诊断学基础40考点

诊断学基础40考点执业医师考40分、执业助理医师考20分☆

第一章：症状学45%，执业18分、执业助理9分☆第三章：检体诊断35%，执业14分、执业助理7分第四章：实验室诊断10%，执业4分、执业助理2分症状学第一节、发热考点1、感染性发热：临床上最多见，各种病原体所引起的急慢性感染均能引起感染性发热。包括细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等；非感染性发热（1)无菌性坏死物质吸收，如大手术、内出血、大面积烧伤、恶性肿瘤、白血病、急性溶血、心肌梗死或肢体坏死等。考点2、发热临床分度：低热37.3-38℃；中度热38.1℃-39℃；高热39.1℃-41℃；超高热41℃以上；记38、39、41考点3、热型与临床意义：稽留热：体温超过39℃，24h温差＜1℃

大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、脑炎（记：极大伤脑）弛张热：体温超过39℃，24h温差＞2℃

重症肺结核、败血症、风湿热、化脓性炎症（记：重败风化）间歇热：高热期与无热期交替出现

疟疾（记间谍，疟待）、急性肾盂肾炎（第一个字拼音首字母）回归热：霍奇金病（第一个字拼音首字母）波状热：布氏杆菌病（第一个字拼音首字母）第二节胸痛考点4、胸痛的病因：考哪些疾病不会引起胸痛：记：哮喘。

带状疱疹是沿着一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表正中线。

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背，左臂内侧达无名指及小指。考点5、胸痛的性质：压榨样痛，可伴有窒息感：心绞痛；疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感：心肌梗死；尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失：干性胸膜炎（干指胸膜腔起润滑保护作用的滑液干了，有炎症，胸膜又变得粗糙，所以呼吸时会产生巨烈的摩擦。心绞痛与心肌梗塞的鉴别，必考胸痛持续时间：心绞痛－发作时间短暂＜30min。心肌梗死－疼痛持续时间长且不易缓解＞30min。考点6、胸痛的诱因与缓解因素：（1)心绞痛，常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛无效（硝酸甘油：扩张冠状动脉，而心肌梗死的冠状动脉已经堵死了，故无用）考点7、心绞痛与心肌梗死鉴别：相同点：1.疼痛区均为胸骨后或心前区，可向左侧放射2.均可由情绪激动，劳累及体力活动诱发不同点：鉴别心绞痛心肌梗死疼痛性质压榨、窒息剧烈、濒死、恐惧持续时间短，多3-5min长，＞30min自行缓解可自行缓解可自行缓解硝酸甘油有效无效考点8、第四节腹痛急性腹膜炎：由胃、肠穿孔引起者最常见，伴有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠蠕动音减弱或消失。腹膜刺激三联征：压痛、反跳痛、腹肌紧张腹痛部位：疼痛最明显部位往往就是病变器官疼痛部位常见疾病中上腹部胃及十二指肠右上腹部肝、胆疾患右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂脐部或脐周小肠疾病考点9、腹痛的性质与程度

☆慢性、周期性、节律性中上腹疼痛、突然呈剧烈的刀割样，烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔消化性溃疡①胃溃疡：进食痛，饱了疼②十二指肠溃疡：空腹痛、夜间疼

（当空腹时胃里的胃酸就会流向十二指肠）绞痛胆结石、肠梗阻钻顶样痛蛔虫进行性锐痛（进行性：越来越）进行性多为癌症肝癌考点10、诱发、加重或缓解腹痛的因素（1)胆囊炎或胆石症发作前－进食油腻食物史（进食油腻→刺激胆汁分泌→本就有炎症所以引发疼痛）（2)急性胰腺炎发作前－暴饮暴食、酗酒史腹痛的伴随症状可能的诊断黄疸肝、胆、胰腺、溶血胀、痛、吐、闭（大便）胃肠梗阻血便绞窄性肠梗阻、肠套叠（小儿易发）急性阑尾炎：转移性右下腹痛；急性胰腺炎：发作前有暴饮暴食、酗酒史；急性腹膜炎：腹膜刺激三联征：压痛、反跳痛、腹肌紧张

。第五节，咳嗽与咯痰考点11、咳嗽的音色：声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎，以及喉系疾病；犬吠样咳嗽多见于喉头炎症；鸡鸣样吼声见于百日咳；金属调咳嗽：肿瘤（肺癌）

☆痰的性质与量：支气管扩张与肺脓肿，都有大量脓痰，痰可出现分层现象；大叶性肺炎咯吐铁锈色痰；肺水肿时呈粉红色泡沫状。

第六节

咯血

肺结核为我国最常见的咯血原因。

考点12、咯血的量及其性状：超过500mL,大量咯血空洞型肺结核100-500mL,中等量咯血二尖瓣狭窄100mL以内少量咯血粉红色泡沫痰急性左心衰竭－肺水肿记：中间的100-500ml

考点13、咯血与呕血的鉴别

咯血（肺）呕血（胃）病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫和或痰食物残渣、胃液黑便无有酸碱反应碱性酸性考点14、第七节

呼吸困难1.肺源性呼吸困难吸不进来←吸气性：三凹征：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛等大气道的堵塞（喉和气管）；呼不出去←呼气性：伴广泛哮鸣音，支气管哮喘等肺和支气管的疾病（小气管）混合性：吸气、呼气均感费力：重大疾病

2、心源性呼吸困难，由左心衰竭引起，具有以下特点：

（1)劳累性呼吸困难，（左心衰→肺水肿→呼吸功能受影响→不活动还能用－活动起来，氧气就供应不上）；先期（2)端坐呼吸（因为肺里面有水，躺下后水弥漫整个肺腔，严重影响肺的呼吸功能）；中期（3)夜间阵发性呼吸困难，也叫心源性哮喘。后期（三凹征：三个部位凹陷进去了，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。

3、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒，呼吸深大而规则，称库斯莫尔（Kussmaul)呼吸，亦称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病酶症酸中毒。4、中枢性呼吸困难：重症颅脑疾病，呼吸变慢而深。考点15、第八节水肿水肿的病因1、全身性水肿（1)心源性水肿：见于右心衰竭、缩窄性心包炎等；（2)肾源性水肿：多由各种肾炎、肾病综合征等引起；（3)肝源性水肿：见于肝硬化、重症肝炎等；（4)营养不良性水肿：见于低蛋白血症和维生素B1缺乏；（5)内分泌源性水肿：见于甲状腺功能减退症，垂体前叶功能减退等黏液性水肿（肿的发亮，但按压之后，立即恢复，也叫非凹陷性水肿）。水肿的临床表现全身性水肿（1)心源性水肿：特色是下垂性水肿，严重者可出现胸水、腹水等，常伴有呼吸困难、心脏扩大、心率加快、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；（2)肾源性水肿：早晨起床后眼脸或颜面水肿；（3)肝源性水肿：腹水：可见肝掌、蜘蛛痣等；（4)营养不良性水肿，营养不良的表现；（5)内分泌源性水肿：黏液性水肿，特点是非凹陷性。考点16、第十节，恶心与呕吐1.反射性呕吐（恶心）（1)胃肠病变：伴有恶心先兆，呕吐后感觉轻松（2)肝胆胰与腹膜病变；有恶心先兆，呕吐后不觉轻松2.中枢性呕吐：颅内高压：呕吐特点是呈喷射状，无恶心先兆，吐后不感轻松；3.前庭障碍性呕吐（耳源性呕吐）：常见于迷路炎、梅尼埃（内耳迷路积水）、晕动病；4.精神因素引起的呕吐：癔症；二、恶心与呕吐的问诊要点1.呕吐发生的时间：晨用呕吐发生在育龄女性（有停经史）要考虑早孕反应；2.呕吐物的性质：咖啡色：上消化道出血；隔餐或隔日食物，并含腐酵气味：幽门梗阻。（正常情况下胃排空4-6小时，但如果幽门梗阻了，食物下不去就会呕吐隔餐或隔日食物）含胆汁：十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻；有粪臭味：低位肠梗阻。十一节、呕血与黑便一、呕血与黑便的病因上消化道出血前三位的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。1、胃及十二指肠疾病，最常见的原因是消化性溃疡2.

其次是肝硬化考点17、必考点：出血量的估算：大便隐血试验阳性5ml上5黑便50ml-60ml以上x50呕血胃内蓄积血量达250-300ml＝250头晕、眼花、口干、乏力、皮肤苍白（休克前期）一次出血量达400ml以上400（献血最大值）心悸不安出冷汗，甚至昏倒

周围循环衰竭（休克）一次出血量达800~1000ml800十二节黄疸为什么发黄，是因为胆红素升高了。（总）胆红素分为游离胆红素和结合胆红素。游离胆红素又叫间接胆红素，也叫UCB；结合胆红素又叫直接胆红素，也叫CB；TB（总胆红素）＝UCB+CB；尿胆原即粪胆原；总胆红素正常值：3.4-17.1隐性黄疸：17.1-34.2显性黄疸：＞34.2.理解：胆红素的正常化谢途径：血液中的红细胞破裂→产生UCB→经肝脏UCB加工成了CB→肝情况1:肝脏出问题：在肝中的UCB和CB→血液CB能道过肾脏→尿中出现胆红素情况2:正常情况下：CB→胆→胆道→肠→在细菌作用下→尿胆原考点18、溶血性黄疸：大便颜色呈柠檬色肝细胞黄疸：大便颜色浅黄至深黄胆汁瘀积性黄疸（阻塞性黄疸）：病因：胆道结石、胆管癌、胰头癌、颜色：黄绿色或褐绿色，大便颜色变浅（为什么胰头癌会产生阻塞性黄疸，因为如果发生胰头癌，在胰头的位置长了一个大肿瘤，就会压迫到胆总管）鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血胆红素TB↑CuCB为）TB↑(均升高）TB↑(CB为主）尿胆红素阴性阳性阳性尿胆原增加增加减少肝细胞性黄疸：什么都升高，什么都增和；溶血性：红细胞破裂产生的都是游离胆红素；而UCB无法经过肾小球，故尿胆红素无；阻塞性黄疸：胆汁无法通过胆道进入大肠。十三节抽搐

外伴随症状

①硬脑膜伴脑膜刺激征：脑膜炎及蛛网膜下腔出血

②蛛网膜意识丧失：癫痫

③软脑膜偏瘫：脑血管疾病

内（脑膜分三层所以当蛛网膛下脸士血，自然引起脑膜刺激征）十四节意识障碍考点19、意识障碍的临床表现1、嗜睡：是最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态(特点：能唤醒，也能回答问题）2、昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤醒（很难唤醒，醒后也不都回答问题）3、昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒，是最严重的意识障碍，按程度不同可分为：

1、浅昏迷：角膜反射，瞳孔对光反射等存在；

2、深昏迷：对疼痛刺激均无反应，瞳孔对光反射均消失，可出现病理反射；4、意识模糊：轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重；5、谵妄：谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。第三章检体诊断考点20、常见叩诊音：鼓音：含气体多，如肺空洞、气胸；过清音：介于鼓音和清音之间，意味着肺里面的气体增多了一些，但不全是气体。只有一个病：肺气肿；清音：正常音；浊音：是肺里面的气体减少了一点，见于各种炎症，比如肺炎的时候，肺部此时会产生分泌物，会有痰（液体增多气体减少）；实音：一点气体不含，像心脏、肝脏。考点21.呼气味：蒜味－有机磷农药中毒；烂苹果味－糖尿病酮症酸中毒；氨味－尿毒症；腥臭味－肝性脑病。体温测量：1、口腔温度正常值为36.

3~37.

2℃2、肛门温度正常值为36.

5~37.

7℃记3、2、5、7脉搏捡查：1、脉牵正常值：成人60-100次/分；2、节律房颤和期前收缩时，脉律不整齐。房颤时，脉搏节律完全无规律，同时有脉搏强弱不一和脉搏短绌，称为脉搏绝对不齐。考点22.血压测量收缩压mmHg舒张压mmHg1级高血压140-159和或90~992级高血压160-179和或100~1093级高血压≥180≥110记4、6、89、10、11例140/110,是3级高血压脉搏短绌：在摸脉搏的时候同时听诊心脏，正常情况下，心跳一下，脉搏也跳一下，是相等的，但当房颤发生时有时心脏跳了，脉搏却没跳，心率＞脉率，心率有几次没传下来。血压变异的临床意义：脉压差大于40mmHg称为脉压差增大，见于主动脉瓣关闭不全。面容检查：1.甲状腺功能亢进面容：简称甲亢面容，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安，烦燥易怒。见于甲状腺功能亢进症；2.黏液性水肿面容：面色苍白，脸厚面宽，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝、眉毛、头发稀疏，舌色淡、胖大。见于甲状腺功能减退症；3.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄；4.伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒等；5.苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风；苦笑是面肌痉挛导致的。6.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者；7.肢端肥大症面容：头颅增大，脸面变长，下颌增大并向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症；8.面具面容：面部呆板，无表情，似面具样，见于震颤麻痹等。体位检查：1、被动体位：患者不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位，见于瘫痪、极度虚弱或意识丧失的患者；2、强迫体位：患者为了减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位。常见有以下几种：（1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉张力。见于急性腹膜炎等；（2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。常见于背柱疾病；（3)强迫侧卧位：患者侧卧于患侧，角弓反张以减轻疼痛，且有利于健康代偿呼吸。见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液；（4)强迫坐位：又称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖上或扶持床边，见于急性左心衰；（5)辗转体位：患者坐卧不安，辗转反侧。见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等；（6)角弓反张：患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈反弓形，见于破伤风及小儿脑膜炎等。肚脐以上为上腔静脉分布，肚脐以下腔静脉分布例题：蜘蛛痣罕见于以下哪些部位A手部、Ｂ颈部、C胸部、D膝部考点23.步态检查：1、痉挛性偏瘫步态：多见于急性脑血管疾病的后遗症；2、醉酒步态：见于小脑病变；3、剪刀步态：见于双侧锥体束损害及脑性瘫痪等；4、共济失调步态：见于小脑或脊髓后索病变；5、慌张步态：见于震颤麻痹；6、蹒跚步态：双髋关节脱位；7、间歇性跛行：见于严重下肢动脉硬化等。皮肤颜色原因红发热性疾病、阿托品中毒、一氧化碳中毒，患者的皮肤、黏膜呈樱桃红色，皮肤持久性发红为库欣综合征及真性红细胞增多症色素沉着肾上腺皮质功能诚退、肝硬化、肝癌晚期色素脱失白癜风、白化症。（区分：白癜风：斑块状的脱失；白化症：整体的，头发毛发都白了）考点24.皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节捡查：1.皮疹：玫瑰疹见于伤寒或副伤寒；2.皮下出血：小于2mm称为瘀点，3-5mm为紫癜，＞5mm为瘀斑；3.蜘蛛痣：最常出现在上腔静脉分布区域，常见于慢性肝炎、肝硬化，慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。局限性淋巴结肿大：转移性淋巴结肿大（重要考点）①左锁骨上窝淋巴结肿大－腹腔脏器癌（胃癌、肝癌、结肠癌等）②右锁骨上窝淋巴结肿大－胸腔脏器癌（肺癌、食管癌等）记左腹右胸②颈部淋巴结肿大－鼻咽癌④腋下淋巴结肿大－乳腺癌3和4属于就近转移考点25.眼部检查：眼睑：上眼睑下垂：双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂，重症肌无力，单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。眼脸闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。瞳孔：双侧瞳孔缩小（＜2mm)：常见于虹膜炎、有机磷农药中毒、吗啡、毛果云香碱；记：有马毛；②双侧瞳孔扩大（＞5mm)，见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完金失明、濒死状态、阿托品、酒精中毒。记：酒托死光。①瞳孔大小不等：双侧瞳孔大小不等；脑疝。

舌（1)草莓舌：舌乳头肿胀、发红如同草莓，见于猩红热或长期发热的患者(当猩红热发生时，舌乳头发生水肿）咽部及扁桃体：扁桃体肿大分三度：Ｉ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓，II度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于I度和III度之间，III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线，扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜（强剥时出血），见于白喉。颈部检查：颈部血管检查：颈静脉怒张－右心衰竭；颈动脉搏动增强（安静状态下明显搏动）---发热、甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。疝：器官错位了，原本长在这的，长到别处去了；脑疝：就是脑组织发生了错位，左侧大脑半球，跑到右侧去了，然后两侧大脑的压力就不是对等的，就会把眼球挤的一个大一个小。考点26.二、甲状腺检查甲状腺肿大分度：I度：不能看出但能触及；II度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域；III度：肿大超出胸锁乳突肌外缘。三、气管检查：将气管推向健侧——大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。（生病的这边压力变大，将气管挤过去了）将气管拉向患侧——肺不张、肺硬化、胸膜粘连等。胸部体表标志及分区：胸骨角：平对第2肋（胸骨上窝往下推有一个小棱，是胸骨角）考点27.常见异常胸廓：桶状胸——慢性阻塞性肺气肿；扁平胸——见于慢性消耗性疾病，如肺结核；佝偻病胸——又称鸡胸，见于佝偻病；漏斗胸——佝偻病；胸壁及胸骨检查：白血病患者骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛。乳房检查：1、视诊：皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌细胞堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。（及抬高、单侧青筋暴露、酒窝征）触诊：乳癌肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，推不动。（癌症的肿瘤大多都是这样的特点）肺和胸膜触诊：1.触觉语颤（肺内、气流、震动）增强：肺实度（含气减少）：肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌；压迫性肺不张：胸腔积液上方受压而萎瘪的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织；较浅而大的肺空洞，肺结核，肺脓肿、肺肿溶所致的空洞。减弱或消失：肺泡内含气量增多：如肺气肿及支气管哮喘发作时，支气管阻塞：如阻塞性肺不张，气管内分泌物增多，胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿，体质衰弱。2、胸膜摩擦感：临本意义同听诊部分的胸膜摩擦音。考点28.啰音听诊：1、干啰音：（1)听诊特点①吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更清楚；（由于气道变窄出现干啰音，呼气时更窄，故更清楚）②性质多变且部位变换不定；③音调较高，每个音响持续时间较长；④几种不同性质的干罗音可同时存在；⑤发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器都可听到，称喘鸣，可分为鼾音、哨笛音。（2)临床意义：最常见是哮喘－哮鸣音2.湿啰音（水泡音）（1)听诊特点（气流经过这些液体的液面时，会吹出小泡泡，当小水泡破裂时产生湿啰音①吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚，因吸气时气流速度较快且较强，吸气末气泡大、容易破裂；②部位较恒定，性质不易改变。（2)临床意义：要注意，“支气管炎、支气管肺炎”这两个病既有干啰音又有湿啰音。心脏血管检查心尖搏动（1)正常心尖搏动位置，左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧0.5-1cm处；（2)心尖搏动的位置改变：①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移；右心室增大时，心尖搏动向左移位。心脏浊音界改变的临床意义（1)左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，心脏浊音区呈靴形，称为主动脉型心脏。见于主动脉瓣关闭不全；（2)左心房增大：呈梨形，称为二尖辨型心脏，见于二尖瓣狭窄；（3)心包积液：呈三角烧瓶形。心率听诊、心律听诊1、心率：正常成人心率为60-100次/分；2.心律：心房颤动（房颤）具有心律绝对不规则，S1强弱不等，脉搏短绌的特点。心音改变及临床意义（1)主动脉瓣区第二心音增强：见于高血压病；（2)肺动脉瓣第二心音增强：见于肺动脉高压；奔马律：心力衰竭（只对应这一个疾病）开瓣音：二尖瓣分离术适应证周围血管征：包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。周围血管征都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关间不全、发热、贫血及甲亢。考点29.心脏瓣膜听诊区（重点）二尖瓣区：位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧（心尖搏动点）；主动脉瓣第一听诊区：位于胸骨右缘第2肋间隙

主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间隙；3.

肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间隙；4、三尖瓣区：在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处；考点30.二三狭舒二尖瓣狭窄，心尖区

舒张期杂音三尖瓣狭窄，剑突下

舒张期杂音肺主不舒主关闭不全，胸右二舒张期杂音肺关闭不全，胸左二

舒张期杂音二三不收二关闭不全，心尖区收缩期杂音三关闭不全，剑突下收缩期杂音肺主狭收主动称狭窄，胸右二收缩期杂音肺动脉狭窄，胸左二

收缩期杂音杂音与体位的关系：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张中晚期隆隆样杂音更明显；前倾坐位可使主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更易于听到；仰卧位则使肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭不全的杂音更明显。杂音与呼吸的关系：深吸气时可使右心（三尖瓣、肺动脉瓣）的杂音增强；深呼气时可使左心（二尖瓣、主动脉瓣）的杂音增强。（呼左吸右）S1:第一心音；S2:第二心音；S2=A2+P2（考试时会用到）A2：主动脉瓣第二心音；P2:肺动脉瓣第二心音考点31.腹部检查1.腹部的外形：（1)全腹膨隆：①腹内积气：可见于肠梗阻、肠麻痹，胃肠穿孔或治疗性人工气腹；②腹腔积液：大量积液可形成蛙腹，常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。（2)全腹凹陷：常见于严重脱水，明显消瘦及恶病质。严重者呈舟状腹，见于慢性消耗性疾病的晚期。2.腹壁（1)腹壁静脉：1.正常情况下：以肚脐为中点，上腔静脉向上↑，下腔静脉向下↓2.当上腔静脉阻塞时：上腔静脉和下腔静脉都向下↓3.当下腔静脉阻塞时：上腔静脉和下腔静脉都向上↑（2)蠕动波：当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。3.压痛及反跳痛：腹壁紧张伴压痛、反跳痛称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。（1)阑尾点：又称麦氏点，位于右骼前上棘与脐连线中外1/3交界处（技能考式考）（2)胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。三、腹内脏器触诊1、肝脏触诊：局限性肝大可见于：肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。记肝肿。

肝脏缩小见于肝硬化；

弥漫性肝大见于：肝炎、脂肪肝等，记局限性排除弥漫性肝大。2、胆囊触诊（1)墨菲征阳性：在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，又称胆囊触痛征。见于急性胆囊炎。（2)库瓦济埃征阳性：当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，又称无痛性胆囊增大征阳性（又叫库瓦西耶征）。考点32.四、腹部叩诊肝脏叩诊病理表现：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化、气腹及鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝表面有气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。移动性浊音：当腹腔内有1000ml以上游离液体时，患者仰卧位叩诊，腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音，侧卧位时，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象称为移动性浊音阳性，见于肝硬化门静脉高压症、右心衰竭等引起的腹水。五、腹部听诊(1)肠鸣音亢进：肠鸣音次数多，且星响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。（2)肠鸣音消失或减弱：见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻振水音：若空腹或餐后6-8小时以上仍有此音，提示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻血管杂音（了解）

（1)上腹部两侧收缩期血管杂音是肾动脉狭窄

（2)中腹部收缩期血管杂音是腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄

哪疼是哪的问题考点33.六、腹部常见疾病的体征☆肝硬化门静脉高压：黄疸、蜘蛛痣、肝掌，肝脏轻度肿大或缩小，质硬，无压痛、脾大、脾亢、蛙状膜，移动性浊音阳性，出现液波震颤，食管下端和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。幽门梗阻：反复呕吐大量发酵的隔日食物，空腹时上腹部饱满，出现胃型、蠕动波及逆蠕动波，并出现振水音。急性腹膜炎：腹壁紧张、压痛及反跳痛。胃肠穿孔时，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊肠鸣音减弱或消失。急性阑尾炎：右下腹部麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛是诊断阑尾炎的重要依据。急性胆囊炎：右肋下胆囊区有腹壁紧张，压痛及反跳痛，墨菲征阳性急性胰腺炎：多有胆道病史，常于进食油腻食物或饮酒后发病(1)机械性肠梗阻时，可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音亢进，呈金属性音调；

（2)麻痹性肠梗阻时，视诊无肠型，听诊肠鸣音减弱或消失。肛门、直肠检查1、有剧烈触痛：肛裂与感染；2、触痛并有波动感：肛门、直肠周围脓肿；3、柔软光滑而有弹性包块：直肠息肉；4、质地坚硬、表面凹凸不平的包块：直肠癌。（最爱考）脊柱与四肢检查脊柱压痛与叩击痛：临床意义：如脊椎结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出等。考：骨质增生无叩击痛。C1-C7是颈椎；Ｔ1－T12是胸椎；L1-L5是腰椎（1)匙状甲（反甲）：常见于缺铁性贫血（2)杵状指（趾）：常见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸以及发绀型先天性心脏病（3)指关节变形：以类风湿性关节炎引起的梭形关节最常见。（4)膝内翻、膝外翻：膝内翻为“0”形腿，膝外翻为“X”形腿，容易混，看脚。神经系统检查1、肌张力：折刀样肌张力过高见于锥体束损害，铅管样肌张力过高见于锥体外系损害（帕金森）；2、中枢性与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪（硬瘫）周围性瘫痪（软瘫）瘫痪分布范围较广、单瘫、偏瘫截瘫范围较局限，以肌群为主肌张力增强降低肌萎缩不明显明显膝腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌束颤动无可有支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、发疳型先天性心脏病为什么会引起杵状指（趾）？

因为这些疾病都会引起身体慢性的长期的缺氧状态，那哪里缺氧最严重呢？离心脏越远缺氧越严重，也就是四肢的未端，人体有一个功能叫代偿，就是通过一些变化来缓解损伤或病变的情况，那现在手指未端严重缺氧了，采取一个什么办法呢？让手指的这些小血管都扩张，能够储存更多的血液来缓解缺氧状态，就形成了杵状指。神经反射检查（笔试次要、实践重点）

浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射；深反射：桡骨骨膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射；病理反射（锥体束征）：巴彬斯基征、霍夫曼征。考点34.实验室检查第一节、血液的一般检查一、血红蛋白测定和红细胞计数，红细胞形态变化。1、参考值：（1)血红蛋白：男：120~160g/L；女：110~150g/L。（2)红细胞：男：4.0~5.5x1012/L；女3.5~5.0x1012/L2、临床意义：临床上根据血红蛋白减低程度将贫血分4级：①轻度：Hb<参考值低限，但＞90g/L；②中度：Hb：90-60g/L；③重度60-30g/L④极重度：<30g/L。记：30、60、90（1)红细胞及血红蛋白减少①病理性生成减少：如叶酸及（或）维生素B12缺乏所致的巨幼红细胞贫血，血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血；骨髓造血功能障碍，如再生障得性贫血、白血病；（再生障碍贫血会导致骨髓的活跃性变低，导致各种血细胞的生成全都减少；白血病：白细胞大量生成，没有原料再生成红细胞和血小板，所以减少了）。②红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血红蛋白病，珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、免疫性溶血性贫血、脾功能亢进等。③红细胞丢失过多，如各种失血性贫血等。二、白细胞白细胞总数：（4.0-10.0)x109/L白细胞有五种：中性粒细胞（50-70%)、淋巴细胞（20-40%)、单核细胞（3-8%)、嗜酸性粒细胞（0.5-5%)、嗜碱性粒细胞（1%)考点35.中性粒细胞增多或减少的常见原因。②中性粒细胞增多中性粒细胞减少化脓性（细菌）感染，如流脑、肺炎、阑尾炎等，某些病毒感染、寄生虫感染病毒感染、①伤寒、疟疾等严重组织损伤，如大手术后、急性心肌梗死后等③再生障碍贫血急性大出血、溶血，如脾破裂或宫外孕、急性溶血①要特殊记忆伤寒，伤寒是伤寒杆菌也是一种细菌；但是会让中性粒细胞减少。②（中性粒细胞增多见于机体损害很大的情况，会升高中性粒细胞来应对之后出现的问题）

白细胞：人体免疫。③（再生障碍贫血是各种细胞都减少，所以白细胞也就减少了）其他几种细胞增多或减少的原因细胞种类增多减少嗜酸性粒细胞过敏、寄生虫、血液病伤寒淋巴细胞感染性疾病：病毒感染免疫缺陷疾病①白细胞负责免疫，免疫缺陷则淋巴细胞也减少网织红细胞临床意义：①减少：骨髓造血功能减低（网织红细胞就是红细胞的小孩，造血功能减低，网织红细

胞也就降低）②贫血疗效观察（因为先升高的是网织红细胞）血小板计数：正常值：100-300x109/L，减少见于：①白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血②脾功能亢进血栓和止血检查：出血时间测定：出血时间应小于9分钟骨髓检查一、是诊断造血系统疾病最有价值。二、骨髓增生程度分级(了解)增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞50%常见原因极度活跃1:1＞50白血病明细活跃10:110-50活跃20:11-10正常骨髓减低50:10.5-1极度减低200:1＜0.5重型再障肝脏病常用的实验室检查1.血清总胆红素3.4~17.1

umol/L2.血清酶及同工酶检查（1)血清氨基转移酶升高的临床意义肝脏疾病参考值：（谷丙）丙氨酸氨基转移酶（ALT)：10-40u/L

（ALT用来检查肝损伤首选的）记这个；（谷草）天门冬氨酸氨基转移酶（AST):10-40u/L；碱性磷酸酶；Y-谷氨酰转移酶；乳酸脱氢酶；这些都是用来检查肝功能3.甲、乙、丙型病毒性肝炎标志物检查（1)甲型肝炎病毒标志物检查：抗HAV-Igm是早期诊断甲肝的特异性抗体

HBV：乙肝

HCV：丙肝考点36.（必考点）还不只一分，背英文名、及意义乙型肝炎病毒标志物检测（两对半检查）检测项目阳性意义HBsAg(表面抗原）感染HBV,见于HBV携带者，或乙肝患者，无传染性。抗－HBs(表面抗体）注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV,目前HBV已被清除者，为保护性抗体HBeAg(e抗原）有HBV(活跃）复制，传染性强抗－HBe(e抗体）HBV大部分被清除或抑制，传染性降低抗-HBc(核心抗体）曾经或正在感染HBV(感染过）大三阳：是1、3、5项阳性，小三阳是1、4、5阳性。第1项：有乙肝（是），第5项：感染过（不一定是乙肝患者）肾小球检查：血肌酐、内生肌酐、尿素氮都是检查肾小球的肾小管功能检测：1、尿β2-微球蛋白（β2-MG)2、昼夜尿比密试验（莫氏试验）：尿比密固定在1.010~1.012，称为等渗尿，见于肾脏病变晚期。3.血尿酸可自由经肾小球滤过入原尿，但原尿中90%左右的UA在近端肾小管处被重吸，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。参考值：男性268-488umol/L:女性178~387umol/L。这个值升高和痛风相关考点37.第六节常用生化检查一、空腹血糖（FBG)测定：参考值：3.9-6.1mmol/L。临床意义：FBG>7.0mmol/L为高糖血症，而6.1-7.0的范围叫什么，此时需要OGTT行试险，尤其是超过正常值，未达到7.0。二、葡萄糖耐量试验（OGTT)试验不能超过11.1超过定糖尿病三、血清糖化血红蛋白（GSP)临床意义：反映最近2-3个月的平均血糖水平（人体内有血红蛋白，糖化血红蛋白是血红蛋白与血糖结合，且它们结合比较牢固，两到三个月都不会产生分离，所以这个值就能反应这2-3个月平均血糖水平血糖越高结合的越多。）血脂测定（一）血清总胆固醇（TC)测定只要知道血清总胆固醇升高不是一件好事，会让人体患上动脉粥样硬化、心脑血管疾病的可能性提高。（二）血清甘油三酯（TG)和血清总胆固醇一样，只要知道它升高不是一件好事，会让人体患上动脉粥样硬化、心脑血管疾病的可能性提高。（三）高密度脂蛋白（HDL):临床意义：是血脂里面一项好的指标，越高越好；低密度脂蛋白（LDL)和胆固醇和甘油三酯一样也是动脉粥样硬化的危险因素。电解质检查：（一）血清钾测定：3.5-5.5mmol/L（二）血清钠测定：135-145mmol/L（三）血清钙：2.25-2.58

mmol/L这几个值用来技能考试的考点38.第七节酶学检查一、血尿淀粉酶测定：只要见到淀粉酶就只对应一个病：急性胰腺炎。二、心肌损伤常用酶检测：和上面一样，只要见到：①肌酸激酶同工酶（CK-MB）、②心肌肌钙蛋白T（cTcT）、③心肌肌钙蛋白I（cTcI），只有一个病：心肌梗死（AMI）第八节免疫学检查感染免疫检测1、抗链球菌溶血素“0”(简称“抗0”）：检查：风湿热的2、肥达反应：伤寒三、肿瘤标志物检测：（1)血清甲胎蛋白（AFP）：-原发性肝细胞癌（甲胎蛋白表示肝脏在生长，而正常人的肝脏已长成熟不再生长）（2)癌胚抗原（CEA)：-消化器官癌（结肠癌）（3)血清癌抗原125(CA125)：-卵巢癌。（3)前列腺特异抗原（PSA)-前列腺癌（5)糖链抗原19-9(CA19-9)-胰腺癌(胰腺分泌胰岛素，调节血丰糖）四、自身抗体检查类风湿因子（RF)：查类风湿关节炎抗核抗体（ANA)、抗Sm抗体、抗双链DNA(dsDNA)这三个抗体说的是一个病（SlE)系统性红斑狼疮第九节、尿液检查尿量：正常1000-2000mL/24小时；多尿：超过2500mL/24小时；少尿：小于400mL/24小时；小于100mL/24小时为无尿2.气味：烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味－有机磷中毒；三、显微镜检查：2、管型：（1)透明管型：正常人（2)细胞管型：①红细胞管型－肾小球疾病（和血尿的意义一样）

②白细胞管型－肾盂肾炎（和尿里出现白细胞意义一样，有炎症）③蜡样管型－肾衰第十节、类便检查考点39.

二、一般性状检查米泔样

霍乱黏液脓血便痢疾、溃疡性结肠炎果酱样

阿半巴痢疾鲜血便肠道下段出血柏油样上消化道出血灰白色阻塞性黄疸细条状直肠癌

霍乱（严重的泄泻，甚至脱水，胆汁的形成也需要水，水都泻出去了，没有胆汁了三、细胞：

巨噬细胞：和黏液脓血便一样见于

痢疾和溃疡性结肠炎。四、化学检查1.隐血试验：隐血试验阳性常见于消化性溃疡。消化性溃疡隐血试验呈间断阳性，消化道癌症呈持续性阳性。痰液检查痰颜色可能的疾病黄绿色绿脓杆菌感染红色

肺结核、支气管扩张肺癌（咳血）粉红色泡沫痰急性肺水肿铁锈色肺炎链球菌肺炎黄色脓痰化脓性感染十二节、浆膜腔穿刺液检查漏出液：为非炎性积液渗出液：为炎性积液渗土液与漏出液的鉴别要点漏出液

渗出液原因

非炎症所致

炎症外观

淡黄、浆液性

脓性、

血性、乳糜性透明度透明或微浑

多浑浊比重＜1.018

＞1.018凝固性

不自凝

能自凝黏蛋白定性

阴性

阳性蛋白质定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量与血糖相近

常低于血糖水平细胞计数常＜100x106/L常大于500x106/L细胞分类

以淋巴细胞为主

中性粒细胞为主细菌检查阴性

可找到致病菌

比喻：（漏出液为清汤，渗出液为浓汤）清汤什么都没有，各种少，各种小，什么都阴性，浓汤什么都多，各种大，什人都阳性，能自凝（和家里的肉汤放一晚一样，有一点注意：葡萄糖低于血糖水平，因为炎症是细菌感染的，细菌也需要吃饭，吃的是人体内的糖份）十三节脑脊液检查常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点临床类型压力外观氧化物细胞计数分类细菌化脓性脑膜炎（浓汤）🔝🔝🔝混浊↓显著增加，中性拉细胞为主阳性结核性脑膜炎🔝🔝毛玻璃样，可有薄膜↓↓增加、淋巴细胞为主抗酸杆菌（结核菌）阳性病毒性脑膜炎（清汤）🔝清晰正常增加淋巴细胞为主阴性第五章

心电图诊断（技能考过就不用看了）心电图基本知识（心房和心室不是一起跳的，心房先跳，心室后跳）P波：心房波，QRS波：心室波（心房跳一下就是一个P波，心室跳一下就是一个QRS波）心房开始跳（P)到心室开始跳（Q)叫：P-R间期：0.12-0.20s；Ｔ波：心室复极波（理解为心室的舒张）前缓后陡，与主波同向；ST段：S波结束到Ｔ波开始，正常为水平线；Ｔ波变平、倒向、是心脏供血出了问题ST段是一条平线，无论上抬还是压低都是心脏供血出了问题。横格：0.04S，坚格：0.1mV(电压）正常的心电图有十二个波型，Ｖ1-V6，I、II、III、avR、avL、avF。常见异常心电图一、心房、心室肥大（1)右心房肥大－高尖P波高尖（右心房肥大变高）（2)左心房肥大－增宽P波增宽，双峰P(左心房肥大变宽，变成双峰）冠状Ｔ波：T波倒置、对称二、心肌梗死及心肌缺血：考点40.

找出心肌梗死的三个秒杀词：①冠状T波