急性缺血性脑血管病

1缺血性脑血管病2分类短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（缺血性脑卒中）…缺血性脑血管病3常见病因血管壁病变动脉粥样硬化高血压性动脉硬化心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其它因素4动脉粥样硬化的形成过程5危险因素高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟、酗酒高脂血症……积极治疗原发病应用抗血小板聚集药物、脑保护剂定期随诊良好的生活方式无法干预因素高龄、性别、种族、气候、卒中家族史6短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack,TIA脑局部供血障碍导致供血区局限性神经功能缺失症状特点持续时间短，在24小时内完全恢复，不留后遗症反复发作症状相对恒定7短暂性脑缺血发作预后1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解8短暂性脑缺血发作治疗目的消除病因减少及预防复发保护脑功能预防性药物治疗抗血小板聚集药物抗凝药物脑保护剂治疗……9是缺血性卒中最重要的危险因素持续时间在24小时内，恢复完全，反复发作，症状相对恒定1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3自行缓解预防性治疗包括抗血小板聚集剂、抗凝药物及脑保护治疗短暂性脑缺血发作(TIA)10脑梗死（CI）Cerebralinfarction,CI又称缺血性脑卒中脑部血液供应障碍、缺血、缺氧局限性脑组织缺血性坏死占全部脑卒中的80%11脑梗死常见临床类型脑血栓形成（cerebralthrombosis,CT）腔隙性梗死 (lacunarinfarction)脑栓塞 (cerebralembolism)脑梗死（CI）12脑血栓形成动脉粥样硬化/各类动脉炎脑动脉主干或其皮层支狭窄或闭塞供血区血流中断血栓形成脑组织缺血、缺氧，软化坏死相应神经系统症状和体征13急性期脑血栓形成恢复期脑血栓形成中心坏死区缺血半暗带严重的完全性缺血脑细胞死亡自侧支循环获得部分血液供给尚有大量存活神经元暂时失去功能脑血栓形成急性脑梗死病灶1415再灌注血流迅速恢复—神经元存活并恢复功能血流恢复超过时限—再灌注损伤脑动脉闭塞后血流再通存在一个有效时间，即再灌注时间窗。中心坏死区缺血半暗带脑血栓形成16诊断卒中样起病局限性神经功能缺失症状维持24小时以上神经科体征和症状可用某一血管综合征解释CT或MRI发现病灶脑血栓形成17一般治疗维持生命功能处理并发症改善脑水肿，预防脑疝脑血栓形成18超早期溶栓治疗-严格把握时间窗

治疗目的溶解血栓迅速恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤常用药物尿激酶rt-PA（重组性组织型纤溶酶原激活剂）脑血栓形成19超早期溶栓治疗rtPA（重组组织型纤溶酶原激活物）爱通立（Actilyse）--BoehringerIngelheim治疗脑卒中的推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg10%静脉注射，其余在1小时内静脉点滴治疗时间窗：美国3小时，欧洲3-6小时进行中的临床试验在尝试更长的时间窗价格昂贵脑血栓形成20超早期溶栓治疗尿激酶治疗时间窗略长，一般为6小时价格低廉临床上可根据功能性MR检查的结果弥散和灌注相的不匹配提示半暗带范围范围越大，越支持溶栓治疗脑血栓形成21降纤治疗-存在争议治疗目的

降低血中的纤维蛋白原抑制血栓形成常用药物降纤酶巴曲酶宜尽早使用，但时间窗较宽脑血栓形成22抗血小板聚集治疗-可靠的传统治疗治疗目的降低血小板聚集和血粘度降低死亡率和复发率小剂量阿司匹林肠溶片传统用药，最早开始使用且应用最广泛经过循证医学证实常用剂量为50-150mg/日与潘生丁合用需减量代表药物：拜阿司匹灵、益欣雪脑血栓形成23噻氯匹啶阿司匹林的换代产品，起效略慢白细胞及血小板减少的副作用明显代表药物：抵克力得（Ticlid，赛诺菲）氯吡格雷噻氯匹啶的换代产品副作用小价格高代表药物：波立维（Plavix，赛诺菲）脑血栓形成24西洛他唑潘生丁的换代产品同时具血管扩张作用代表药物：培达（Pletaal，大冢）奥扎格雷静脉用药适用于病情严重、口服困难的患者价格较高多家国内厂商生产脑血栓形成25抗凝治疗-不推荐早期使用治疗目的防止血栓扩展和新血栓形成常用药物肝素低分子肝素（速碧林-GSK，法安明-Pfizer，国产药）更适用于进展性梗塞脑血栓形成26脑保护治疗-需要更多的临床研究支持 目的在于阻止急性脑梗死造成的半暗带内神经细胞毒性物质对神经元的进一步损伤自上世纪50年代以来，成为国际范围的研究热点，并在临床前水平取得了阳性结果在临床方面，目前的建议是在缺血级联反应“瀑布式”损伤启动前进行干预，即及早进行脑保护治疗脑血栓形成27钙离子通道拮抗剂有效增加脑血流量，减轻脑水肿，修复受损的神经细胞应注意血压的变化，尤其是静脉给药代表药物：尼莫地平（尼膜同-Bayer）、盐酸氟桂利嗪（西比灵-杨森）胞磷胆碱稳定细胞膜结构，对抗缺氧性损伤代表药物：胞二磷胆碱脑血栓形成28自由基清除剂自由基的危害急性脑梗死时产生大量自由基损伤细胞膜，损害神经元造成缺血半暗带的血管收缩及血管内凝血使梗死范围扩大而加重脑组织损伤代表药物：维生素E、甘露醇、依达拉奉（Radicut-三菱、必存-先声）、银杏叶制剂脑血栓形成29神经细胞营养剂增加氨基酸代谢：脑活素、爱维治增加能量代谢：ATP、Co-A、细胞色素c、能气朗外科和介入治疗康复治疗脑血栓形成30腔隙性梗死缺血性微梗死后形成腔隙约占脑梗死的20%常见部位：大脑半球深部白质、脑干目前多认为与高血压病有关不宜溶栓或抗凝治疗31各种栓子随血流进入颅内动脉系统血管腔急性闭塞供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍栓子来源心源性，最常见，占60-75%，如慢性心房纤颤非心源性，如动脉粥样硬化斑块脱落来源不明，约占30%脑栓塞32StrokeUnit1950年起源于爱尔兰，70年代在美国兴起是改善住院卒中患者的医疗管理模式核心工作人员包括神经科医生、经过卒中培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、语言训练师、心理治疗师和社会工作者卒中单元33卒中单元在各国的情况美国运作卒中(operationstroke)项目，通过系统性方法提高卒中患者生存质量美国卒中中心网络(NSAstrokecenternetwork)项目，加强各卒中中心的合作以及标准化加拿大阶梯工程(STEP，Stroketreatmenteducationprogram)项目，加强卒中治疗的教育中国BOSS工程(Beijingorganizedstrokecaresystem)，促进我国卒中医疗水平的提高和向国际体系的靠近卒中单元34即缺血性卒中，是指脑组织的缺血性坏死分为脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞超早期治疗的关键：抢救缺血半暗带、采取脑保护措施减轻再灌注损伤超早期溶栓、抗凝、脑保护、抗血小板聚集治疗为目前临床常用的治疗方式脑梗死总结2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南治疗：一、一般处理（一）吸氧与呼吸支持

（二）心脏监测与心脏病变处理

（三）体温控制

（四）血压控制

（五）血糖控制

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南二、特异性治疗（一）改善脑血循环

1．溶栓：静脉溶栓

、动脉溶栓，推荐意见：Ⅰ级推荐；

2．抗血小板：阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。推荐意见：Ⅰ级推荐；3．抗凝：药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。推荐意见：Ⅰ级推荐（对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗）；4．降纤：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶等制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。推荐意见：Ⅱ级推荐（高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗）；5．扩容：推荐意见：Ⅱ级推荐（对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容）；6．扩张血管：推荐意见：Ⅱ级推荐（对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗）；2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南（二）神经保护理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂；兴奋性氨基酸拮抗剂；神经节苷脂和NXY～059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实；镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低；2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南（二）神经保护依达拉奉：抗氧化剂和自由基清除剂胞二磷胆碱：细胞膜稳定剂Cerebrolysin：一种有神经营养和神经保护作用的药物毗拉西坦：目前尚无最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南（三）其他疗法丁基苯酞：（恩比普）人尿激肽原酶：（尤瑞克林）高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。

2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南（四）中医中药中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系