PICC导管在肿瘤病人治疗中的应用与护理研究

虽然PICC置管与锁骨下穿刺、外周静脉穿刺相比优点多，损伤小，可是在使用和护理过程中仍存在问题，在PICC置管的穿刺方法选择上、是否采用设备辅助等方面需要进行进一步的探索，对置管患者的护理的精细程度直接关系到置管后并发症的发生情况以及导管在患者体内存留的时间的长短。

本课题主要研究PICC导管在肿瘤病人治疗中的应用与护理，探索PICC管不同使用方法的疗效对比，观察采用血管彩超辅助和采用赛丁格置管技术的效果。

总结PICC置管术后的护理对并发症发生的影响以及护理条件与PICC导管体内保留时间的关系。

通过一系列的对比发现PICC导管在肿瘤病人治疗中的合理使用及护理的方法。

结果表明，赛丁格穿刺法的应用解决了普通穿刺不适合但需要置管病人的问题；采用血管彩超辅助穿刺的PICC导管置管成功率明显高于盲穿，且在穿刺前通过血管彩超进行血管选择，大大减少了进针困难、送管障碍、并发症的发生；护理的手法和程度可以直接影响并发症的发生。

恰当有效的使用PICC导管、采用正确合理的护理手法对肿瘤病人行PICC导管化疗具有重要意义。

中文摘要PICC导管在肿瘤病人治疗中的应用与护理研究PICC导管技术是从2005年在国内大型医院化疗中开始使用的一种新技术。

由于该技术操作简单、安全，对化疗病人的血管保护效果较好，可在病人体内留置较长时间,并且减轻病人反复穿刺的痛苦，相对外周静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺容易发生严重并发症的特点，PICC导管作为一种并发症相对少痛苦小的置管方式在肿瘤化疗治疗中得到广泛应用，逐渐发展为肿瘤化疗的首选方法。

随着PICC导管技术的不断发展，其应用方法以及在置管和护理中容易发生的问题也得到人们越来越多的重视。

目的：

本研究针对采用PICC导管化疗对患者的影响以及PICC置管过程中的使用和护理进行研究，进一步探索PICC在肿瘤化疗中的应用，提高肿瘤化疗过程中的护理水平，以减轻患者痛苦，延长寿命，提高患者的生活质量。

方法：

通过对2007年10月至2010月在吉林大学中日联谊医院肿瘤血液科进行化疗的肿瘤患者的回顾性研究，观察不同PICC导管置管方法的效果，比较肉眼选择血管和血管彩超选择血管对并发症的影响，观察颈外静脉分型与并发症的关系，比较不同护理条件对PICC导管置管后发生并发症的治疗效果。

结果：

赛丁格法与传统法相比一次穿刺成功率高，发生并发症少，血管超声辅助选择血管比肉眼选择并发症少，颈外静脉分型对并发症有影响，置管后院外患者比院内患者更容易发生感染，采用不同固定方法对导管进出体内有影响，采用改良护理方法能够减少处理渗血的工作量、减少穿刺点的愈合时间，采用改良法护理的静脉炎愈合情况更好。

结论：

PICC导管有效保护外周静脉，在肿瘤化疗中的应用具有良好效果，PICC管前采用血管彩超，选择最适宜的静脉进行穿刺，能够最大程度的避免并发症发II生。

赛丁格、水胶体、痊愈妥贴等新技术和新型敷料的应用对并发症的预防和治疗收到良好效果，随着护理方法不断改进，PICC导管能够更长时间留置在体内，达到预期使用目的。

关键词：

PICC，护理，并发症IIIAbsractPICCTubeApplicationNursingResearchNeoplasmTreatmentPICClineshavebeenuseddomestichospitalssince2005.PICCinsertionssimple,safelessinvasive,longtimevessels,thusminimizerepeatedlyinsertion.highcomplicationriskperipheralvenoussubclavianveincannulation,PICClines,relativelyminorcomplicationslargelyusedprimaryapplicationmaintainingPICClinesdrawincreasingattentionwell.Purpose:chemotherapypatientsPICCinsertionfurtherdiscusschemotherapy,achievingbetternursingcarepain,prolonglife.Method:CancerpatientsChinaJapanUnionHospitalJilinUniversityfromOctober2007September2010nursingcarebothPICCperipheralvenouscannulationobtained,variouswaysobserved.ComplicationrisksPICCinsertionnursingcondition,well.Results:SeldingerTechniquehashighersuccessratelowercomplicationratethanone-timepuncture;ultrasoundguidancelowerscomplicationrate;typesinternaljugularveinaffectcatheter;hospitalizedpatientslessvulnerabledifferentinsertingapproacheshavevariousIVeffectshemorrhagetreatingrecoverytimepuncturedspotcouldmodifiednursingtechnique.;phlebitisrecoveredbetterconditionwhenmodifiednursingtechniquesapplied.Conclusion:vein-protectingeffectPICCprovedparticularlysuitablechemotherapy.Coloredultrasoundguidanceenablesidealinsertingveins,avoidingcomplicationsutmostdegree.Newtechniquessurgicaldressinge.g.Allevynhelptreatingcomplications.PICCcouldremainlongerdurationnursingtechniquesevolvesimproves.Keywords:PICC，nursing，complications1.1PICC导管的概述1.1.1PICC的概念1.1.2PICC导管的发展历史及使用现状1.2PICC导管的应用1.2.1PICC导管的适应症与禁忌症1.2.2PICC导管应用的优点1.2.3PICC导管应用的并发症及异常情况1.2.4PICC导管的使用方法1.3PICC导管的护理1.3.1PICC导管置管的常规护理1.3.2PICC导管置管并发症的预防及护理1.3.3PICC导管置管过程中的健康教育12材料与方法142.1研究对象及分组142.1.1研究对象142.1.2分组142.2研究内容142.3研究方法152.3.1PICC的血管选择方法152.3.2PICC置管方法152.3.3护理方法对并发症的影响162.4统计分析17结果183.1进行PICC置管的患者的一般情况183.2PICC传统置管法与赛丁格置管法的比较18II3.3肉眼选择血管与血管超声辅助选择血管对并发症的影响193.4颈外静脉不同分型对并发症的影响213.5三种固定方法发生导管进出体内的情况223.6采用改良护理方法对PICC置管疗效的影响233.7置管后院内患者与院外患者并发症的发生情况25讨论274.1PICC置管并发症的发生情况274.2传统置管法与赛丁格置管法疗效的比较284.3肉眼选择与血管超声辅助疗效的比较284.4不同颈外静脉分型与并发症294.5三种固定方法与并发症304.6两种护理方法疗效的比较314.7置管后院内与院外患者发生并发症的比较32结论33参考文献34前言近年来，随着环境污染的日益严重，人们生活方式的不健康以及生存环境的不断恶化导致肿瘤的发病逐年上升，肿瘤患者的人数不断增加。

化疗是肿瘤治疗的有效手段之一。

化疗药物需要通过静脉注入患者体内，临床上常常采取外周静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺等方式进行药物输注。

由于化疗疗程长，间歇短，化疗药物毒性强，对血管刺激性强，会造成药液渗漏、静脉炎等并发症，严重者可能出现皮肤组织坏死，导致患者不能坚持化疗甚至放弃治疗。

而锁骨下静脉其解剖位置较为复杂在操作中容易引发严重并发症，因此，经外周静脉置入的中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)作为一种由国外发明的新型静脉输注手段，在肿瘤治疗过程中逐渐成为化疗静脉输注的首选方式。

1.1PICC导管的概述1.1.1PICC的概念PICC导管是采用引导针将一根由硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管经外周静脉(贵要静脉,肘正中静脉,头静脉)置入,使其顶端位于上腔静脉内或锁骨下的导管植入术[1-2]PICC导管在外周静脉进行穿刺,具有简单、方便，安全、有效、成功率高、创伤小、对血管损伤少、置留时间长（可达一年以上）、操作手法易于掌握可由护士单独操作等优点。

且置管不受患者年龄、性别、疾病、种类的限制，是进行长期稳定输液的有效手段，目前广泛应用于临床各科治疗。

1.1.2PICC导管的发展历史及使用现状PICC导管的发展历史1929年，德国医生Forssman在患者的前臂肘窝处进行麻醉后、通过穿刺将一条4F的导尿管放置在靠近心脏附近的上腔静脉，导管末端位置最终通过X线定位。

这项实验使Forssman成为历史上第一个使用PICC的人。

PICC技术自20世纪70年代在国外作为一种营养支持途径进入市场年首次应用于临床,现在,已经超越其他各种类型的长期静脉通路，成为大静脉输液的首选方式。

PICC的使用仅次于紧急救护的中心静脉导管PICC导管的使用现状目前在临床应用上，PICC主要用于肿瘤化疗、新生儿加护病人、肠外营养、长期静脉输液、老年病人输液以及反复采血等。

PICC的使用在其他领域的探索中也有新的发现,罗田英、李绮云、邓利平等研究发现恶性胸腔积液患者使用PICC引流并注入药物,可提高患者生存质量，减轻或消除由于积液引起的不适；利用PICC腹腔置管联合卡托普利或氯沙坦治疗肝硬化顽固性腹水，获得良好的治疗效果，其疾病复发率低，并发症少的特性,在与其他治疗方法比较中优势明显。

1.2PICC导管的应用1.2.1PICC导管的适应症与禁忌症PICC导管的适应症在临床治疗中，PICC可考虑作为需要进行大静脉输液的病人建立静脉通道的首选方法[10]。

PICC适用于具有缺乏外周静脉通道倾向的患者，需要长期输液并且外周静脉条件差,如大面积烧伤病人，急需大量输液补液，其皮肤损伤较大，无法进行反复多次的静脉输注；老年患者，其机体老化、静脉血管壁变硬、增厚、血管弹性降低、脆性增加、管腔狭窄、皮肤组织松弛、血管较难固定、回血较为缓慢，并且住院时间长，免疫力低下，不适于长期进行静脉输液[11]管法主要用于肥胖，血管较深，肉眼看不到，曾接受过化疗，年龄较大、静脉迂曲滑动的患者。

在输注粘稠性或高渗性的液体如全胃肠外营养(TPN)的病人或肿瘤病人静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时，输注液体具有较强的刺激性、腐蚀性、粘稠性、高渗性。

在直接输入过程中极易发生血管刺激、血栓形成、静脉炎、血管疼痛、输注液体困难，严重者出现药液外渗会导致局部组织坏死甚至功能障碍。

而中心静脉血流量大，管径粗，经外周静脉置入的PICC导管末端位于上腔静脉，上腔静脉血流速度快，药物注入后迅速稀释，对血管的刺激大大减小。

婴幼儿、儿童尚未发育成熟，血管管腔较细，同样适用PICC置管。

早产儿(胎龄未满37周,身长在47cm以下，出生体重在2500g以下的新生儿)、极低出生体重儿(出生体重少于1500g者)进行全胃肠外营养时，一般可于出生后2～3天置管,如病情许可生后4小时即可在严密监测下置管[12][13]研究发现对危重病人可采用PICC置管，在留置时间和并发症的发生优于其他置管方式。

潘贤[14]等认为需反复输血、血制品或采血的病人适用PICC置管，可以减轻患者的紧张痛苦。

需要长期输液或家庭病床的病人、需要监测中心静脉压的病人、使用输液泵或压力输液、进行肾透析的病人、连续麻醉用药及大手术的病人同样适用于PICC置管。

此外，有锁骨下或颈内静脉插管禁忌的患者可采用PICC置管。

PICC导管的禁忌症PICC导管在临床上应用广泛，适用于多种疾病的治疗，但在使用中仍有部分情况不能进行PICC置管。

当病人已知全身感染或怀疑有感染源、预插管的途径发生感染时，为避免感染扩散，或感染源通过导管直接入血，直达血液流速较快的大静脉波及全身，扩大感染，引发菌血症等全身性疾病，不采用PICC置管。

当穿刺部位有感染史、放疗史、外伤史、血管外科手术史、静脉血栓形成史，由于血管受到损伤，血管发生变化，容易产生各种并发症，不适于进行PICC置管。

患者患有严重出血性疾病时，穿刺后不易止血，穿刺部位发生渗血，不宜行PICC置管。

患者的顺应性差，对PICC置管具有强烈的抗拒心理，不同意进行PICC置管或者患者的血管顺应性差，在置管过程中发生血管痉挛，阻碍导管的置入造成置管失败，都不能选用PICC导管建立静脉通路。

患有上腔静脉综合征的患者由于血管情况复杂多变，不宜掌握，进行PICC置管风险极高，临床上不采用PICC置管。

而乳癌术后患侧手臂在任何情况下均不能作为建立静脉通道的选择部位，在行PICC置管时不予考虑。

当由于各种原因导致不能确认外周静脉时，PICC置管同样不能进行。

虽然大多数文献认为PICC优于传统的自锁骨下静脉穿刺的中心静脉导管(CentralVenousCatheter,CVC),在临床值得广泛推广使用,并可取代CVC。

但也有文献[15,16]认为,在一些特殊情况下如实体肿瘤病人的治疗、急诊护1.2.2PICC导管应用的优点PICC导管置管与其他置管方法相比成功率高,且留置时间较长，可达一年。

PICC穿刺部位在外周静脉，即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉,血管的解剖位置表浅，便于人员直观操作,穿刺点较易定位，穿刺血管相对较直，管壁粗，静脉瓣少，静脉走行弧度较大，便于导管通过，相对使用寿命短、血管结构复杂的锁骨下静脉行CVC置管，PICC置管留置时间明显延长、穿刺成功率大大提高。

且穿刺后导管容易固定,穿刺部位肢端活动不受置管影响。

患者的生活质量明显优于其他置管方法。

PICC导管置管后产生的并发症少，痛苦小。

PICC导管采用柔软性高于传统导管的具有高弹性亲水性的硅胶导管,置管时从外周静脉穿刺，穿刺点小，穿刺过程中对血管管壁及周围组织的损伤少,PICC导管置管由经过专门训练的专职置管护士严格按照操作规章操作完成,避免需要长期静脉输液反复进行静脉穿刺给患者带来的多次痛苦和心理压力，及发生气胸、血胸等锁骨下行CVC导致的严重并发症。

PICC导管能够减少药物对血管及周围组织的毒性作用，有利于高浓度高渗药物顺利进入患者体内。

某些药物，如化疗药物因其特殊化学性质、高浓度及酸碱性等对血管产生强烈刺激，引起血管的通透性增高,导致药液渗出血管,易造成血管、皮肤、周围组织损伤坏死并产生剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量，甚至导致患者放弃进一步治疗。

多次穿刺造成穿刺部位的损伤，使其不适宜进行再次穿刺,影响治疗的长期进行。

进行PICC置管后，药物通过导管由外周静脉直接进入中心静脉,注入后迅速被大量血液稀释,浓度降低，从而减轻了药物对血管的损伤，并且对外周静脉产生有效保护,避免了化疗药物通过周围静脉输注时可能造成的血管、组织损伤。

1.2.3PICC导管应用的并发症及异常情况PICC导管与其他静脉通路比较具有较多优点，但由于置管操作发生问题、患者自身情况特殊、护理不到位以及其他原因，PICC在应用中仍然存在一些并发症及异常情况。

常见并发症的种类包括:静脉炎,穿刺部位的渗血、渗液、血导管相关性感染,血栓形成和血栓症等；异常情况包括:导管头端异位,导管漂移或脱出,导管破裂或断裂,导管堵塞[17]。

国外也报道了一些罕见的并发症，如呼吸窘迫,心律失常,神经损伤,臂动静脉瘘管液体渗漏肝实质引起腹痛和呼吸困难等[18-22]静脉炎是PICC置管后最常见的并发症[23]。

常出现在置管后3[22],早期以机械性静脉炎为主。

穿刺次数过多对静脉反复刺激、导管尖不在中心静脉而位于其他位置对血管造成刺激、剧烈运动置于体内的导管在运动过程中不断刺激血管壁以及护士的穿刺技巧均会引起静脉炎[22-27]因导管堵塞而需要拔管的占拔管的21%,其发生率随时间的延长而增加[28]病人坐姿、卧位不当导致导管受压变形、折断造成导管机械性损伤，导致堵塞；药物的特殊性质如血浆、蛋白、高营养物质等分子颗粒大,易粘附在导管内导致堵塞[29]。

置入导管后由于刺激血管产生纤维蛋白对导管尖端形成包裹或血液凝集,血小板及纤维蛋白粘堵针头造成堵塞[30]。

药物注入后弥散速度较慢引起导管堵塞。

输液中患者擅自关闭导管造成管内负压，血液回吸入管时间较长血液凝固栓塞导管。

PICC管尖仅位于锁骨下静脉、腋静脉等较浅位置也可能引起导管的堵塞。

置管所致的感染即PICC术后继发感染和败血症是最严重的并发症[31]。

90%的静脉导管感染是继发于中心静脉插管[32]。

而导管局部感染又占中心静脉导管有关感染并发症的17%～45%[33]血栓在置管的静脉中形成较为常见，与患者个人的体质以及穿刺手法有关。

在相同置管、护理条件下，是否发生血栓主要取决于病人个体的情况（血液情况、是否为易产生血栓体质）。

导管异位最易发生于颈内静脉[34]且均于插管当天发生[22]。

颈内静脉由于血管情况的个体差异性以及复杂性可导致导管头端异位,而导管固定不当或后期护理不当，出院后置管肢端进行重体力劳动均可造成导管漂移或脱出,不恰当的姿势亦可引起导管破裂或断裂，导致异常情况的发生。

1.2.4PICC导管的使用方法导管的选择PICC导管的正确选择是减少并发症发生的重要环节之一。

一般导管的选择为硅胶管、泰福隆等刺激性小的导管。

导管口径的选择以与穿刺血管相比较细小为原则,小婴儿和儿童分别适用1.9Fr和2.8Fr的导管；滴速为150～750ml/h的3Fr导管,成人使用时需配合加压泵；大部分患者输液可采用4Fr导管,滴速为600～1000ml/h的5Fr导管,配合加压泵后滴速大于1000ml/h,可用于TPN、输血、抽血等,缺点为刺激性较大。

5Fr双腔导管避免了药物配伍禁忌对不同液体可同时输入,缺点是感染机会大大增加。

美国BD公司CroshagPICC导管独有三向阀门控制液体流动,保证了最大流量,可避免血液反流、空气栓塞及堵塞,为长期输液治疗提供更好的保障,但价格较昂贵[31]血管的选择PICC在选择穿刺血管原则上应选择管径粗、管腔直、管壁弹性好、血管显露清楚可视、穿刺期间不易滑动的静脉。

而存在局部畸形或疤痕、硬化或条索状的静脉送管困难；血管过细或者不显露、穿刺部位有静脉瓣、容易滑动的静脉穿刺困难；穿刺点发生感染或有潜在感染及损伤的静脉容易引起并发症；多次进行置管的静脉血管反复损伤，多次机械刺激，血管管壁增厚，管腔狭窄，虽然外观状态良好但送管困难，穿刺不易成功。

以上情况的静脉均不宜选择作为穿刺血管进行PICC置管。

首选管腔粗直、静脉瓣少的贵要静脉，当手臂与躯体垂直时可以以最直接的途径达到上腔静脉；其次为肘正中静脉；再次为头静脉，由于头静脉在臂部上升段有狭窄，汇入腋静脉时角度较大，且有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，容易引起导管送入困难，因此在选择上尽量不予选取。

当外周静脉不适宜置管，如患者肥胖，利用辅助设备也无法探知贵要静脉，肘正中静脉和头静脉位置，造成置管困难甚至无法置管，也可选用颈内静脉利用PICC导管行置管术。

下肢静脉与上肢静脉比较血流缓慢，静脉瓣多，除上腔静脉综合征及双侧乳腺癌根治术等不宜在上肢输液的患者外，一般不考虑在下肢置管[35]由于反复置管多次机械刺激对静脉造成损伤不利于再次进行置管，对于需要多周期治疗的患者尽可能避免一疗程一置管，实现多个疗程一次置管。

多次置管最好左右交替穿刺。

临床中，不接受PICC置管的肿瘤化疗患者在经历几个疗程的外周静脉注射化疗药物后，血管受到不同程度的损伤，可出现化学性静脉炎、药物外渗以及静脉血栓等并发症。

部分患者转为PICC置管，部分患者由于严重并发症而被迫停止化疗。

因此，对于肿瘤患者，在初始化疗时就建议采用PICC置管术，从而减少外周血管的损伤和患者自