三级医院在社区卫生服务与全科医学教学中的地位与作用

双向转诊原则及

操作方式官晓鸣2024/8/28一、什么是双向转诊三级医院—社区卫生服务机构之间

互动性转送病人进行诊治社区卫生中心（站）对超出诊治范围或诊治难的患者转三级医院三级医院对病情控制相对稳定的患者转社区卫生服务中心（站）

2024/8/28强调互动性双方应有相应的负责转诊的机构或联系人，以便对双向转诊进行管理社区卫生机构和三级医院转诊互通信息，而不是病人自已去医院双方应对转诊病人有病情和诊治情况介绍(书面、电话、网络）2024/8/28医院的转回社区病人应有后续治疗方案双方应对转诊病人进行随访、沟通转诊不仅限于住院病人，社区门诊—专科门诊互动很重要2024/8/28二、双向转诊背景及优点社区卫生承担着基本医疗任务，能解决70%的健康问题，疑难、急危、重症需要转诊到专科医院诊治

病人出院后需要后续门诊或康复治疗的应回社区继续接受照顾2024/8/28有效的双向转诊可以建立全科/专科互动实现分级医疗管理建立一体化医疗体系提高社区医护人员综合能力

2024/8/28双向转诊是实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的有效手段之一。双向转诊有助于合理利用医疗资源，节约医疗费用。2024/8/28病人能得到完整、连续的医疗和保健医生对病人随访率增高全科医生与专科医生协作增强2024/8/28有利于提高全科医生与专科医生的技术水平有利于病人的分诊分流缓解大医院门诊和住院超负荷的压力病人看病便捷、更节省费用2024/8/28三、建立双向转诊的保障机制：合理的区域卫生规划和医疗机构设置不同医疗机构的功能定位伤/病出院、转院标准经费保障高效的管理与协调2024/8/28四、不同医疗机构的功能定位社区卫生服务机构的功能定位：预防、保健、健康教育、计划生育常见病、多发病诊断明确的慢性病的康复和治疗担任基本医疗和公共卫生职能大门诊、小病房2024/8/28三级医院的功能定位：急危重症的诊治疑难重症的诊治接受基层医疗机构的转诊病人对基层医疗机构的技术指导开展教学、科研工作

以专科门诊、住院病人为主2024/8/28五、全国双向转诊情况㈠目前开展不理想：

转上容易转下难缺乏转诊标准、制度和监督重形式而轻实质社区卫生服务的机构职能未充分落实转诊后医保病人费用结算问题未落实

2024/8/28

㈡各地双向转诊形式

三级医院直接在社区办卫生服务机构

范围小转诊局限

社区卫生中心与一家或多家三级医院建立转诊

无制度保障无具体转诊标准转上容易转下难（利益驱动）

2024/8/28社区卫生机构介绍病人自己到三级医院就诊不利于双方对病人情况的了解和诊治不是真正意义上的双向转诊2024/8/28六、双向转诊流程2024/8/281、急诊病人上转流程

急诊病人→社区卫生中心紧急处理→确定转诊→通知社区卫生转诊中心→通知三级医院转诊中心（电话、网络）→社区卫生中心或三级医院出动救护车→转入三级医院

→病人直接进入急诊室病房病人直接进入ICU紧急情况下进入手术室转诊中心登记2024/8/28

2、上转病人应注意的问题上转病人医保费用协调上转病人病情简介（包括前期治疗、检查）留下节假日和夜间的联系电话上转危急重症病人的途中监护2024/8/283、下转流程：对符合条件的病人向转诊中心提出下转申请或转诊中心根据病情向科室提出下转要求

↓转诊中心联系社区卫生服务中心↓救护车护送病人回社区卫生中心或病人出院↓书面或网络向社区交待病人病情及治疗情况以及回社区后的治疗方案↓应社区卫生中心要求随时回访病人2024/8/284、下转病人的相关问题⑴转向社区继续诊治的对象

凡社区卫生中心（站）转入的病人本院收治的社区附近病人愿意回到该社区继续治疗的病人2024/8/28⑵转诊实施由转诊中心联系相关转诊社区卫生中心同意后转诊派救护车医护人员转送病人病情简介、治疗经过、主要检查和后续治疗意见交社区应社区卫生中心要求，随时派专家指导2024/8/28⑶着重解决病人“转回”难制定各科下转病人疾病标准制定具体办法确保病人下转对转来的社区病人专项登记管理科室对符合标准的病人及时报转诊中心转诊中心每天对社区病人情况了解，督促转诊接受社区医院的转诊监督承诺病人转诊率达到要求（排除病人和医保原因）2024/8/28七、双向转诊疾病标准建议1、社区医院转诊疾病标准危急、重症疾病，超出社区医疗条件、技术水平诊治范围的病例在社区卫生中心（站）三次以上就诊或住院三天未能确诊的疾病和复杂疑难病例2024/8/28诊断不明确需要到上级医院进一步检查的病例重大伤亡事件中、处理能力受限的病例。疾病诊治超出本机构标准诊疗登记科目的病例。神经障碍疾病的急性发作期病例。2024/8/28出现并发症或控制不好的慢性疾病例传染病病例需要手术治疗的病人其它社区卫生条件限制不能诊治的病例2024/8/282、三级医院下转病人标准

危急重症经治疗病情稳定，可以在社区医疗条件下进行治疗的病人。慢性疾病病情稳定，但仍需继续治疗的病人。术后康复期病人病情稳定不需要特殊治疗，但仍需住院观察或一般治疗的病人。2024/8/28癌症或临终病人不需要临床特殊治疗，但仍需支持治疗或临终关怀的病人。诊断明确的慢性疾病病人2024/8/28老年护理病例心里障碍等精神疾病恢复期病例一般常见病、多发病病例2024/8/28八、提高双向转诊成功的对策

加强全科医生与专科医生的沟通，建立双向转诊会诊制度，提高社区卫生机构全科的医疗水平。对社区居民进行“小病在社区，大病进医院”教育，减少就医的盲目性完善医疗保险机制，建立更广泛的双向转诊制度。理顺和调整医疗机构间的利益分配

2024/8/28最重要的是政策：政府的政策性指标医疗保险部门的政策性指标2024/8/28九、双向转诊实例分析2024/8/28例一：糖尿病的双向转诊2024/8/28转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。2024/8/28转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊2024/8/28转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊2024/8/28转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊2024/8/28转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。2024/8/28转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。2024/8/28转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定2024/8/28例三：慢病门诊的双向转诊2024/8/28病人王某，男，42岁，在社区卫生服务中心常规体检发现血糖高于正常，经饮食控制等非药物治疗后，血糖升高无明显改变，该中心全科张医生建议王某到邻近的一家三甲医院内分泌专科就诊明确诊断和治疗方案，张医生填写双向转诊单并详细介绍病情，经中心转诊机构备案、网上预约挂号，病人于次日到三甲医院内分泌李教授专科门诊就诊，收入住院，经检查诊断Ⅱ型糖尿病，并确定治疗方案。王某出院前住院医生写出转诊单并在医院转诊中心备案，王某持转诊单和病情介绍、治疗方案回社区卫生服务中心转诊中心，全科医生按医院治疗方案进行规范管理、治疗、随访。王某在社区规范管理一年血糖稳定无并发症发生，1年后多次复查血糖较高，原方案治疗控制不理想，遂按以上程序再次转诊三甲医院检查修改治疗方案后回到该社区卫生服务中心规范化管理。2024/8/28例四：急危重症的双向转诊2024/8/28病人李某，65岁，患高血压病5年，常在社区卫生中心和三甲医院就诊，服药不规则，1天前感冒，早晨起床后头痛，