三级医院评审标准细则

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解读《三级综合医院评审标准实施细则》《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令（第45号）1984年9月20日通过、2001年12月修订《中华人民共和国药品管理法实施条例》中华人民共和国国务院令（第360号）2001年9月15日实施医院药事管理政策沿革药事管理医院药事管理政策沿革处方管理2005年11月2004年8月《处方管理办法》（试行）

卫医发〔2004〕269号《麻醉药品、精神药品处方管理规定》卫医发〔2005〕436号《医院处方点评管理规范》（试行）卫医管发〔2010〕28号2010年2月2007年5月《处方管理办法》卫生部令（第53号）医院药事管理政策沿革药品管理-麻精药物医院药事管理政策沿革药品管理-抗菌药物《抗菌药物临床应用指导原则》2004年8月卫生部成立《抗菌药物临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》2005《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床合理应用的通知》2008年3月《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2009年3月

《卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知》2009年6月《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2011年4月卫生部《抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》即将颁布卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》药品管理-其他项目医院药事管理政策沿革医院药事管理政策沿革特殊人员管理卫生部法规性文件促进合理用药建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性抗菌药物临床应用管理强制性规范规范医疗机构药品管理一品二规基本药品供应目录处方集超适应症、超说明书用药卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知卫医管发〔2011〕33号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知卫办医管发〔2011〕148号解读评审标准实施细则主旨医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。方法遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增。内容共7章、73节、378条、636款标准与监测指标，核心条款48条。涉及药学11条、35款标准与监测指标，核心条款6条。结果评审标准实施细则—药学制度、人员、管理组织（3款）药学服务工作（10款）临床药师（3款）药品质量与安全管理（2款）药物临床试验机构（1款）药学部门：11条35款标准与监测指标药物安全性（2款，核心条款）特殊药品管理（3款）抗菌药物（4款，核心条款）处方点评（6款）国家基本药物（1款）药学服务与管理药品安全与合理用药总结，改进，持续发展制度健全药事会相关制度基本用药供应目录日常工作制度药品质量制度特殊药品管理制度药品不良反应事件制度应急预案人员配备合理药学专业技术人员学历比例临床药师人数5人占本机构卫生专业技术人员比例药学专业技术人员职称比例改善环境药品贮存基本设施与设备药库、调剂室设置符合相关规定有完善的药品管理计算机软件系统有适宜的合理用药监控软件系统人员软、硬件配置制度总结，改进，持续发展优化供应、保证质量基本药品目录品规数符合规定每年增减调整药品率≤5％85％以上药品库存周转率少于10－15日库房发出药品质量合格率100％优质服务、安全用药药品调剂时，认真审核处方发药时对患者进行用药交待和指导对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配处方点评工作符合要求不合理处方、出门差错符合规定药品调剂药品供应总结，改进，持续发展与医师合作，促进合理用药建立专职临床药师制，人数、覆盖临床科室及工作时间符合规定审核医嘱、对患者进行用药教育、指导安全用药开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历参加疑难重症会诊和危重患者的救治为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历临床药师参与临床路径与单病种质控工作临床药师总结，改进，持续发展永远是药学工作的首位有组织，职责明确有药品质量报告途径与流程定期进行检查，合格率达99.8%医院有药品质量监测平台统一、严格管理“麻、精”药品实行三级和五专管理有高危药品目录对相似、听似、看似，一品多规或多剂型药物做到统一“警示标识”定期对特殊使用药品进行检查，每月至少一次加强监管力度有专人负责管理急救药品每月对临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查各科室急救等备用药品统一储存位置、统一清单格式特殊药品临床科室药品药品质量评审标准实施细则—核心条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用检查、干预和改进措施。（）【C】药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理，职责明确。召开抗菌药物管理小组会议≥4%次/年。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【B】符合“C”并有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【A】符合“B”并门诊患者抗菌药物使用率≤20%。住院患者抗菌药物使用率≤60%。有干预前后分析报告，体现改进效果评审标准实施细则—核心条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.15.5.2根据《指导原则》结合实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）【C】有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。【B】符合“C”并有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物是使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【A】符合“B”并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标评审标准实施细则—核心条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.15.5.3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）【C】手术室管理规范，认真落实《指南》，做好感染预防控制工作。有围手术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围手术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。对外科系统围手术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【B】符合“C”并Ⅰ类切口（手术时间≤2h）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%【A】符合“B”并“围手术期预防感染”规范，符合指导原则要求评审标准实施细则—核心条款4.15.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.15.5.4加强抗菌药物够用管理。（）【C】医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》是卫生行政部门备案。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可启动临时采购程序的制度与程序。【B】符合“C”并对抗菌药物够用有专项监督。【A】符合“B”并根据监督结果，分析、改进工作，无违规够用。评审标准实施细则—核心条款4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应。4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（）【C】有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期的、严重的药物不良反应。有原始记录。发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录。将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合“C”并有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。评审标准实施细则—核心条款4.15.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应。4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟悉执行。（）【C】有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。有本院的突发事件医疗救治药品目录。【B】符合“C”并有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。合理用药监测指标合理用药监测指标2010年2011年抗菌药物处方比（门诊患者）14.6%15.9%注射剂处方比（门诊患者