癫痫持续状态的处理-案例分享

癫痫持续状态的处理（Managementofstatusepilepticus）病例庄**，男，69岁，汉族，退休入院时间：2014-11-8

18:48主诉：突发呼之不应、四肢抽搐3小时现病史3小时前无明显诱因突发倒地，呼之不应，四肢抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，伴舌咬伤，症状持续2-3分钟后症状缓解，发作后患者意识未恢复，遂呼叫我院120，在接诊过程中，患者在救护车上再次发作上述症状2次，予以地西泮静脉推注，急诊以“抽搐查因”收入我科。既往史3年前因肺癌在我院行左肺上叶切除术，经化疗后定期复查；有高血压及高脂血症病史（具体不详）入院查体

T36.5℃P85次/分R20次/分BP127/90mmHg左胸壁可见手术瘢痕，双肺可闻及湿性罗音，以左下肺明显。昏睡，查体不合作，颈软，克氏征阴性，四肢可见自主运动，双侧巴氏征阴性。辅助检查血常规11.75*109/L,NE%87.8%胸部CT双肺多发转移瘤较前无明显减少，部分有所增大，双肺下叶炎症（左侧明显），纵膈增大淋巴结大致同前。头颅CT示双侧基底节区多发腔隙性脑梗死诊断癫痫持续状态肺部感染肺癌术后转移腔隙性脑梗死癫痫持续状态-定义1964年：癫痫发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态1981年：癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复定义2001年

超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象；或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到基线。GTCS发作持续时间Gastaut等通过对数千例GTCS临床观察发现，强直期<20秒，阵挛期<30秒。Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒Lowenstein等建议在成人及儿童（>5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。定义SE发作持续时间的限定为30minLowenstein等适合临床应用的操作定义：每次惊厥发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。Ref:Lowenstein1DH,etal.It'sTimetoRevisetheDefinitionofStatusEpilepticus.Epilepsia,1999,40(1):120–122.2001ILAE分类全面性癫痫持续状态

-全面性强直阵挛癫痫持续状态

-阵挛性癫痫持续状态

-失神性癫痫持续状态

-强直性癫痫持续状态

-肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态

-Kojevnikov部分性持续性癫痫

-持续性先兆

-边缘性癫痫持续状态

-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态癫痫持续状态指南2010年欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状态治疗指南》2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会《癫痫持续状态的评估与处理指南》2013年意大利抗癫痫联盟《儿童惊厥性癫痫持续状态治疗推荐》2014年9月中华医学会神经病学分会神经重症协作组《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识》惊厥性癫痫持续状态

(convulsivestatusepilepticus，CSE)在所有癫痫持续状态发作类型中CSE最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。微小发作持续状态

(subtlestatusepilepticus，SSE)非惊厥性癫痫持续状态的一种类型，常发生在CSE发作后期，表现为不同程度意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动。难治性癫痫持续状态

(refractorystatusepilepticus，RSE)当足够剂量的一线抗SE药物，如苯二氮革类药物后续另一种抗癫痫药物（AEDs）治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时，称为RSE。超级难治性癫痫持续状态

(super-RSE)2011年Shorvon在第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会上提出：当麻醉药物治疗SE超过24h（包括麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super-RSE。CSE治疗目标迅速终止临床惊厥发作脑电图痫性放电首选劳拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)静脉注射若无劳拉西泮，可选地西泮10mg(2-5mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg（＜50mg/min)静脉输注。CSE治疗若无苯妥英钠可选地西泮10mg(2-5mg/min)静脉注射后续4mg/h静脉泵注或丙戊酸15-45mg/kg（＜6mg/kg/min)静脉推注后续1-2mg/kg/h静脉泵注或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射或左乙拉西坦1000-3000mg静脉注射或咪达唑仑10mg肌肉注射（静脉通路无法建立时）。第1步SE初始处理(0~30min)鼻导管或面罩吸氧生命体征检测静脉通路建立血糖、血常规、血生化、动脉血气检查血、尿药物或毒物筛查气管插管和机械通气准备知情同意书签署，告知终止SE药物不良反应风险第2步SE初始治疗(0~30min)地西泮10mg（2~5mg/min）静脉推注，可间隔10min重复一次或咪达唑仑10mg肌内注射（静脉通路无法建立时）第3步SE初始治疗(30~90min)地西泮10mg（2~5mg/min）静脉推注，后续4mg/h静脉泵注维持或丙戊酸15~45mg/kg（6mg.kg-1.min-1）静脉滴注，后续1~2mg/（kg.h）静脉泵注维持或苯巴比妥15~20mg/kg（50~100mg/min）静脉滴注脑电图监测开始终止成人CSE流程图第5步RSE麻醉剂治疗(>90min)咪达唑仑0.2mg/kg静脉推注，后续0.05~0.40mg/(kg.h)静脉泵注维持或丙泊酚2~3mg/kg静脉推注，追加负荷量1~2mg/kg直至发作终止，后续4~10mg/(kg.h)

静脉泵注维持EEG痫样放电消失后继续药物维持24~48h第6步super-RSE治疗麻醉药物或AEDs联合其它治疗：氯胺酮麻醉剂、吸入性麻醉剂、免疫调节剂、低温、外科手术、生酮饮食第4步RSE紧急处理进入神经重症监护病房气管插管/机械通气保护重要器官系统和维持内环境恒定终止成人CSE流程图CSE终止标准临床发作终止脑电图痫性放电消失患者意识恢复第7步SE药物过渡发作终止24-48h后向常规治疗过渡首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等药物过渡可参考血药浓度，以避免SE复发第8步治疗后随访短期和长期预后追踪随访脑电图监测结束终止成人CSE流程图CSE治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗病例庄**，男，69岁，汉族，退休入院时间：2014-11-8

18:48主诉：突发呼之不应、四肢抽搐3小时病例处理经过诊断：癫痫持续状态120急救处理：地西泮10mgivst！入院后再发作1次，可以重复使用地西泮10mgivst！之后，丙戊酸钠注射液0.4+N.S20ml静脉推注，之后丙戊酸钠注射液0.4g+NS50ml微量泵泵入6ml/h处理经过患者未再发作，丙戊酸钠持续泵入丙戊酸钠口服液6mlp.obid，2天后8mlbid。2天后丙戊酸钠注射液泵入速度逐渐减量，3天后停止，查血药浓度。请呼吸内科会诊，抗感染治疗，患者逐渐意识清楚。头颅MRI未发现颅内转移病灶。处理经过2014