骨、关节外科患者的护理（外科护理课件）

骨折患者的护理学习目标1熟悉骨折的特有体征、常见并发症的预防及处理，常见骨折的临表现、治疗原则。234

掌握骨折病人的特殊护理诊断及护理计划。★了解骨折的概念，骨折的分类、愈合过程和影响愈合的因素。骨折概念骨的完整性或连续性中断时称骨折。概述病因概述创伤性骨折：创伤（车祸，压榨伤，撞击等等）病理性骨折：骨骼疾病，如骨髓炎、骨肿瘤导致骨质破坏，受轻微的外力作用即发生骨折。骨折机制概述直接暴力----骨折发生于暴力直接作用部位；间接暴力----暴力通过传导、杠杆、旋转和肌肉收缩作用造成暴力作用点以外的远处部位骨折。间接暴力

直接暴力骨折机制概述肌肉拉力----肌肉收缩将附着点的松质骨拉断；骨骼病变----有病骨骼受轻微外力而发生骨折；积累劳损肌肉拉力引起骨折病理性骨折分类概述（一）根据骨折是否与外界相通分类闭合性骨折----骨折附近的皮肤、粘膜完整，与外界不相通；

开放性骨折----骨折附近的皮肤、粘膜破裂，与外界相通；开放性骨折1耻骨骨折伴有后尿道破裂2尾骨骨可引起直肠破裂分类概述（二）根据骨折程度及骨折线形态分为完全性骨折--如横形骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离。横骨折斜骨折螺旋骨折粉碎性骨折关节内骨折分类概述骨骺分离脊柱压缩性骨折颅骨凹陷骨折嵌入骨折分类概述（二）根据骨折程度及骨折线形态分为不完全骨折--如青枝骨折，裂缝骨折；不完全骨折桡骨远端青枝骨折分类概述（三）根据骨折的稳定程度分为稳定骨折－骨折端不易移位或复位后经过适当的外固定不易再发生移位的骨折；如横断骨折、带锯齿状的短斜骨折。不稳定骨折－骨折端易移位或复位并适当固定后仍易于发生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。骨折移位的类型有概述成角移位(成角畸形)侧方移位缩短移位(包括嵌插性骨折及压缩性骨折)分离移位旋转移位侧移成角旋转短缩分离肱骨干骨折成角畸形病理生理概述1、血肿炎症机化期2~3周2、原始骨痂形成期4~8周3、骨板形成塑性期8~12周骨折的结局概述骨折延迟愈合：骨折治疗后超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现连接。骨折不愈合：骨折治疗后超过一般愈合所需时间，并经延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在超角、旋转或重叠。血循环不佳发生延迟连接、不连接或无菌性坏死畸形愈合

影响骨折愈合的因素年龄、营养创伤的类型和程度骨折部位的血液循环有无并发症、康复锻炼、治疗方法等1．复位不及时或复位不当2．过度牵引3．不合理的固定4．手术操作的影响5．不正确的功能锻炼概述骨折部位愈合时间骨折部位愈合时间指骨（掌骨）4－8骨盆6－10趾骨（跖骨）6－8股骨颈12－24腕舟骨＞10股骨粗隆间6－10尺桡骨干8－12股骨干8－14桡骨远端3－4小儿3－5肱骨髁上3－4胫骨上端6－8肱骨干5－8肱骨干8－12肱骨外科颈4－6跟骨6锁骨5－7脊柱10－12不同部位骨折愈合时间（周）概述骨折愈合的标准1．骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛2．自行抬高患肢无不适感3．用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动4．x线骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线5．外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟不少于30步6．连续观察两周骨折处不变形概述（一）病史详细询问受伤经过，明确外力的大小、性质和作用方向。健康史护理评估临床表现护理评估休克失血和疼痛引起；疼痛骨折合并损伤处，移动患肢加重体温升高为血肿吸收引起，一般不超过38°C，如体温超38.5°C，则可能有并发感染。（二）全身表现临床表现护理评估一般症状：疼痛及压痛：骨折处压痛明显，疼痛随肢体活动而加剧。局部肿胀及淤血功能障碍：骨折后肢体的支撑和运动功能丧失（三）局部表现骨折的专有体征：护理评估畸形肢体缩短、成角、弯曲等形态反常活动非关节部位出现假关节活动；骨擦音或骨擦感股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形合并损伤护理评估

脾破裂、肾损伤、肋骨骨折合并血气胸、骨盆骨折合并尿道损伤等1耻骨骨折伴有后尿道破裂2尾骨骨可引起直肠破裂辅助检查护理评估X线摄片检查对骨折具有确诊的价值，是任何临床及辅助检查不能替代的，但注意有假阴性的情况；骨折的并发症骨折并发症的预防及治疗是骨折治疗过程中的重要部分，有时超过骨折本身的治疗。护理评估

骨折的早期并发症(1)休克由于失血及疼痛引起；血管损伤如肱骨髁上骨折引起肱动脉的损伤周围神经损伤如肱骨中段骨折常发生桡神经的损伤；脊髓损伤脊柱骨折的常并发脊髓损伤，造成患者的完全或不完全截瘫；内脏损伤多为骨折断端刺伤；护理评估骨筋膜室综合症骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群，好发于前臂掌侧和小腿。表现：患肢持续性疼痛并进行性加重，麻木、皮肤苍白、肢体活动障碍。原因：内部压力——内部血肿、水肿；外部压力——包扎过紧或石膏压迫骨折的早期并发症(2)护理评估脂肪栓塞综合征骨折部位的骨髓组织被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，继而进入血液循环，引起肺、脑、肾等周身性脂肪栓塞。典型表现：进行性呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，体温升高，心率快，血压下降，意识障碍。发生于骨折后48小时内，多发生于长骨的骨干骨折，以股骨干骨折较为多见感染开放性骨折并发化脓性感染和厌氧菌感染。骨折的早期并发症(3)护理评估

骨折的晚期并发症压疮、坠积性肺炎缺血性肌挛缩上下肢的重要动脉损伤后，肢体血液供应不足或肢体肿胀、包扎过紧，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、坏死、机化而发生挛缩。骨化性肌炎软组织损伤后出现骨化，肘关节处多见；手畸形护理评估关节僵硬关节内粘连或关节周围肌肉粘连造成；创伤性关节炎关节面不平整而引起；骨缺血性坏死（如股骨头无菌性坏死）；深静脉栓塞骨折的晚期并发症护理评估

骨折的治疗原则复位固定功能锻炼现场急救为首位护理评估骨折的康复治疗（1）骨折早期：伤后1~2周内肢体肌肉等长舒缩（2）骨折中期：受伤2周后肢体肌肉等长舒缩上下关节的活动（3）骨折晚期：骨折接近临床愈合抗阻力锻炼：上肢提重物、下肢踢沙袋；划船、登车主动锻炼、被动锻炼或使用关节练习器护理评估骨折的护理诊断1、有无周围神经血管损伤的危险与骨和软组织损伤、石膏固定不当有关。2、疼痛：与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。3、有无感染的危险与组织损伤、开放性骨折、牵引及应用外固定有关。4、潜在并发症：肌萎缩、关节僵硬及深静脉血栓形成。护理评估一般护理护理措施1.休息：绝对卧床休息2.体位：抬高床头15°～30°的斜坡位3.吸氧：持续或间断吸氧4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在1500～2000ml，其中生理盐水不超过500ml,输液速度慢15~20滴/分5.维持正常体温6.加强基础护理，适当保护病人，避免外伤

骨折后护理措施1、促进神经循环功能恢复预防和纠正休克保暖取合适体位，促进静脉回流：根据骨折部位、程度、治疗方式和有无并发症选择休克：平卧位患肢肿胀：抬高患肢骨筋膜室综合征：避免患肢高于心脏水平患肢制动：固定于功能位加强观察：意识、呼吸、血压、尿量、末梢循环等护理措施

骨折后护理措施2、减轻疼痛药物：镇痛药物理方法：局部冷敷、抬高患肢；热敷、按摩3、预防感染监测感染的症状和体征加强伤口护理合理使用抗生素体位：变换体位护理措施

骨折后护理措施4、指导功能锻炼肌等长收缩和关节活动：行走锻炼拐杖的应用助行器的应用手杖的使用练习深呼吸助行器护理措施

健康教育1、安全指导2、长期坚持功能锻炼3、定期复查护理措施常见的四肢骨折护理桡骨下端骨折

桡骨下端2-3cm范围内的骨折。

以中老年人多见。Colles骨折病因及骨折类型摔倒时手掌或手背撑地所致伸直型桡骨远端骨折--Colles骨折手掌着地，骨折远端向背侧和桡侧移位。屈曲型桡骨远端骨折--Smith骨折跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位

概述临床表现局部肿痛，活动受限。Colles’骨折移位：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈“餐叉样”畸形，正面观呈“刺刀样”畸形。Smith’骨折移位：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏。餐叉样刺刀样护理评估治疗Colles骨折、Smith骨折：手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；(部分医院采用小夹板固定)护理评估护理诊断1、有周围神经、血管功能障碍的危险：与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关。2、知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼的知识。护理评估1、减轻肿胀，促进血液循环观察：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉搏动减弱或消失局部制动：防止腕关节旋前或旋后促进血液循环：用吊带或三角带托起患肢2、合理功能锻炼拇指及其他手指的主动运动、用力握拳，充分屈伸五指；肩肘关节功能锻炼2周后：腕关节背伸及前臂旋转运动护理措施股骨颈骨折病因老年人：骨质疏松；平地滑倒、创伤摔下、下肢突然扭伤青壮年骨折：严重损伤，如车祸、高处坠落等概述

临床分类按骨折线的部位分：头下型、经颈型、基底型；概述

临床分类按X线的表现(即Pauwels角的大小)分：内收型、外展型；概述

临床分类按移位的程度分(Garden分类)：不完全骨折、完全骨折（无移位、部分移位、完全移位）；概述

按移位的程度分(Garden分类)：不完全骨折、完全骨折（无移位、部分移位、完全移位）；

临床表现与诊断

髋部疼痛，不能站立。局部压痛，肢体呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形

X线的检查护理评估治疗（一）非手术治疗持续皮牵引：无明显移位者骨牵引（二）手术治疗螺纹钉固定术、股骨头置换或全髋关节置换护理评估全髋关节置换术后护理评估1、潜在并发症：骨折移位。2、躯体活动障碍：与骨折、牵引或患肢固定有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。护理问题1、保持适当体位，防止骨折移位患肢制动、防旋矫正鞋固定：患肢外展中立位卧硬板床：正确搬运病人：免移动，必腰将髋关节和患肢托起2、指导病人正确活动股四头肌等长收缩双上肢或健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼髋关节功能锻炼；髋关节置换术后转移和行走练习3、压疮的预防和护理护理措施

脊柱骨折Cervical

vertebraeThoracic

vertebrae

Lumbar

vertebraeSacrumCoccyxSkull

脊柱

spine

脊柱骨折

又称脊椎骨折，约占全身骨折的5%-6%。最常见的合并症是脊髓损伤-截瘫。概述

根据损伤程度和部位分类

单纯椎体压缩性骨折；椎体粉碎压缩性骨折椎体骨折脱位1、胸、腰椎骨折与脱位胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，约占脊柱骨折的2／3～3／4前方压缩骨折爆裂型骨折概述

颈椎骨折与脱位

颈椎半脱位椎体骨折椎体骨折脱位环枢椎骨折与脱位：危险3、附件骨折

关节突、椎弓根、横突、棘突等。概述病因及分类（一）根据受伤时暴力作用的方向分类

屈曲型最常见伸直型屈曲旋转型垂直压缩型压缩/扭转/移位骨折屈曲/压缩骨折概述稳定型骨折单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3，不易发生移位。不稳定型骨折椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折、椎体粉碎骨折、椎体骨折合并脱位等，复位后容易再移位。根据骨折的稳定程度分类稳定不稳概述临床表现和诊断要点

外伤史摔伤、砸伤等；局部疼痛，活动受限损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，有局部肿胀和后突畸形。护理评估搬运

对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤1.脊柱骨折患者大多为胸腰段椎体单纯压缩骨折，可仰卧于木板床上，在骨折部垫枕，使脊柱背伸。1~2天后可伸肌锻炼。一般两个月内禁止向前弯腰。

2.对颈椎受伤病人，专人托扶头部，沿躯体纵轴略加牵引，使头颈随躯干一起滚动，睡到木板上后用砂袋或折好的衣服放在颈两侧加以固定，然后转送医院诊治。3.不得任意搬动，应当用木板或门板搬运，搬运过程中使脊柱保持伸直位置。注意不要使伤者的躯干扭转、屈曲，禁搂抱或一个抬头一人抬足。颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。如损伤脊髓时，常合并损伤平面以下的截瘫。主要是X线摄片，CT、MRI检查，骨折部位、类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。临床表现和诊断要点护理评估颈椎骨折治疗

a.稳定型：枕颌吊带卧位牵引复位；压缩脱位者，颅骨牵引。b.爆破型骨折有神经症状：手术护理评估胸腰椎骨折治疗1.单纯压缩性骨折

a.椎体压缩不到1/3、年老体弱，采用垫枕背伸肌锻炼法

3个月b.椎体压缩>1/3青少年和中年，复位＋石膏固定＋腰背肌锻炼垫枕背伸肌锻炼法3个月

护理评估爆破型骨折a.无神经症状、无骨折片挤入椎管者：双髁悬吊法复位b.手术：去除骨折片及椎间盘组织，移植骨片，内固定护理评估1、低效性呼吸型态与四肢瘫痪有关2、清理呼吸道无效3、躯体移动障碍4、体温调节无效5、有皮肤完整性受损的危险6、自理能力缺陷综合征护理问题心理护理生活护理预防呼吸道并发症

高位颈椎骨折，早期行气管切开（减少梗阻和防止肺部感染）气管切开的护理护理措施5、体温异常的护理①动态观察体温的变化②物理降温**③药物降温④室内适宜的温度、湿度⑤口腔护理⑥保持皮肤清洁干燥⑦保证能量的摄入⑧心理护理

6、预防泌尿系统并发症7、预防压疮

间歇性解除压迫护理措施关节脱位患者的护理学习目标了解关节脱位的病因、分类1了解肩、肘、髋关节脱位的病因和分类23第四章4熟悉关节脱位的概念、诊断和处理原则熟悉肩、肘、髋关节脱位临床表现、诊断处理原则5掌握关节脱位病人的护理★关节脱位概念

正常关节至少包括两个骨端，相邻两骨的关节面呈一凸一凹的对合关系，关节可以产生运动，如屈、伸、收、展运动。概述关节脱位概念关节脱位(dislocation)

骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。半脱位(subluxation)

失去部分正常的对合关系称半脱位。概述概述

病因分类按发生脱位的原因分为：创伤性脱位1先天性脱位2病理性脱位3习惯性脱位4暴力作用正常关节引起胚胎发育异常或胎儿在母体内受受外界因素影响引起关节结构遭受破坏引起创伤性脱位时,由于关节囊及韧带在骨性附着处撕脱,关节存在不稳定因素,受轻微外力可反复致脱位。病因分类间接暴力—跌倒—肘关节伸直位—暴力传至尺桡骨上端、尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，尺桡骨近端脱向肱骨远端后方—肱骨髁向前脱出—肘关节后脱位。（最为常见）间接暴力—当肘关节内翻或外翻时遭受暴力—尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位。直接暴力—肘关节从后方受到打击—尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位。（少见）概述病因分类你知道哪些关节脱位常见吗？概述病因分类按脱位后时间分为：概述1新鲜脱位：脱位时间小于3周。陈旧性脱位：脱位时间超过3周，闭合复位困难，常需要切开复位2概述

病因分类闭合性脱位:皮肤完好，脱位处与外界不相通。1开放性脱位：关节面与外界相通2按脱位后关节腔是否与外界相通分为：关节脱位会有什么严重后果？概述病因分类病理生理概述15423构成关节的骨端的移位构成关节的骨端的移位关节腔周围的积血，血肿机化后形成纤维粘连并发骨折并发血管、神经的损伤健康史护理评估外伤史骨关节疾病史先天性因素创伤性脱位病理性脱位先天性脱位习惯性脱位护理评估

临床表现关节疼痛1局部压痛肿胀瘀斑关节功能障碍一般表现2345关节脱位有没有自己的特征性表现呢？护理评估

临床表现畸形

弹性固定关节盂空虚特有体征：脱位后由于肌肉韧带牵拉，患肢处于异常位置，被动活动感弹性阻力。关节脱位处明显畸形，患肢可出现旋转、内收或外展、变长或缩短。脱位后可摸到空虚的关节盂，移位的骨端可在临近的异常位置触及。护理评估

临床表现123辅助检查护理评估X线：可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折等关节脱位—辅助检查X线：可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折等治疗要点时间2-3w手法复位为主（髋关节24h内）、切开复位复位成功的标志：被动活动正常、骨性标志恢复，X线检查提示已复位。防止肌萎缩和关节僵硬固定期间关节周围肌肉的运动解除固定患部关节的活动禁忌粗暴的被动活动

复位固定功能锻炼处理原则护理问题疼痛

与颅内压增高有关组织灌注量改变与颅内压增高有关体液不足／有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关有受伤的危险与视力障碍、复视以及意识障碍有关潜在的并发症：脑疝一般护理护理措施体位：抬高、功能位缓解疼痛局部冷热敷：冷敷→消肿，24h后，热敷→减轻肌肉痉挛避免加重疼痛的因素镇痛1.保持皮肤的完整性2.心理护理3.健康教育病情观察病情观察护理措施

肩关节脱位

Dislocationoftheshoulder

肩关节脱位概述

●解剖：由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成，关节盂浅肱骨头大，关节囊和韧带薄弱松驰，关节活动范围大，易发生肩关节脱位肩关节脱位概述肱骨头肩胛盂关节结构不稳定

易发生脱位病因概述小心肩关节脱位车祸伤病因与病理概述病因间接暴力直接暴力

间接暴力所致的倒地时手掌撑地，肩关节外展外旋，肱骨头突破关节囊的前壁，滑出肩胛盂而致脱位。直接暴力可致肩关节后方直接受到撞伤，使肱骨头向前下脱位。

病理

分类分类前脱位后脱位盂上脱位下脱位概述

临床表现

症状患肩疼痛局部压痛功能障碍肿胀护理评估临床表现

方肩畸形，关节盂空虚，肩锋突出，搭肩试验（Dugas征）阳性。合并臂丛神经损伤护理评估Dugas征肘部贴于胸前时手掌不能同时接触对侧肩部辅助检查

X线可明确脱位的类型及有无合并骨折护理评估肩关节前脱位辅助检查

X线可明确脱位的类型及有无合并骨折护理评估肩关节后脱位处理原则

①复位局麻下行手法复位手法复位—手牵足蹬法、悬垂法切开复位—手术护理评估①①①处理原则

固定

三角巾悬吊上肢于胸前屈肘90°，时间为3周

功能锻炼固定期间—腕关节+手指活动、被动运动解除固定—主动进行肩关节活动护理评估①肩关节功能锻炼方法护理评估外展外旋外展内旋后伸环转内收外旋内旋

肘关节脱位

Dislocationoftelbow

肘关节脱位肘关节脱位—发生率次于肩关节原因—间接暴力概述病因和分类

间接暴力—跌倒—

肘关节伸直位—暴力传至尺桡骨上端、尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，尺桡骨近端脱向肱骨远端后方—肱骨髁向前脱出—肘关节后脱位。（最为常见）直接暴力—肘关节从后方受到打击—尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位。（少见）

分类依据按尺桡骨近端移位的方向概述

临床表现

肘部变粗，上肢变短，鹰嘴后突显著。肘关节弹性固定于半伸直位，大约45°。肘后三角失去正常的关系。后脱位时，可合并正中神经或尺神经损伤。护理评估肘关节脱位

正常肘关节

肘关节典型后脱位

肘关节脱位并发正中神经损伤

“猿手”畸形

肘关节脱位并发尺神经损伤

“爪状手”畸形辅助检查X线可明确脱位的类型及有无合并骨折，陈旧性脱位能明确有无骨化性肌炎或缺血性骨坏死。护理评估肘关节后脱位处理原则

复位：大多采取手法复位。固定：石膏托固定肘关节于屈曲90°位，再用三角巾悬吊胸前2-3周。功能锻炼护理评估功能锻炼方法固定期间伸掌握拳、手指屈伸等活动，在外固定保护下作肩关节、腕关节活动。外固定拆除后，练习肘关节伸屈、前臂旋转运动及肘关节周围肌力。护理评估髋关节脱位Dislocationofthehip

髋关节脱位概述解剖：

由股骨头和髋臼构成，髋臼深而大，能容纳股骨头大半部分，周围有坚强的韧带及肌肉保护，结构稳固。病因、病理、分类概述根据脱位后股骨头的位置后脱位后脱位中心脱位

最为常见，髋关节屈曲或屈曲内收时暴力从膝部向髋部冲击，股骨头穿出后关节囊；弯腰时，重物砸于腰骶部，使股骨头向后冲破关节囊。若受伤时大腿呈屈曲外展状态，可引起髋关节前脱位。如大腿屈曲保持中立位或轻度外展时，使股骨头猛烈撞击髋臼底部，造成髋臼底骨折，股骨头部分或全部突入盆腔，发生髋关节中心性脱位。临床表现护理评估髋部疼痛、关节功能障碍明显。肿胀不明显。患侧下肢呈屈曲、内收、