7月份护理查房个案

护理教学查房偏瘫病人的护理

中医科和康复医学科丘金平2018年7月10日学习内容一、个案基本资料二、健康评估三、实验室检查及辅助检查四、床边护理查体五、护理问题讨论六、偏瘫的相关知识一、个案基本资料基本资料姓名：高美霞性别：女年龄：64岁职业：无床号：12住院号：238814入院时间及方式：2018-07-03主诉：右侧肢体乏力半月诊断：1、肢体乏力查因：脑梗塞？混合型颈椎病？2、右肩周围炎

二、健康评估1、护理病史采集患病经过：患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻痹检查及治疗经过患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻痹，不能持物，可缓慢行走正常，言语清，对答切题，不影响生活工作，无做特殊处理。予卧床休息、改善循环，营养神经等对症支持治疗。有庆大霉素过敏史。目前主要不适及病情变化（重点）右上肢握力4-级，肌张力正常，右肩关节活动欠灵活，外展旋后及背伸活动受限1、护理病史采集既往史患者既往体健家族史否认家族性遗传病史1、护理病史采集生活方式：日常生活有规律，每天去公园打扑克牌、散步、睡眠好；无工作负担，无过度紧张，少量焦虑情绪；二便正常。饮食方式：平日饮食习惯及食欲，每天三餐，进食时间规律；食物品种多样，无特殊食物爱好或禁忌；无食物过敏及烟酒嗜好2、系统评估评估项目神经系统意识清，对答切题呼吸系统呼吸顺，胸廓运动对称循环系统四肢无肿胀，血运良好消化系统胃纳好泌尿系统小便淡黄色，正常内分泌系统内分泌正常运动系统右上肢握力4-级，肌张力正常，右下肢肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力肌张力正常。3、心理—社会状况项目：心理情况病人的性格温和、精神状态良好。患病对病人日常生活造成不便。有焦虑情绪社会关系及信仰一子两女，经济条件一般，对病人关怀和支持；病人对所患疾病的认识较少，城乡医保报销，无宗教信仰4、量表评估项目跌倒风险评分7分压疮评分23分BADL评分85分疼痛评分0分BMI18.6三、实验室检查及辅助检查

三、实验室检查及辅助检查日期项目结果7-3头部CT1.桥脑斑片状稍高密度影，出血？伪影？2、考虑双侧基底节区腔隙性脑梗死7-3胸部、颈椎、右肩关节DR1.左肺门区占位性病变，性质待定，2.主动脉硬化。3.颈椎骨质增生。4.右肩关节骨质疏松。7-4肝胆脾胰、双肾输尿管膀胱B超结果未见明显异常7-6头部(MR)1、考虑为亚急性脑出血2、脑白质变性3、双侧上颌窦、筛窦炎实验室检查结果检验项目7-4单位参考值白细胞9.69↑L3.5-9.5血红蛋白90↓g/L115-150尿常规隐血2+—白蛋白50.10↓g/L40-55四、床边护理查体问候病人，取得合作责任护士查体后汇报查体结果，上级护士协助指导。体现专科特点和了解患者需求。五、护理问题讨论（一）护理问题1、生活自理缺陷：与功能障碍有关2、躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关3、吞咽障碍：与脑血管疾病有关4、焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关5、营养失调：低于机体需要量6、潜在并发症：再出血、脑疝肩关节半脱位或脱位（二）护理措施及评价P1：生活自理缺陷：与功能障碍有关I：1、协助基本生活护理：保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激。鼓励病人摄取充足的水分及均衡的营养。2、安全护理：要防止病人跌倒，确保病人的安全。上床栏；活动场所要宽敞、明亮、没有障碍物。防止病人自行打开水，防止烫伤；并留陪人。

3、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。O：患者能适应运动障碍的状态，情绪稳定。ADL评分85分。（4/7）（二）护理措施及评价P1：躯体活动障碍:与肢体运动障碍、偏瘫有关I：1.评估患者肢体活动程度，告知患者早期康复的内容和重要性。2.指导患者和家属配合进行早期康复:翻身训练、被动运动、主动运动等。3.教会患者自己锻炼，如桥式、Bobath握手、对指、系纽扣等。4.鼓励患者生活自理、做力所能及的事情。关键是让患者肢体达到多活动、多运动的目的。O：能配合及坚持肢体运动康复训练，日常生活能力逐渐增强。（4/7）（二）护理措施及评价P1：吞咽障碍：予脑血管疾病有关（5/7）I：1、饮水测试不通过，指导安全进食的体位，取坐位，头部稍前倾，颈部稍弯曲，可防止食物误入气管。2、食物选择应柔软、爽滑O：患者无发生误吸，饮水测试通过。（8/7）（二）护理措施及评价P1：焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关（3/7）I：1、主动向病人介绍病房环境，消除由于环境陌生造成紧张感。2、建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。3、耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗。4、多与患者和家属沟通，达成相互配合。5、保持病房安静、整洁、安全。O：患者情绪稳定，积极配合治疗与训练（二）护理措施及评价P1：营养失调：低于机体需要量I：1、增加蛋白质量，多食鱼类和豆类、新鲜蔬菜及水果，适当选吃香菇、木耳、海带等食物，以补充维生素和矿物质。

2、避免进食动物内脏、腌制品等食物。O：未复查血常规、生化结果（8/7）（二）护理措施及评价P1：潜在并发症：再出血、脑疝肩关节半脱位或脱位、I：1、再出血，密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作。2、脑疝：要特别注意防止颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大表示颅内压增高，双侧瞳孔散大表示脑疝形成。O：头部(MR)：考虑为亚急性脑出血（6/7）（三）出院计划1、病人及家属能配合及掌握肢体主动运动及被动运动；2、病人及家属掌握营养饮食摄入，维持正常的营养供给；3、提高患者的生活自理能力，减轻后遗症，发挥残余功能，争取达到生活自理，回归社会。偏瘫的定义和常见原因

偏瘫：是指同一侧上肢及下肢肌肉瘫痪。有时伴有同侧面部肌肉及舌肌的瘫痪。

原因：任何导致大脑损伤的原因都可引起偏瘫脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。肌力的分级

0级完全瘫痪不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力能抬离床面。

Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。

Ⅴ级肌力正常运动自如

偏瘫康复分期

一、软瘫期发病1-3周内（脑出血2~3周，脑梗死1周左右）：患肢肌力均低，腱反射也低。

目的：在于预防并发症及继发性损害，为下一步训练做准备。

a、良肢位的摆放

b、被动活动

c、软瘫期按摩

d、软瘫期主动活动（翻身训练、Boranth握手、桥式运动）

偏瘫康复分期

二、痉挛期（一般软瘫期2-3周至病后3个月）目的：通过抗痉挛姿势体位来预防痉挛模式和控制异常运动模式。例：Bobath握手、桥式运动

三、恢复期（平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等）

参考文献[1]王新德．各类脑血管病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：378-380．[23