三叉神经痛课件

三叉神经痛Trigeminalneuralgia内容大纲相关解剖12临床特点3鉴别诊断465治疗及相应问题病例相关解剖参考资源相关解剖痛温觉触压觉本体觉①咀嚼肌肉②眼球外肌肉③牙和硬腭的牙觉概述三叉神经(n.trigminus)是第5对脑神经，为混合神经也是面部最粗大的神经一般躯体感觉面部、口腔、鼻腔特殊内脏运动咀嚼肌的运动相关解剖位置：颞骨岩部近尖端的前面，三叉神经压迹形态：长17-20mm宽5mm厚3mm由两层硬膜包裹（meckel′s腔）若穿刺针在卵圆孔入神经干外鞘，注药入颅，渗入蛛网膜下隙，2ml局麻药可致死亡半月神经节相关解剖三叉神经压迹卵圆孔相关解剖相关解剖分支相关解剖相关解剖相关解剖相关解剖布于泪腺，眼球，眼睑，前额皮肤及一部分鼻腔粘膜。额神经（滑车上、眶上）泪腺神经鼻睫神经滑车下神经筛前神经（鼻内、外支）睫状神经长根睫状长神经筛后神经相关解剖相关解剖1、脑膜支2、神经节支3、眶下神经（下睑、鼻内、外、上唇）4、颧神经（颧面支、颧颞支）5、上牙槽神经（前、中、后支-形成牙丛）上颌神经相关解剖上颌神经脑膜支相关解剖1、脑膜支（棘孔神经）2、颊神经3、耳颞神经4、下牙槽神经（主支）终末支为颏神经5、舌神经有鼓索加入6、咀嚼肌神经相关解剖相关解剖上牙槽前神经上牙槽中神经上牙槽后神经鼻腭神经腭前神经87654321

12345678颏神经下牙槽神经舌神经颊长神经87654321

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粘膜牙内容大纲相关解剖12临床特点3鉴别诊断465治疗及相应问题病例临床特点病因及发病机制病因原发性TN的病因学说：周围病变学说：1.血管神经压迫学说：脑桥小脑角部的微血管压迫邻近的神经感觉根是引起TN的主要原因，其压迫血管常见的有小脑上动脉、小脑下前动脉、椎动脉、岩静脉、或多血管压迫，血管的压迫可导致神经出现切迹、神经移位或扭曲，并发生脱髓鞘性变，这种脱髓鞘的轴突与邻近的无鞘纤维发生“短路”，轻微的触觉刺激即可通过“短路”传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过“短路”而成为传入冲动，如此很快达到一定的“总和”引起一阵疼痛发作。原发性TN的病因学说：周围病变学说：2.解剖结构异常：三叉神经压迹处尖锐的小骨刺、颞骨岩部肥厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，对神经根和半月神经节产生局部压迫。3.颈内动脉管前端的骨质缺陷，使该动脉与半月神经节接近，它的搏动长期影响半月神经节和感觉根，使之发生脱髓鞘性变。4.神经分支所经过的骨孔，因骨膜炎发生狭窄，压迫神经。5.寒冷刺激。6.高血压，供应神经血运的动脉硬化，血管张力的破坏。继发性TN的病因：颅内病变多发性硬化颅内肿瘤（脑桥小脑角部、三叉神经根部、半月神经节）颅底蛛网膜炎脑血管动脉瘤病灶感染鼻窦炎中耳炎牙源性感染某些TN病例中，其上、下颌骨内可查出病变性骨腔，在病理上属于慢性炎症病灶，位置多在以前的拔牙部位，彻底刮除感染性病灶后可或得一定疗效。病理有关TN病理组织学改变意见不一致。有人认为TN并无神经组织的明显病理性改变。多数人认为在三叉神经半月神经节及感觉根内有明显的变化。主要变化为髓鞘的病变：表现为节细胞轴突上常有不规则的球状茎块；受损的髓鞘明显增厚，失去原有的层次结构；有的髓鞘破碎形成椭圆形颗粒，甚至成粉末状，其内的轴突显得不规则并有节段性的断裂改变；有的发生退行性变；有的轴突只剩下残余物或完全消失。目前已公认：脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。临床特点参考资源临床特点三叉神经痛（痛性痉挛）是面部三叉神经一支或几支分布区域反复发作的阵发性剧烈神经痛特发性（原发性）三叉神经痛症状性（继发性）三叉神经痛：肿瘤、多发硬化、颅底动脉瘤

听神经瘤定义分类临床特点发作性：触电样，数秒到数分，有时持续性触发性：扳机点，疼痛发作后有2-3分钟的不应期间歇性：数周到数月病程长——间歇期短单侧性：右>左I支少见，双侧少见无神经系统定位体征（原发）卡马西平及神经阻滞治疗有效临床特点诊断标准（原发性）国际头面痛学会分类委员会1.阵发性发作的面部疼痛，持续数秒2.至少包含以下4种标准只限于三叉神经的一支或多支分布区突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或灼烧痛疼痛程度严重刺激扳机点可诱发痉挛发作间歇期3.无神经系统损害表现4.每次发作形式刻板5.排除其他疾病临床特点诊断标准临床特点检查内容大纲相关解剖12临床特点3鉴别诊断465治疗及相应问题病例鉴别诊断（一）与牙源性疼痛的鉴别：临床上有不少TN患者误认为牙痛而要求拔牙牙髓炎疼痛呈持续性，对冷热刺激敏感，夜间疼痛加剧，有病灶牙存在。髓石疼痛多在体位改变时或睡下后发生，无扳机点，无周期性，X线查见牙髓腔内有结石。根尖周炎有病灶牙存在，疼痛呈持续性，叩痛明显，X线查见根尖病变。其他牙源性感染疼痛呈持续性、深在性钝痛，有明显病灶可查，无扳机点，除去病灶后疼痛消失。埋伏牙、颌骨肿瘤压迫神经时可引起神经痛，X线检查可确诊。鉴别诊断鉴别诊断（二）与颞頜关节紊乱病的鉴别：一般无自发痛，其临床表现为在张大口及咀嚼时诱发颞下颌关节区及其周围肌群出现疼痛，常伴有关节弹响、开口型偏斜歪曲等症状，并在关节后区、髁突部及相应肌群和骨质破坏区有压痛。颞颌关节紊乱（三）与鼻窦炎的鉴别：急性上颌窦炎、额窦炎等疼痛呈持续性，不如TN剧烈；多在感冒后发生，可伴有嗅觉障碍、流脓性鼻涕、鼻阻塞等症状局部皮肤可有红、肿、压痛及其他炎症表现X线可见鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影，有时可见液平面。鉴别诊断鉴别诊断（四）与舌咽神经痛的鉴别：舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛。

性质与三叉神经痛相似部位在咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部、耳道深部及下颌后区等处。

扳机点：扁桃体、外耳道、舌根等处，在吞咽、咀嚼、打哈欠及咳嗽时均可诱发疼痛；

丁卡因喷雾于咽部、扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。但GN也可在睡眠时发作，这在TN很少见。glossopharyngealneuralgia鉴别诊断临床特点鉴别诊断（五）与非典型面痛的鉴别：性质、部位、范围均无规律性的颜面部疼痛不局限于某一感觉神经支配区域内疼痛范围广泛、深在，部位不定无扳机点情绪改变可诱发疼痛发作时常伴有自主神经症状蝶腭神经痛单侧面中部阵发性疼痛；常在夜晚发作，疼痛性质剧烈；发作时常伴有Horner征、结膜及鼻腔粘膜充血水肿、流泪、流鼻涕、鼻塞、流涎等自主神经症状；通过腭大孔行蝶腭神经节封闭可消除或缓解疼痛。中间神经痛为面神经的感觉纤维和副交感纤维组成的中间神经发生的神经痛表现为一侧外耳道、乳突部及鼓膜深处的阵发性刺痛常伴有舌前2/3味觉过敏或味觉减退以及听力改变可合并有带状疱疹耳颞神经痛由三叉神经下颌支的耳颞神经受损所致表现为一侧耳颞部阵发性疼痛，疼痛常由咀嚼食物引起，也可在夜晚发作；疼痛发作时常伴有皮肤潮红、出汗、唾液分泌增加以及颞浅动脉搏动增强等自主神经症状。鉴别诊断内容大纲相关解剖12临床特点3鉴别诊断465治疗及相应问题病例治疗药物治疗

1抗癫痫药卡马西平机制：膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，从而降低细胞的兴奋性，延长不应期用法：50mg每日2次开始逐渐加量副作用：头晕嗜睡、乏力、恶心、皮疹、呕吐、偶见粒细胞减少，可逆性血小板减少，甚至引起再生障碍性贫血和中毒性肝炎等，偶见过敏反应，应抗过敏治疗。使用过量：急性中毒的症状和体征常在一次过量摄入后1—3小时发生。剧烈眩晕或嗜睡，呼吸不规则、变慢或浅(呼吸抑制)，颤抖，异常的心跳加快。神经肌肉症状如不安、肌肉抽动、震颤、舞蹈样动作、角弓反张、共济失调、瞳孔散大、眼球震颤、轮替运动不能、精神运动性紊乱、辨距不良、反射异常由高转低等为主、心跳增快、高血压或低血压、休克和传导障碍等心血管症状都有发生的可能，由轻转重。治疗1抗癫痫药奥卡西平苯妥英钠氯硝西泮丙戊酸钠加巴喷丁拉莫三嗪奥卡西平总有效78．9％，卡马西平总有效率81．6％，两组治疗差异无统计学意义。但不良反应发生率奥卡西平10．5％，卡马西平30．0％。表明奥卡西平不良反应发生程度轻，其耐受性及安全性明显优于卡马西平。治疗2抗痉挛药物

巴氯芬肌肉松弛剂、抗痉挛药

脊髓部位的肌肉松弛剂。它抑制单突触和多突触兴奋传递，并可抑制兴奋性氨基酸（如谷氨酸、天门冬氨酸）的释放，从而降低兴奋性，抑制神经细胞冲动的发放，有效地解除痉挛。对直接参与痛觉传导的P物质受体可能也有拮抗作用。3多巴胺受体阻滞剂治疗治疗神经阻滞眶上神经下颌神经耳颞神经治疗治疗手术治疗治疗微血管减压术可在解除局部血管压迫的同时，保留三叉神经感觉传导的完好，也不会出现面部感觉的丧失该手术是在全身麻醉下，患侧耳后沿发迹行4cm切口，牵开皮肤肌肉显露乳突根部，钻孔开骨窗直径3cm.切开硬脑膜在显微镜下吸出脑脊液，剪开蛛网膜探查三叉神经根部，找到压迫三叉神经根的责任血管（可为一根或多根），常见的有小脑上动脉及其分支（如为岩静脉压迫须行岩静脉离断）。显微剥离子游离责任血管后用tefflon面垫起。并发症：听力减退、面部感觉减退。发生率低，并且除听力减退(发生率约1%)较难恢复外，大多数脑神经损伤的症状轻微，多可逐渐恢复。治疗立体定向放射治疗有效率60%-70%，无远期研究将立体定位框架置于头部，通过MRI定位，以病侧三叉神经入脑桥处远心端及三叉神经半月节为靶点，使用γ等射线聚集照射,使照射部位发生局部坏死或功能改变以达治疗目的。治疗在全身麻醉加气管插管下行PMC治疗。患侧口裂侧方2.5cm经皮穿刺，影像学引导下穿刺达三叉神经节所在卵圆孔。4号fogarty球囊导管经穿刺针到达卵圆孔，试注入造影剂确定球囊导管头端位置。调整球囊位置直到屏幕上出现乳头朝向后颅窝的梨形图像。确定无误后，注入0.8ml非离子造影剂欧非派克使球囊完全填塞满卵圆孔。三叉神经节因被强大压力压迫，2min后三叉神经节即可出现变性坏死。抽出造影剂，撤出球囊导管，手术结束。并发症：暂时性或永久性的咀嚼功能减退，面部麻痹，三叉神经抑制反应，面部疼痛、下颌活动受限、听觉、味觉或嗅觉丧失及视觉障碍等经皮穿刺微球囊压迫治疗经皮甘油注射治疗经皮射频术原理定位技巧注意治疗在三叉神经中传导触觉的有髓粗纤维(Aα纤维和β)加热发生变性的温度比传导痛觉的无髓细纤维(Aδ及C类纤维)高唐明等对3195例治疗体会：热凝温度在60℃-80℃，热凝时间和为2~4分钟时，并发症出现较少、但三年以上复发率较高；热凝温度大于80℃、热凝时间和大于6分钟时，并发症出现较多，但远期复发率则明显降低。治疗治疗射频热凝治疗须严格操作规程,注意穿刺的方向和深度,不正确的穿刺方向和深度是造成并发症的主要原因如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂,造成视神经和相关颅神经损伤方向过于朝后,可刺伤颅外段颈内动脉,甚至