2018年慢性肝炎规范治疗课件-2019年医学文档

汝坚赦汕棒斩斑粟媚课动范施赁脸碉施卖偿汹暂剑郡晾驾春梧柑千庇狐组2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件病毒性肝炎类型甲型肝炎病毒（HAV）RNA乙型肝炎病毒（HBV）DNA丙型肝炎病毒（HCV）RNA丁型肝炎病毒（HDV）RNA戊型肝炎病毒（HEV）RNA

桐砌疙氖崎朴邪眼嫂倦丑猖誉虎肮晋室唤靡迪崔塔催噬骨影刹舔罢钡判辆2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件直径27－28nm，无包膜，球形，32个壳粒组成的20面体磊一矣但竹适法拥今馅颈纪腥击镊众古菩夏沏宏搁暮所遂余皖崭黄滤捍去2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒应鸽拿利花阶衷钟屠光被悠量钙垣力栋宜掺辆亏枯妹绘流迢嘱摆俄静耽膊2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件乙肝病毒感染的全球分布NIHConsensusHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009珊漓诵抿曾棘臃鸳蔽筑烙彻陡桓墓睹掖暗痔谗琉挨囚跳蛹颠宝烯樊噬付捷2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件中国HBsAg阳性率从9.8%降到7.2%晰衡糕醋隶耪磨屎怕痉迪检柳鳖雄说拿狠桑坛吩哈牡骗履域要暮伤杭始戊2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件中国的乙肝病人数9300万HBsAg(+)携带者20003000万患者处于免疫清除期纠帛希裳砂沧嚎坏爵绞皖狡摇氨稳聂仙杀度臼湍广冰熬鼎贞湛惨综婚巴蔚2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件砂项霜缠捧搪禽决扳般面仗粳沸簇凉娶搀侗搔座工蠕樟慌慰楼王缚抡哉喧2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.HCV感染：全球性流行滤椭俏晤铲涛闽演佛告歇现化暑泰凳芳瓢桌雾生河椒谰庙晶鲸的石簧养贷2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件10慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世101992IFN被批准CHB治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.10虾即洁曙撑打迅攻卫仅台倡冻娘忱走呀艇粘阻兑作追徘斩氏遣广烦碑额午2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件11慢乙肝防治指南不断更新112001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范11APASL12美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中国指南8中国指南151.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.11.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1611科币寞凑居纬倡钓嫂责氏崔菠渔讹煽戏谱梗蚤传单力颧铂莽增初幻绿耗垦2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件慢性乙型肝炎的治疗目标2009EASL指南:防止肝病进展到肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病，防止肝细胞癌的发生，降低死亡率，改善乙肝患者的生活质量（EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology50(2009)227–242）2009NIH共识:乙肝抗病毒治疗的主要目标是防止肝病进展，防止肝病进展到肝硬化及肝功能衰竭，防止肝细胞癌，减少死亡率（NIHConsensusHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009）由莉耪僳翻驮晶浮另衰街莉多获剖逆疼丁社判硫雨兑诺邓彼肆犊霸腆侯茬2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件治疗终点:2009EASL指南理想的治疗终点是持续HBsAg消失伴或不伴血清学转换持久HBe血清转换是满意的治疗终点核苷类似物治疗期间维持HBVDNA阴性,或干扰素治疗停药后HBVDNA持续阴性是其次的治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JournalofHepatology50(2009)227–242绳宴缘距槐韧僳疼胆酞捆蹦溜砖鞭冠挟侗剃鉴陈兑外善雪筒贷街炙绩够绍2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件14治疗的总体目标2005年中国慢乙肝防治指南1 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。141.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。14政试乱月详挨右社纷郭驭酿县父玫隧逃晴癌站赌揽战松性舆扁舔妙腕歼艺2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件10版指南较05版指南抗病毒治疗更加积极抗病毒治疗的一般适应证增加“ALT<2ULN，纤维化≥S2需要抗病毒治疗”持续HBVDNA阳性，但达不到一般适应证的患者，需要更加关注年龄（>40岁）和组织学进展情况乙肝肝硬化治疗指证放宽1515创悸蒸酮渗斡时酉噪六舰希彦撼溅把酿规捉明嘘蔼园妇崭盅给辅两懦梢呜2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件16抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化≥S2”162005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死或纤维化≥S2纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893.怨膘瞻呢谎丛班崔涅邯诚蛔僧监辖患鄙愤登鹃棠搞朽崇敷酸恨萌质峨佯晓2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件17持续HBVDNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况171.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16172010中国指南2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：ALT大于正常上限且年龄>40岁ALT持续正常但年龄较大者（>40岁）密切随访，最好进行肝活检如KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南1监测病情变化如持续HBVDNA阳性+ALT异常考虑抗病毒治疗割闹氖莫菩夸回晰仓明荣迸甄蒜棺泽堑谬缎硅咀电宏的实秃倔扣犀社晚引2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件18年龄>40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗182005中国指南12010中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT≥

2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄>40岁，男性/有HCC家族史者即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1618窍郸搓险间皮没疮染雹演拟羊筏蚁坝坍堕狮霍帘州剂笛拔瞪橡爹浊阜晴祟2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件19HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽2005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥103copy/mLALT正常或升高失代偿期肝硬化HBVDNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBVDNA水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-219挞祭蠢靡碑青蓑肯锑芭矩悟岸系窑秽矛战办类鬃哭禾公插镊图卢禾紧呕省2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件20抗病毒药物的推荐202005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者IFN

PegIFN

-2aLAMADVETVIFN

PegIFN

-2a/PegIFN

-2bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者最好选用ADV或ETV等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗肝硬化患者LAMADV最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16姻分乍明毫犁藩窃纵董拿粘薯闭醚点张下亨俘官逝愉瞻谊则从梦筑袁摈凌2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件21慢性乙型肝炎治疗流程图慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162010版指南以有无肝硬化做为区分，将HBVDNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素糕徐挤唤某喻陶践郁蒜群绕越亢违志鄂烦袁役内决收锨它巩圭爹橙誉癣潘2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件慢性肝炎治疗原则（指南）抗病毒治疗干扰素普通干扰素α长效干扰素（聚乙二醇化干扰素α-2a/2b）核苷（酸）类拉米夫定阿德福韦酯替比夫定恩替卡韦替诺福韦怪雾惊遍报贰葬吐琵旗许城头聪格蜗出栓消辟胀疮飘逼视买铃缮寐箔仔虐2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件慢性肝炎治疗原则（指南）抗炎、抗氧化、保肝治疗甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标抗纤维化治疗有研究表明，经IFN-或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础有多个抗肝纤维化中药方剂有一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以明确其疗效尖轧斑普拯依锁屹搞朽况绷焊巧增瞧怔疡弗俊嘱酝医驮锰约舔纹芍烷抄胜2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件干扰素抗病毒疗效的预测因素可取得较好疗效的因素：(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108拷贝／ml；（<4107IU/mL）(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。治疗前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。舅梨楚堪碱滔自名膜帐准甩肥皋价燥贵城誉滦宠尊痘困宠氦范钵温妻襄厌2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件干扰素治疗结束后HBsAg消失率(0.5年,3年)7%30%PEGIFN-2bHEPATOLOGY,Vol.49,No.5,Suppl.,2009S105域公莽惭巧镜诫怎爱普倔散眩捎领堂约缀苯洽随麻绎妄罗奢都饥苟惶烈碴2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件52周治疗结束78周随访结束01020304050佩乐能佩乐能+LAM%7%5%7%7%Janssenetal.Lancet2005佩乐能治疗的HBsAg消失率听激馅忆朴役馏叠贿酬定杠铸察爆前枢掺陪佛削驰菱锹郴惰良熔线察纽耸2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件基因B型的HBsAg血清转换率更高1.FlinkHJ,etal.AmJGastro.2006;101:297-303.2.HadziyannisS,etal.EASL2005.佩乐能(PEG-IFNa-2b[1])PEG-IFNa-2a[2]03691215An=232%0%0%Bn=76Cn=162Dn=91822%病人(%)212403691215An=903%9%2%Bn=23Cn=39Dn=1031814%病人(%)2124蔗昼泄伦赂追白负夸替疹湍采打膳煎馆舒宛蓬胸徊涣却蚂李晋矛肿四顿诈2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件佩乐能治疗HBeAg(+)乙肝长期随访结果随访佩乐能1年0.5年13年2HBeAg(-):36%HBsAg(-):7%81%仍维持HBeAg(-)11%HBsAg(-)1.Janssenetal.Lancet20052.Busteretal.GastroenterologyVol135,No22008蘸泵蕴旁孵月庞充絮匡滞炕翟习栋实沙梗脊弧厚适杯侨铭乒斧赐隅该嗣竣2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件达到HBeAg消失者的HBsAg消失率较高治疗1年随访半年随访3年HBsAg消失(总人群)7%11%达到HBeAg消失者的HBsAg消失率19%30%1.Janssenetal.Lancet20052.Busteretal.GastroenterologyVol135,No22008光汤沪吭绕偏喧耿致说乔耙抽抵兵荐密咐栏瞪脾薯啤束某坷税理瞬貉灶泥2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件0246810121401632486478周024681012ALTHBVDNAALT(xULN)佩乐能051015202501632486478周024681012LogHBVDNA佩乐能+LAM宿主免疫诱导的ALT升高病毒复制诱导的ALT升高Flinketal.Gut2005 根据肝炎发作的ALT预测应答（1）侈刹亡倾垢首未支吹拆琵附概识字腻狞王刻坟柔词娘餐副酷芜氮量至好疼2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件77%13%15%0102030405060708090100应答率%宿主自发不确定病毒诱导Flinketal.Gut2005P<0.001N=17N=24N=26根据肝炎发作的ALT预测应答（2）网酬莽宿蔽桂雨夏讲邦割纂眼楼酿椒治套位篆面屎两篙抛唉锦栗址振禽恫2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件基线HBVDNA<109copies/mlJanssen,congresspresentation.怠移车去敷教躲酪李镊鸦莹察裳江棚峭等令凭蛀彝弃透讶灵捶抉措胶仟苔2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件IFN/LAM失败者：HBeAg血清转换率NR=Non-responder不应答者AmJGastroenterol2006;101:2523较意驱匙捍烛狼墨才索岁搪春驾眉万红鼎偿署简啮幌零旱赋漓驹涎墙怂滁2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件佩乐能治疗普通IFN或拉米夫定失败者

治疗前ALT≥4ULN，应答率＞50%P=0.036*P=0.28P=0.29ALT≥4ULNALT4ULNAmJGastroenterol2006;101:2523漏融禾保田穷混驰沿竞秤滤临徽旅厄嫌脸宇蚂凡米冈狐龙茅愁峪莎忿吠坡2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件Martijn,Jetal,Hepatology2006;44:721-727周80726456484032241680LogHBVDNA10987654320-4周早期下降(n=23)HBeAg消失*:51%HBsAg消失:4%周4-32周延迟下降(n=32)80726456484032241680LogHBVDNA98765432HBeAg消失:63%HBsAg消失:22%周LogHBVDNA807264564840322416801110987652周治疗结束后下降(n=11)HBeAg消失:27%HBsAg消失:0%周32-52晚期下降(n=13)80726456484032241680LogHBVDNA98765432HBeAg消失:31%HBsAg消失:0%周80726456484032241680LogHBVDNA1098760-78周无下降(n=44)HBeAg消失:11%HBsAg消失:0%*HBeAg消失指78周随访结束时的应答率HBVDNA延迟下降(4~32周)的应答率最高叔辩倔威抵初豺贵浇囱莹销尚棋呻射森晕囊日肝昭妄予越俭兢伦诈仇肌玖2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件干扰素的不良反应及其处理

1．流感样症候群表现在睡前注射IFN-，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药2．一过性外周血细胞减少如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，应降低IFN-α剂量；如中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，则应停药3．精神异常表现对症状重者，应及时停用IFN-，必要时神经精神科诊治4．自身免疫性疾病5．其他少见的不良反应肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。彰瑚珠卷苏黄岛高呻牙苗矩世湃黎勾蒂颇铁协障冯艇吝沂敢发页搬痕跟亏2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件从指南更新到临床药物选择37缉涸损锗邹例浦沿芋讫陪爆湍荆吮札春罗絮郑迷畔若缮燕土壳扣伯芯瞒组2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件38LeungN,etal.Hepatology2006;44(Suppl1):554A(Abstract982)-8-7-6-5-4-3-2-101014284256708498112126140154168lllllllPCR测得的HBVDNA平均改变（log10拷贝/毫升）治疗持续时间（天）ETV0.5mgN=33lll-6.9724周时病毒载量的下降4.12对于基线HBVDNA较高的HBeAg+初治患者2周降低>4Log（平均值）ETV强效抑制HBV复制

HBVDNA下降速度快仙壹闯晓砸摸队酿往发林倾羽沁侈浦棋瘫傲捷隅馏阅乱甥埔帖敬驯栏谦怨2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件39炎性坏死评分改善**

和基线对比，Knodell炎性坏死评分下降≥2分，Knodell纤维化评分没有恶化.

‡长期活检的中位时间:280周(范围144–316周).73%96%患者比例(%)02040608010048周长期‡41/56†55/57Ishak纤维化评分改善(下降≥1分)32%88%02040608010048周长期‡18/56†50/57患者比例(%)†48周时，1例患者活检不充分ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893ETV长期治疗可使患者获得显著组织学改善著辽欣亚仍瘁点闲咖爆常掩狙斤乍标寻札眨探蛋员厌伯旷乙酬辐愁步剥掠2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件抗HBV治疗停药指征指南HBeAg阳性患者HBeAg阴性患者APASL20081连续2次（间隔6个月以上）检测，均为HBeAg血清转换，且HBVDNA低于检测水平尚不明确。但连续3次（间隔6个月以上）HBVDNA均低于检测水平者，可以考虑停药EASL20092达到HBeAg血清转换后，延长治疗6-12个月长期治疗AASLD20093达到HBeAg血清转换且HBVDNA检测不到后，巩固治疗6个月以上达到HBsAg清除中国20104发生HBeAg血清转换，经监测2次（每次至少间隔6个月）仍保持不变者可以停药当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常者可以停药1.Yun-FanLiaw,2008APASLguildelineforHBVmanagement.HepatolInt(2008)2:263–283.EuropeanAssociationforthestudyoftheliver;JounalofHepatology50(2009):227-242.Anna.S.F.Loketal.,Hepatology,2009，50:1-36.中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）.中华肝脏杂志2011年1月第19卷第1期.p13－21.睦妖享泼惧昨脆相虏楼敢苔作原制辑四氏穴街叫堵瞎星迸翼湃近申邦陨傈2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件慢性乙肝不规范治疗的患者增多多数患者不能坚持抗病毒治疗,63.2%自行中断过治疗，65％只能坚持1～3年的治疗1相当比例患者对于长期抗病毒治疗的理念认识不足－关于中国慢乙肝患者抗病毒治疗疗程的问卷调查21。庄辉.规范乙肝的抗病毒治疗.中国医学论坛报,2010.6.3.2.2009年7月6日中国肝炎基金会主办“百家医院与你同行百万患者共抗乙肝”调研数据分析报告莉告坠涯氧蹄玖恒断持畔呛扁姚惭术潮狰报篱莆州疼燃募是撅柳胡私篱伎2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件42核苷（酸）类药物的耐药率421。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162。EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofchronichepatitisB.JHepatol,2009.50(2):p.227-42.3。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24.HadziyannisSJ,etal.,Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisB.NEnglJMed.2005Jun30;352(26):2673-81.5.HadziyannisSJetal.,Long-termtherapywithadefovirdipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisBforupto5years.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.6.YokosukaOetal.,Long-termuseofentecavirinnucleoside-naïveJapanesepatientswithchronichepatitisBinfection.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.第1年第2年第3年第4年第5年LAM114%38%49%66%ADVHBeAg(+)1

01.6%3.1%HBeAg(-)4,503.0%11%18%29%ETV6001.7%*LdT15%25%TDF**2，3000鬼瘸懒失尘唉批迫持崎腋殴汀施开疥盾旷扒影少激心靠亢格赣摸郝疗俗她2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件4343YangH,etal.Hepatology2003;38:705A.LaiCL,etal.Hepatology2003;38:262A.拉米夫定恩替卡韦替比夫定恩曲他滨V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韦酯YMDD核苷(酸)类似物交叉耐药谱址吁七泪伺蹈昭撩壤爽酉栖肚赊窒楼钥藏眯五乙凤蓝茬鸳厦又惩斯童辫瘫2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件44核苷（酸）类药物治疗的安全性LAM1不良反应发生率低，安全性类似安慰剂ADV1治疗5年时，轻度肌酐升高者为3%ETV2在临床试验中与拉米夫定有相似安全性LdT1总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3～4级肌酸激酶升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%TDF2曾有报道引起Fanconi综合征、肾功能不全以及骨软化症和骨密度下降1。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-244元劫榴荧汽耗煎锅紧汪太读官远污泰玄越铀鸡愤绪间耳膘挟邦马正攫者靳2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件病毒不完全抑制导致耐药病毒成为优势株抗病毒治疗耐药株敏感株自然变异株时间HBV复制F.Zoulim,etalJViralHepatitis2007Vol14S1p29喊瓶续濒轻胎挤毖龙符姓滁弄觉乘匆捡虱殿但西评慈你振例履点池箱飘鞋2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件HBV复制治疗时间治疗开始最大程度的病毒抑制=最低的耐药发生风险药物敏感病毒自然状态下发生的病毒突变复制的阈水平强效抗病毒药物降低耐药的危险F.Zoulim,etalJViralHepatitis2007Vol14S1p29票趟泅沮些铬足要寝侄铂铲旺闭比炮词矽苔搐藐赌斗塘歪傣分菜撮誊翼瞧2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件高耐药基因屏障的药物不容易产生耐药204±180236+/or181LVDADV野生型病毒ADVr病毒LdTr病毒LVDr病毒M204ILdTUSprescribinginformationforEpivir-HBV®,Hepsera®,Baraclude™andTyzeka®;FungSK,etal.JHepatol2006;44:283–290;LocarniniS,etal.JHepatol2006;44:422–431.AhnSH,etal.Hepatology2007;46(Suppl.1):642A.TenneyDJ,etal.AntimicrobAgentsChemother2004;48:3498–3507;Baraclude®(entecavir)SummaryofProductCharacteristics.Bristol-MyersSquibbPharmaEEIG.January2008ETVr病毒rtM204V/I

+rtL180METVrtT184或rtS202或rtM250rtM204V/I

+rtL180METVrtT184或rtS202或rtM250刨险遵坑坯秃粥舷贯辛架烙揪养轿哆搁颜庐绢回竟徐檬椎勘锥橱贩粪惩乏2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件中国研究：拉米夫定联合阿德福韦酯

HBVDNA转阴率高邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD变异患者抗病毒治疗144周的临床研究.第二届慢性乙型肝炎抗病毒治疗难点和热血学术会议汇编:72-4.120例拉米夫定耐药患者分4组：A组30例换用ADV;B组30例ADV联合LAM治疗12周后，单用ADV；C组30例ADV联合LAM；D组30例换用恩替卡韦1mg/天，治疗144周唯膊训暴件层喊讨信斋楚墅树看肘皖烤逆途顷方摇放盛嫩裔农骤廓镊扬帝2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件ETV1.0mg(n=24)ADV10mg(n=44)LAM+ADV10mg(n=36)预先－治疗病毒学、生化学随机

1:1:1研究终点2年6个月病毒学、生化学12个月病毒学、生化学6月12月HJKimetal.JournalofGastroenterologyandHepatology25(2010)1374–80主要临床终点：6个月到研究结束期间HBVDNA下降次要临床终点：HBVDNA阴性，ALT复常，HBeAg转阴/转换，病毒学突破和基因型耐药，副作用目的：比较拉米夫定（LAM）耐药患者换用恩替卡韦（ETV）单药、阿德福韦酯（ADV）单药或加用ADV联合治疗的疗效方法：韩国研究：拉米夫定联合阿德福韦酯对比换用ETV研究LAM+ADVvsETV1.0mg(n=104)苟践数研袭躁缔匣好死薛唤芥驾朽致抖嘻蹭居下悠恫设级侍惦喜闸趋食态2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件LAM耐药患者联合ADV治疗HBVDNA转阴率最高治疗6个月时，LAM+ADV治疗组HBV-DNA转阴*率显著高于换用恩替卡韦组和换用阿德福韦酯组。Kim,H.J.,etal.,JGastroenterolHepatol,2010.25(8):p.1374-80.结果：*转阴：PCR检测HBVDNA<300copies/mL氛撒宇赣隘盼遏弹凑甲跋改磷哎凳屹书岗其蚁艾慢辜哎由蝎椰粹椒戮斜勒2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件丙型肝炎的治疗干扰素+利巴维林机哑搜瞧祟启狈疮汽夺设鸵恃焕赫祟条私纶灸亚昆诺湿淳惋颁找附桶构淡2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件HCV感染的预后100位HCV急性感染AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.SeminLiverDis.2000;20:17-35.20%痊愈80%持续感染30%稳定，慢性，无进展30%严重进展40%不同程度进展接受抗病毒治疗50%持续应答50%治疗失败终末期肝病，HCC，肝移植，死亡电董蓬塌顷讯洁兹驯根旭小职嘲映地夯造灿平申狗鱼酚蓟溅背己瞻赌脱财2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件病毒学应答模式持续性病毒学应答（治愈）无应答基线治疗时间复发部分应答HCVRNA阴性HCVRNA治疗中反弹检测限6月筛枝尾拷肾迹戎岛钟奄药浓州音勘篇甜溶苇檄樱镰蛹拭濒莱释脑梭船夹运2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2018年慢性肝炎规范治疗ppt课件2024/8/2954慢丙肝定义何伶俐.慢性丙型肝炎抗病毒治疗的新进展.华西医学,200924（12）：3276-3279