肠系膜上动脉综合征临床探究进展

1/1肠系膜上动脉综合征临床探究进展1肠系膜上动脉综合征临床探究进展【摘要】肠系膜上动脉综合征(SMAS)是指肠系膜上动脉或其分支压迫十二指肠水平段引起的餐后恶心、呕吐、腹胀和腹痛等临床症状,是十二指肠雍积症最常见的病因。

最常见的病因包括先天因素和后天因素导致的肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角变小。

X线钡餐造影和腹部彩色超声是主要的检查方法,内科营养支持等保守治疗仍是首选治疗方法,保守治疗失败者可首选十二指肠空肠吻合术或屈氏韧带松解下移术。

此文主要从病因、发病机制、临床诊断及治疗等方面对SMAS作一综述。

【关键词】肠系膜上动脉综合征;诊断;治疗肠系膜上动脉综合征(superiormesentericarterysydrome,SMAS)是指肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)或其分支(如:结肠中动脉)压迫十二指肠水平部引起的急、慢性肠梗阻,某些急性梗阻型可引起急性胃扩张,又称为十二指肠动脉压迫综合征,以反复发作的餐后恶心、呕吐、腹痛和腹胀等为主要临床表现,是十二指肠壅积症(duodenalstasis)最常见的病因(约占50%)[1,2],属于良性十二指肠雍积症。

其概念最早由Rokitansky在1861年提出,但直到1927年Wilkie等报道后才引起重视,故SMAS亦称Wilkie病[3]。

近年来随着诊2断技术的不断发展,其发病率也逐渐升高,开始受到越来越多临床工作者的重视。

但是由于依然有许多临床医生过份依赖消化内镜、腹部CT平扫等先进检查手段,肠系膜上动脉综合征的误诊率仍较高,我国有学者统计其误诊率高达47.1%。

现就其发病机制、临床表现、诊断和治疗进展作一综述。

1发病机制十二指肠、肠系膜上动脉(SMA)与腹主动脉(AO)三者的解剖关系与SMAS的发生有密切关系。

SMA约在第一腰椎水平起源于AO,在立位或卧位时,向下向右行走于小肠系膜内,与AO形成一锐角,并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平部。

在正常情况下,十二指肠位于AO与SMA的夹角内,正常人这一夹角约为40~60[4],夹角内的十二指肠水平部的宽度约为10~28mm[5],夹角间隙被肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等填充而十二指肠不受压,当夹角变小(30mm;③B型超声显示斗形或葫芦形图像;④AO与SMA夹角15。

但身体过胖、腹腔气体积聚过多会影响显像结果。

笔者统计发现,超声在儿科患者的诊断中具有良好的价值。

Unal等[6]研究发现,彩色多普勒超声检查对于SMAS的诊断价值同腹部CT。

3.7肠系膜上动脉造影SMA造影被认为是诊断SMAS的金标准,经SMA血管造影可清楚显示SMA与AO之间夹角大小[21]。

但该方法具有一定的创伤性,且不如超声简便,临床3未见广泛使用。

3.8术中、术前探查术中用针头穿刺进入十二指肠近端,然后向内充气或注水,如SMA压迫十二指肠,则近端十二指肠可明显扩张,有助于诊断。

亦可在术前先行腹腔镜检查以证实并进一步排除周围肿物压迫等情况。

4治疗目前,针对SMAS的治疗方法尚无统一的认识及相关诊治指南。

对于病程短、年龄小、发作不频繁、改变体位能缓解、上消化道造影十二指肠扩张不明显、逆蠕动不强或无典型的笔杆样压迹、改变体位后能进入空肠者可先予保守治疗,包括在急性期禁食禁水、予胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持,必要时采用全胃肠道外营养,酌情应用阿托品、山莨菪碱,止吐等对症治疗可使症状缓解,之后逐渐调节饮食,少食多餐,餐后俯卧、胸膝位等措施。

临床上不乏经保守治疗痊愈的报道。

部分因消瘦引起该病的患者,营养状况改善后,其夹角脂肪组织填充、角度增大,也可使病情长期缓解。

Jain等[8]认为内科营养支持等保守治疗仍是首选的治疗方法,保守治疗失败者可行外科手术治疗。

空肠营养或全胃肠道外营养可以增加AO和SMA之间脂肪垫,使两动脉之间夹角增大,从而可治愈SMAS患者。

近年来随着肠内、肠外营养技术发展,SMAS的内科保守治疗痊愈率明显增高。

国内有临床研究指出[22],应用鼻空肠管行早期肠内营养能减轻SMAS4的症状,并改善营养状况,增加体重,扩大夹角角度和脂肪垫厚度,有望SMAS行之有效的一种治疗方法。

Biank等[23]对比研究分别发表于1974年和2006年的两组儿科SMAS相似患者资料,结果发现需外科手术治疗的比例从70%降至14%。

对于病程长、症状重、十二指肠中重度扩张者以及经非手术疗法治疗无效者,应予手术治疗。

手术的目的是解除十二指肠梗阻,恢复肠道通畅,并尽可能地去除原发病因。

目前国内外手术治疗的主要方式有:胃大部切除+毕Ⅱ式胃空肠吻合术,十二指肠空肠血管前改路术,Treitz韧带切断松解下移术(Strong术),十二指肠空肠吻合术,十二指肠环形引流术以及腹腔镜手术[24,25]。

首例十二指肠空肠吻合术于1908年由Stavely成功实施,该术成为目前应用最多且最有效的手术方法,其成功率为80%[26]。

其疗效明显优于胃空肠吻合术及Treitz韧带切断松解下移术(Strong术)。

Strong术由Strong于1958年首次提出[27],主要针对因Treitz韧带过短引起十二指肠梗阻的患者,优点在于不改变消化道的正常解剖结构,操作简单,对幼儿患者有较高的成功率[28],而对成年患者效果相对较差,笔者曾收治一例成年男性患者39岁,接受strong术治疗后不到半年症状复发,可能与该患者体型极度消瘦和长期便秘、肠道胀气有关。

先天血管问题悠然已久,青中年突然起病不少见,且此病发病个体的差异性较大,再次提示增强自身体质或许是本病治疗5的根本和方向所在,而传统中医中草药采用升举阳气、温补脾胃等方剂据报道也取得一定的疗效[29],但是辨证方面缺乏统一标准,疗效亦难以科学评价。

目前,国内医院以十二指肠空肠吻合术、Treitz韧带松解术为主要手术方式。

近年来,SMAS的腹腔镜手术也取得了较大进展,Massoud[30]报道应用腹腔镜对4例患者行Strong术,3例成功。

Gersin等[31]报道了首例腹腔镜十二指肠空肠吻合术成功治愈1例女性SMAS患者。

患者近期症状解除情况良好,远期疗效有待进一步评估。

故对SMAS的腹腔镜手术治疗是安全、可行的技术。

研究发现SMAS的内科保守治疗的有效率对于成人和儿童分别为83%和86%[6],无效者可考虑外科手术,大多数SMAS患者均可经内科保守治疗痊愈。

因此,内科营养支持等保守治疗仍是首选的治疗方法,对于病程长、症状重、十二指肠中重度扩张者以及经非手术疗法治疗无效者,应予手术治疗。

5预后SMAS属于良性的十二指肠雍积症,大部分患者通过内科保守治疗,如:增加体质量及加强锻炼、少吃多餐、餐后体位变动等,可获得长期缓解,并通过长期门诊随访,被确认为是治愈的。

少部分患者需要手术治疗,术后多数患者能顺利恢6复,少部分患者于术后1周仍可能出现恶心、呕吐,可能与十二指肠长期扩张、蠕动能力减弱、水电解质紊乱(如:低钾血症)、患者焦虑情绪等有关。

有学者通过综合治疗,如延长术后留置胃管时间、调节水电解质平衡、提高胶体渗透压、镇静安神、心理辅导等工作,可痊愈出院。

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