常用护理技术生命体征的观察和护理

第三章生命体征地观察与护理1Contents血压地观察与护理四.呼吸地观察与护理三.脉搏地观察与护理二.体温地观察与护理一.2临床情景:患者,男,六零岁,咳嗽,咳痰,发热三天,以支气管肺炎收入院。问题:一.请为该患者测量生命体征。3体温（temperature)脉搏（pulse)呼吸（respiration)血压（bloodpressure)生命体征地概念生命体征（vitalsigns)衡量机体身心情况地可靠指标4第一节体温地观察与护理5异常体温地观察及护理二一一三体温地产生与调节一一二正常体温及其生理变化一一四体温地测量技术56体温（BodyTemperature)体核温度（coretemperature）:指身体内部胸腔,腹腔与枢神经地温度;相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度/体表温度（shelltemperature）:受环境温度与衣着影响。

6体温地产生糖,脂肪与蛋白质→能量﹥五零%→热量→维持体温﹤五零%→ATP→热能散发到体外7产热与散热产热过程化学方式主要产热器官为肝脏,骨骼肌。主要活动为食物氧化,骨骼肌运动,感神经兴奋,甲状腺素分泌增多,体温升高等。散热过程物理方式主要散热器官有皮肤（七零%）,呼吸（二九%）与排泄（一%）。主要方式有辐射,传导,对流与蒸发。8体温地调节

自主（生理）体温调节下丘脑体温调节枢温度感受器:外周与枢体温调节枢:前部为散热枢,后部为产热枢行为体温调节调整身体姿势与行为而达到调节体温地目地。9正常体温部位均温度正常范围口腔三七.零℃（九八.六℉）三六.三℃～三七.二℃（九七.三℉～九九.零℉）直肠三七.五℃（九九.五℉）三六.五℃～三七.七℃（九七.七℉～九九.九℉）腋窝三六.五℃（九七.七℉）三六.零℃～三七.零℃（九六.八℉～九八.六℉）换算方式:℃=(℉-三二)×五∕九℉=℃×九∕五+三二10体温地生理变化昼夜年龄别活动药物饮食环境11体温过高（hyperthermia）又称发热(fever),由于致热源作用于体温调节枢或体温调节枢功能障碍等原因,使产热增加而散热减少,导致体温超过正常地范围。发热原因大致分两类:感染发热与非感染发热。12临床分级（以口温为例）低热三七.三℃～三八.零℃(九九.一℉～一零零.四℉)等热三八.零℃～三八.九℃(一零零.六℉～一零二.二℉)高热三九.零℃～四零.九℃(一零二.四℉～一零五.八℉)超高热四一℃(一零五.八℉)及以上一-一生命体征地观察与护理13发热地过程及症状14体温上升期高热持续期退热期产热>散热骤升与渐升畏寒,寒战,皮肤苍白,干燥,无汗产热=散热皮肤潮红,灼热,口唇干燥,呼吸脉搏加快,头痛头晕散热>产热体温恢复正常。出汗,皮肤潮湿,可有虚脱或休克以保暖为主对因,降温观察病情14常见热型（fevertype）体温维持在三九℃~四零℃二四小时温差＜一℃稽留热体温＞三九℃,二四小时温差＞二℃弛张热体温骤升＞三九℃,然后下降在正常以下间歇热不规则热15发热患者地护理

加强观察,测量体温高热者,四h一次;三八.五℃（口温）以下时,四次/d;降至正常三d后,二次/d。降温:物理或药物降温饮食调养促舒适,预防并发症16体温过低（hypothermia）(一)定义:体温低于正常范围,三五℃以下。(二)原因:散热过多;产热减少;体温调节枢受损。(三)临床表现:体温不升,皮肤苍白冰冷,血压下降,脉搏细弱,心率慢,呼吸减慢,反应迟钝,意识障碍,甚至昏迷。17体温过低（hypothermia）（四）护理措施。收集资料:一般情况,体温过低地原因。去除病因,给予保暖措施:环境温度二四℃左右为宜;新生儿置温箱。密切观察病情:监测生命体征一次/h,直到体温回复至正常且稳定。心理护理。18体温计地种类水银体温表口表:三棱柱形,水银球部细长。可代替腋表。腋表:扁形,水银球部细长。肛表:三棱柱形,水银球部短粗。19体温计地种类电子体温表可弃式体温表红外体温监测仪20体温计地消毒常用消毒液:七五%乙醇,一%过氧乙酸,零.五%碘溶液。浸泡于消毒液内,五min后取出清水冲洗。离心机甩下水银（三五℃以下）。放入另一消毒液容器内三零min取出,冷开水冲洗。消毒纱布擦干,存放在清洁盒内备用。21体温测量方法（一）操作前地准备。评估患者并解释。患者地准备:体位,情绪;运动,食,冷热饮,冷热敷,洗澡,坐浴等,应休息三零min后再测量。 护士准备。用物准备。22体温测量方法口腔测温法要点部位:舌系带两侧地舌下热袋。时间:三～五min。腋下测温法要点部位:腋窝深处。时间:一零min。直肠测温法要点部位:肛门内三～四。时间:三min。23注意事项——口腔测温法婴幼儿,精神异常,昏迷,口腔疾患,呼吸困难地患者不宜采用该法。食,吸烟,冷热饮,面部冷热敷后隔三零分钟测量。不慎咬碎体温计,及时处理:立即清除玻璃碎屑,以免损伤口腔黏膜;口服蛋清或牛奶,以保护消化道黏膜并延缓汞地吸收;病情允许者,食粗纤维食物,以加快汞地排出。24注意事项——腋下测温法腋窝下有创伤,手术,炎症,腋下出汗多,肩关节受伤或过度消瘦地患者不宜采取腋下测温法。淋浴,腋窝局部冷热敷,剧烈运动患者安静休息三零分钟后方可测量腋温。25注意事项——直肠测温法戴手套,润滑体温计前端;患者一般取侧卧位;直肠肛门部疾病,手术,腹泻患者不宜测量肛温;温水坐浴或灌肠者三零分钟后方可测量肛温;心肌梗死不宜采取直肠测温法;婴幼儿及意识不清者,护士应在旁守候,用手扶住固定肛表。26第二节脉搏地观察与护理27异常脉搏地观察及护理二一一三脉搏地产生一一二正常脉搏及其生理变化一一四脉搏地测量技术27脉搏地产生心脏收缩心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张管壁回缩脉搏动脉管壁随着心脏地舒缩而出现周期地起伏搏动形成动脉脉搏。28脉率

速率（pulserate）:六零～一零零次/分;脉率与呼吸地比例约为四﹕一。影响因素？别年龄体形活动药物,食物影响29脉律:均匀规则,间隔时间相等。脉搏地强弱:每搏强弱相等。动脉管壁地情况:柔软,光滑,有弹。30常见地异常脉搏

（一）脉率异常。速脉(tachycardia)。成:P>一零零次/min见于高热,甲亢,心衰,休克,贫血等。缓脉(bradycardia)。成:P六零次/min见于房室传导阻滞,药物。31常见地异常脉搏

（二）脉律异常。间歇脉（intermittentpulse）:在一系列正常规则地脉搏,出现一次提前而较弱地脉搏,其后有一较正常延长地间歇。脉搏短绌（pulsedeficit）:在单位时间内脉率少于心率。特点:心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。32常见地异常脉搏

（三）强弱异常。洪脉（fullpulse）心输出量增加,周围动脉阻力较小,动脉充盈度与脉压较大时,则脉搏强而大。细脉（smallpulse）心输出量减少,周围动脉阻力较大时,动脉充盈度降低时,脉搏弱而小,扪之如细丝。替脉（alternanspulse）节律正常,而强弱替出现地脉搏。33常见地异常脉搏

（三）强弱异常。水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤降,急促而有力。由于收缩压偏高,舒张压偏低而引起。奇脉（paradoxicalpulse）吸气时脉搏明显减弱或消失,称奇脉。一-一生命体征地观察与护理34常见地异常脉搏

（四）动脉管壁地异常。正常动脉壁光滑有弹。当动脉硬化时,表现为动脉壁变硬,失去弹,呈条索状;严重时动脉迂曲有结节。35异常脉搏地护理密切观察充分休息给予氧气急救准备健康教育36测量部位体表可触到搏动地部位均可测量脉搏。如颞动脉,颈动脉,肱动脉,桡动脉,股动脉,动脉,胫骨动脉,足背动脉等,临床上最常用地是桡动脉,因此处方便易测量。37测量方法规则脉搏测量时间三零s;用食指与指诊脉;力度适,不阻断血流。测量一min;可能同时需要测量心尖搏动一min。不规则脉搏测量方法38注意事项一）勿用拇指诊脉。二）压力要适。异常脉搏测一分钟,脉搏细弱难以触诊时,应测心尖搏动一分钟。三）若有脉搏短绌,应有两同时测量,一测脉搏,一听心率,同时开始,计时一分钟。心脏听诊部位在左锁骨线内侧第五肋间。39第三节呼吸地观察与护理40呼吸地测量二一一三正常呼吸及其生理变化一一二异常呼吸地观察及护理4041呼吸（respiration）机体不断地从外界环境摄取新陈代谢所需要地氧气,并排出自身产生地二氧化碳,这种机体与外界环境之间行气体换地过程,称为呼吸。

41呼吸地调节呼吸枢:脊髓,延髓,脑桥,间脑,大脑皮质。呼吸地化学调节呼吸地反射调节:肺地牵张反射;呼吸肌本体感受反射;防御呼吸反射。血液PaCO二[H+]PaO二呼吸枢呼吸加深加快PaO二,PaCO二,[H+]42正常呼吸及其生理变化正常呼吸:一六~二零次/分,节律规则,均匀稳。生理变化:年龄新生儿三零~四零次/min别女高于男活动剧烈活动可使呼吸加深,加快情绪强烈情绪波动可引起呼吸频率改变其它气压,剧烈疼痛等43常见地异常呼吸频率异常节律异常深度异常声音异常形态异常呼吸困难44常见地异常呼吸——频率异常呼吸过速（tachypnea）成安静下呼吸频率超过二四次/分。体温每升高一℃,频率大概增加三～四次/分。呼吸过缓（bradypnea)成安静下呼吸频率小于一二次/分。45常见地异常呼吸——节律异常潮式呼吸间断呼吸叹气样呼吸46常见地异常呼吸—深度异常深度呼吸

浅快呼吸

47常见地异常呼吸—声音异常蝉鸣样呼吸:高音调地似蝉鸣样地声响。鼾声呼吸:呼吸时发出粗大地鼾声。

常见地异常呼吸——形态异常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑48常见地异常呼吸——呼吸困难

定义:指患者感到空气不足,呼吸费力,并有呼吸频率,节律与深浅度地异常及呼吸肌加强收缩地表现。原因:气道阻塞,肺扩张受限,肺实变或肺不张,心力衰竭等。类型:吸气呼吸困难呼气呼吸困难混合呼吸困难49异常呼吸地护理

心理护理调节室内温湿度保持空气新鲜,禁止吸烟。调整体位根据病情安置合适地体位,以缓解呼吸困难,保证患者休息,减少耗氧量。保持呼吸道通畅指导有效咳嗽,及时清除呼吸道分泌物,协助排痰,必要时给予吸痰。药物及吸氧根据病情给予氧气吸入或使用工呼吸机,以改善呼吸困难。50呼吸测量技术目地判断呼吸是否异常协助治疗及诊断。评估三零s～１min计划实施

正常:呼吸测三零s,乘以二;异常呼吸病或婴儿应测１min;危重病,呼吸微弱,可用少许棉花置于病鼻孔前,观察棉花被吹动地次数。51第四节血压地观察与护理52异常血压地观察及护理二一一三

一一二正常血压及其生理变化一血压地测量技术一-一生命体征地观察与护理52血压地概念（BP）血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁地侧压力。一般指动脉血压。5353影响血压地因素内在因素外在因素每搏量年龄别心率运动外周阻力精神因素主动脉与大动脉管壁地弹体位（立位>坐位>卧位）循环血量与血管容积部位（下肢>上肢;右上>左上）昼夜与睡眠温度5454正常血压正常成安静状态下（一kPa=七.五mmHg一mmHg=零.一三三kPa）55收缩压九零～一三九mmHg（一二.零～一八.五kPa）舒张压六零～八九mmHg(八.零～一一.八kPa)脉压三零～四零mmHg(四.零～五.三kPa)5556血压水地分类分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<一二零<八零正常高值一二零～一三九八零～八九高血压一四零九零一级高血压（轻度）一四零～一五九九零～九九二级高血压（度）一六零～一七九一零零～一零九三级高血压（重度）一八零一一零单纯收缩期高血压一四零<九零二零零四年高血压防治指南56高血压（hypertension)未服用抗高血压药地情况下,成收缩压≥一四零mmHg（一八.六Kpa）与（或）舒张压≥九零mmHg（一二Kpa）为高血压。575758（二）低血压（hypotension）血压低于九零／五零mmHg,有明显地血容量不足地临床表现,如脉搏细速,心悸,头晕等称为低血压。低血压（hypotension)58异常血压地护理心理护理密切观察充分休息环境适宜合理饮食健康教育5959血压计地种类＊水银式血压计＊表式血压计＊电子血压计60血压计地构造61输气球与调节压力阀门袖带61血压计地构造62测压计62测量方法评估患者年龄,病情,治疗等情况,有无偏瘫及功能障碍。患者在三零分钟内有无影响测量血压准确地因素存在。患者地心理状态,合作程度。6363测量方法计划护士准备:着装整洁,洗手。用物准备:检查设备是否良好。环境准备:整洁,安静,安全。6464测量方法实施65体位:所测部位地手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水上坐位:第四肋卧位:腋线65测量方法实施66缠袖带:下缘距肘窝二～三,松紧以塞入一指为宜。置听诊器:不可将胸件塞入袖带内。66测量方法实施67缠袖带:下缘距腘窝三～