AT检测已成为诊断DIC的最佳指标。8/29/2024妊娠高危症的病情评估及治疗监测8/29/2024妊高症与血栓正常妊娠时，血管内皮损伤导致血栓形成的可能性相对较小。妊高症时，由于动脉痉挛、血管狭窄，导致血管周围阻力增加，血管内皮损伤，严重的影响了纤溶与凝血功能。因此，监测D-二聚体可对妊高症患者的病情进行评估。慢性DIC过程：D-二聚体进行性↑、FIB进行性↓、抗凝血酶（AT）↓，反映DIC风险水平升高。8/29/2024妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。脑梗塞、心肌梗塞较为少见。传统资料认为，罹患血栓事件的风险主要发生在妊娠后期或产后短时间内，但近二十年间的研究显示，多数血栓栓塞发生在分娩前。其原因可能与住院期间孕妇产后的预防性措施有关，而应用LMWH的效果显著。8/29/2024溶栓药物治疗的监测8/29/2024溶栓药物治疗的监测

在溶栓药物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天。在治疗过程中，如果溶血栓药物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚体和FDP在达峰值后会维持在较高水平；而溶栓药物用量过大，会增加出血的危险，有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%～30%。有人建议Fg在1.2～1.5g/L、TT在正常对照的1.5～2.5倍为最佳安全、有效指标。因此，对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。8/29/2024D-二聚体用于溶栓疗效监测8/29/2024术后病人的监测8/29/2024病例分析：XX医院心内科教授，女，49岁有高血压、糖尿病、高脂血症等病史以“L4-5椎间盘脱出”入院手术治疗术前停阿司匹林1周术后3天下床，头晕，卧床术后6天下床后10min突感头晕、随即倒地，恶心呕吐，呼吸困难，烦躁，濒死感，嘴唇青紫，BP166/133，很快降至0，心电图提示RBBB（右束支传导阻滞），意识丧失，呼吸停止进行CPR（心肺复苏）床旁超声发现：右室明显扩张，右室壁无动力。体外循环后发现：左肺动脉大量血栓，右肺动脉少量血栓。

提高风险认识高危8/29/2024术后病人监测D-二聚体的意义许多临床医生认为外科术后监测D-二聚体意义并不大，因为术后D-二聚体水平增高是必然的，医生们往往认为手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。问题是恰恰术后患者易发血栓。根据国内外的研究资料，大体上将腹部外科手术根据严重程度分为三型：─腹壁手术（Ⅰ型）─腹腔内手术（Ⅱ型）─腹膜后或肝脏手术（Ⅲ型）患者D-二聚体水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。8/29/2024不同手术后D-二聚体变化的特点Ⅰ型腹壁手术后，D-二聚体峰值没有超过正常范围。Ⅱ型腹腔内手术后，D-二聚体峰值可达到1500ng/ml，约在最多25天后恢复至正常范围。Ⅲ型腹膜后或肝脏手术后，D-二聚体峰值达可到4000ng/ml，约在最多38天内恢复至正常范围。D-二聚体的半衰期为6~8h，在达到峰值水平后通常是以指数方式清除，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在12~24h内发生较大幅度的水平变化。这种清除方式使D-二聚体有足够的预测能力以评估患者在手术后的血栓风险。8/29/2024手术类型、手术持续时间和术前D-二聚体水平的增高可对患者术后D-二聚体峰值产生显著的影响。特别是腹部外科手术后的一段时间内，患者的D-二聚体水平增高，而连续监测其水平的变化，对于评估患者术后的静脉血栓风险具有重要价值。

不同手术后D-二聚体变化的特点8/29/2024其他手术髋关节置换术膝关节置换术膝关节骨折手术脊柱手术神经外科手术创伤脊髓损伤血管外科妇科泌尿科腹腔镜胸外科冠状动脉分流手术恶性肿瘤切除术因此，更需要（1）围手术期的抗凝（2）实验室密切监测血栓风险更为严重8/29/2024肿瘤的辅助诊断8/29/2024康复科的患者男性，65岁椎管内注射止痛药造成机械性损伤检查时，D-二聚体3000μg/L…LMWH应用无效医生翻阅《指南》：“当患者血浆D-二聚体水平增高，并难以降低时应首先考虑存在三个问题：（1）血栓形成和高凝状态（2）肝脏疾患（3）恶性肿瘤……”实验室建议：相关血栓检查正常…肝脏检查正常…肿瘤标志物（CA242、CA199）异常进一步影像学检查……早期胆囊癌…切除…痊愈。8/29/2024恶性肿瘤与静脉血栓血栓与恶性肿瘤的关系存在两种模式：其一，是恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统；其二，是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。8/29/2024恶性肿瘤时高凝状态的结果有利于恶性肿瘤细胞的转移。肿瘤细胞分泌的促凝因子，导致肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹，使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别，保护肿瘤细胞不被免疫系统杀灭。高凝状态的出现总是早于癌症表现。

8/29/2024肿瘤细胞被血小板和纤维蛋白原所包裹。患者体内的免疫监视系统对肿瘤细胞的识别能力降低。避免被免疫系统所杀灭，同时也使肿瘤细胞由于栓子的形成而滞留于毛细血管。临床发现：上述过程导致D－二聚体★、FⅧ

、FIB的增高，且总是伴随着肿瘤的转移和病情的恶化。血小板和纤维蛋白原对于

肿瘤细胞的血路转移的价值8/29/2024对于肿瘤患者的

抗凝治疗和抗血小板治疗研究者们一直尝试在有血栓风险的肿瘤患者中长期口服维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。而目前应用低分子量肝素（LMWH）预防血栓栓塞再发生的治疗方法已经逐渐形成新的抗栓治疗标准。8/29/2024肝脏疾病的辅助诊断及预后判断8/29/2024肝脏疾病的辅助诊断有文献报道：在肝脏疾病中，Ｄ-二聚体含量增高，且与肝功能损害程度呈正相关。急性肝炎显著升高，慢性肝炎和肝硬化中度升高，重症肝炎重度升高。肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎患者。黎金凤，陈远平．凝血指标和D‐二聚体检测在肝病患者中的临床意义［J］．检验医学与临床，２０１２，９（１）：１２‐１３．8/29/2024D—二聚体和肝脏疾病中检测的关系

肝脏是大部分凝血因子、抗凝蛋白及纤溶物质的合成场所，因此肝病时这些系统的物质均发生了不同程度变化在肝脏疾病患者病情发生发展过程中，肝细胞不断发生坏死和再生，体内存在病毒和（或）抗体复合物易致血管内皮受损，造成纤溶抑制活性过低及对纤溶酶类激活物清除障碍，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高。因此D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。8/29/2024总结何人需做D-二聚体实验?当一个病人有DVT的症状，如：腿部疼痛，触摸敏感，