克服强迫症（认知行为自主手册）

\h克服强迫症认知行为自主手册目录\h第一部分了解强迫症\h第1章什么是强迫症\h第2章导致强迫症的原因\h第二部分克服强迫症\h第3章强迫症的认知行为疗法与自助治疗\h第4章克服强迫症：它是如何运作的\h第5章准备改变\h第6章逐步改变\h第7章远离强迫症\h第8章儿童和青少年强迫症\h第9章家人和朋友可以提供什么帮助？\h附录1强迫症的药物治疗\h附录2寻找专业帮助\h附录3进度表第一部分

了解强迫症第1章

什么是强迫症莫林生活中的一天早上6点钟，我疲倦地从床上爬起来，一晚上我都心神不宁。我起床是因为如果由于某种原因，我被一个仪式耽误了，我会担心自己迟到。心里充满了恐惧，想做点什么让我放下这个心思。洗完澡后，我走出去，小心翼翼地关上水龙头。我牢牢地盯着淋浴喷头，确保它关闭了。我大脑中一直重复着“检查、检查、检查”。我在水槽边刚一刷完牙，就用力地关上冷水龙头，力气之大以致它随时可能断掉。我现在把两个龙头都关闭了，但还是会把手放在水龙头下，看看有没有水滴出来：“检查、检查、检查”。我目不转睛地盯着洗手池，直到确信水龙头完全关闭了。然后我拿出一卷厨房用纸（一天我会用掉四卷纸）。我开始擦拭淋浴门，擦去上面的水滴。我一遍一遍地擦拭着淋浴门；我知道它看起来已经很干净了，但我还是不断地擦，怕万一漏掉一小块水渍。我擦拭窗台，清洗漱口杯子（我从来没有用过：我太害怕它被弄脏了），然后清洗肥皂碟。我试着把皂液瓶笔直地放在架上。然而不管我怎么做，它看起来还是不够笔直。五分钟过去了，我还是不满意，我开始变得恐慌。我知道我要迟到了，那么我的整个一天就会被搞砸。我终于把肥皂放好了，尽管它看起来还是不够笔直，但还凑合吧。因为我已经数到十了。这样做，我就安心了，可以继续做下一件事。我确定毛巾是对齐的，地板垫摆放是正的。然后我彻底清洗水槽和水龙头，确保任何地方都没留下一滴水或一小点水渍。在离开浴室之前，我用双手和长时间的凝视，又重复检查一遍淋浴和洗手池，口中重复着“检查、检查、检查”，直到我觉得没问题了才退出门去，在“感觉一切妥当”的那一刻，转身离开。我现在向后退出浴室；一切都很好。然后我开始关灯——我会停下来看看是否所有灯全部关闭了——“检查、检查、检查”直到自己觉得一切都稳妥为止。如果有任何事情打断我，我必须重新开始。我再次数到十，慢慢地关上门。我不能用力关门，因为我确定门的振动会让有些东西移位。我对浴室的整理并不是太满意，但还是强迫自己继续去清理卧室。我开始检查窗帘、床、衣柜和抽屉，看看它们是否对称，是否一切正常。我所有的衣服都是分类挂在一起的：长袖上衣、连衣裙、牛仔裤、裙子、T恤、各种紧身裤、皮带。我的衣服按照颜色从浅到深的顺序排列。我会花几个小时把衣服摆正，才会感觉舒服。其实我几乎每天都穿同样的衣服，每天晚上清洗白天穿的衣服，这样就不会把东西搞乱。我的珠宝整齐地排列在箱子里，我甚至都不打开珠宝箱子，更不用说戴珠宝出门了，因为我害怕东西被移动。我必须强迫自己离开房间。其实我真的想回去再检查一遍，但是确实已经很晚了，所以还是不要再回去了——但我感到非常焦虑。然后我走进厨房，我避免使用水槽，因为它已经非常干净、完美了。我害怕自己一旦用了它，它就再也不会像现在这样完美了。如果我有脏盘子，我就在花园里把盘子洗干净。我会检查茶罐、咖啡罐和糖罐子有没有污渍。我总是将厨房用纸垫在手上去拿罐子，否则手指会在上面留下印记。然后我会去检查水壶、烤面包机、垃圾桶、炉灶、烤箱和咖啡机。接着我会去擦拭橱柜门，防止留下任何痕迹。我还会去检查橱柜内的物品，虽然除了我之外没有人碰过它们，因为我不允许任何人进入我的厨房。各种食物罐头一律标签朝外整齐地排成一列。我避免食用这些食物。我更喜欢把食物从冰箱里拿出来，这样比较容易，它们可以直接用微波炉加热。很久以前我就放弃了烹饪，因为做饭会使厨房太杂乱了。我在外面时，通常吃的、喝的都很少，因为我可能需要用卫生间，而我又不想使用公共厕所，所以我出门总是带着一卷厕纸，以防万一。然后我去检查已经一年多没用过的桌椅。地垫、盐、胡椒罐和花瓶，都像桌椅一样完美对称地摆放着。我甚至在椅子腿周围画上圆圈，怕万一自己撞到椅子，它们会错位。这些标记让我很放心。使用这些桌子和椅子是不划算的，因为我会花上好几个小时的时间把它们摆放到位，然后我还会花五分钟审视它们，看看有没有不对劲的地方。当我觉得它们摆放得恰到好处的时候，心里就少了一点恐慌。准备出门了，我把所带的东西按照精确的顺序放在手提包里“电话、香烟、打火机、钥匙、信用卡”，我一遍遍重复这些东西的名称，直到我感觉舒服为止。我嘱咐我的丈夫让他锁好门，别忘了检查炉子和厨房水龙头——这些都是我讨厌做的事情。如果我去检查这些东西，会花上半个小时的时间，直到我觉得舒服为止。我告诉我的丈夫我开过什么电器，打开过什么罐子之类的，并让他在我离开后重新检查一下。我当着丈夫的面反复检查“手袋里带的六样东西”，然后出门。现在我走到前门，好几次去确定自己是否带上了门，“检查、检查、检查”。最后我终于坐进车里。我的手袋带了吗？我聚精会神地“检查、检查、检查”。我简单地检查了一下我包里的六件东西，开车出发了。在街道的尽头，我又检查了一遍我的包，因为是边开车边检查，所以这次检查花了点功夫。我关掉收音机，否则我就无法集中精力“检查、检查、检查”，直到自己感到舒服为止。随后我再次一面开车一面检查手提袋里的六样东西，我必须以正确的顺序和正确的节奏将所有的东西说出来，直到我感觉舒服为止。我终于到达购物中心，停好车。然后开始我的锁车仪式。有八件事要按照精确的顺序和节奏进行检查。“后排座位的车窗关闭、驾驶座的车窗关闭、手刹拉起、车挂空挡、车灯关闭、烟灰缸关闭、收音机关闭、车内灯关闭。”这个仪式我可能需要重复好几次，直到我感到舒服。当我检查时，我也必须触摸所有不同的东西。检查手刹时特别困难，每次检查时都要拉得更高。因此我的制动电缆经常需要更换。我现在可以从车里出来了。我关上车门，锁好。开始我的五项“车外”仪式。“车门锁上了、窗子关上了、后备箱锁上了、后排座车门锁上了、后排座车窗关上了。”每一个阶段都一遍遍“检查、检查、检查”，直到我感到舒服为止。我祈祷在我重复检查的时候，我认识的人都不会来到超市的停车场——否则我必须微笑，假装走进超市，然后等停车场没人的时候，再回来重新开始。当我看到一些小女孩走过超市停车场时，我退缩了。我脑子里有个可怕的想法，焦虑和害怕使我的身体充满恐惧。我一动不动地站在那里。如果我被发现了怎么办？恐怖的画面冲击着我的大脑，一种无法控制的感觉充斥着我的身体。我想我一定很讨厌让这些事情从我的脑海中掠过，我真的很想把它们从我的脑海里赶出来，但是我做不到。最后我确定自己没有做任何可怕的事。我一遍又一遍地思考着这些想法和感受意味着什么，我所能想到的就是我生病了。我永远不会性感，永远也不会回归正常。我变得邪恶又可怕……莫林有一些强迫症的症状，这是一种以强迫性思维或强迫性行为为特征的病症（通常两者兼有）。我们很快会给出强迫性思维和强迫性行为的定义，但首先要强调的是，如果你患有强迫症，你并不孤单。大约有1%的人或多或少有强迫症的症状。强迫症可能是一种严重的疾病，如果不加以治疗会使一个人变得孤僻，功能严重受损。正因为如此，世界卫生组织已经将强迫症列入世界十大致残的疾病。这本书适合你吗？尽管本书有很多章节，但只传达了一个简单的核心信息：强迫症是一个常见的问题，强迫症患者并不疯狂，这种病症是可以战胜的。这本书是针对强迫症患者及其家人或伴侣的。我们既是临床医生又是研究人员，具有超过25年帮助强迫症患者的经验。本书会通过一些经实验证明有效的步骤来指导你克服强迫症。我们的经验是，强迫症患者害怕利用自助手册与疾病作斗争有三个原因。如果你确实有这些问题，请坚持读下去，你的这些恐惧有可能会得到缓解。第一个原因是他们担心思考自己的问题会使事情变得更糟。事实上，情况正好相反。当患者尽量避免思考他们的强迫症以及可以做什么去缓解症状时，问题依旧存在，并随着时间的推移变得更加难以解决。我们将尽力帮助你更好地理解，究竟是什么原因让你的问题持续下去，从而让你了解，你能做些什么来阻止强迫症毁掉你的生活。其次，他们担心如果自己了解其他强迫性观念，他们会多了一个担心。没有证据表明你阅读了其他的强迫观念，就可能患上强迫症或加剧你的症状。如果你有了一种新的强迫观念，那么不幸的是，这种观念或另一种强迫观念可能在任何情况下都会出现。强迫的内容可能会有变化，但形式不会改变。这本书将帮助你更好地了解强迫症，不管有没有治疗师的帮助，都可以有助于解决你的问题。第三，患有强迫症的人相信，由于强迫观念范围很广，没有一本书能够涵盖所有不同类型的强迫症。莫林只是表现出一些常见的强迫症状，接下来我们会介绍几个不同类型的强迫症患者。读者可能会担心一本书不会直接提到他们特别的强迫症状，因此不会与他们有直接的关系。另一个密切相关的担心就是，如果自己强迫的症状没有被精确地描述，那么“侵入性想法是安全的”这种说法可能不适用，因为“我的症状不同于别人的”。这可能很快会让人们得出结论，他们特别痴迷的东西确实有意义，例如这些症状会影响坏事发生的可能性，或者揭示了一些不吉利的事情。强迫症有很多特征，每个强迫症患者都是独一无二的。每个患有强迫症的人至少具有一种我们以前没见过的特征。然而，与个体间不同症状比较，强迫症患者有更多的共同特征。当你阅读本书时，无论是对强迫症本身还是其治疗，请尽量关注形式上的相似性，而不是在内容上的差异。最终，克服强迫症最有用的工具之一是了解强迫症的运作方式——维持这些症状的因素是什么，真正的问题是什么。如果你在读本书的过程中，不确定某些规则是否适合你，看看你能否通过测试它，去找到适合自己的方法。什么是强迫观念？痴迷，不是强迫症“痴迷”（obsession）这个词的日常用法不同于强迫症中的强迫观念（obsession）。例如，媒体也许会描述一个跟踪骚扰名人的人为“痴迷”的。一个不停地谈论生命中心爱之人的人可能被他们的朋友说成是“痴迷”的。把大部分业余时间花在拍摄飞机之类的爱好上的人，可能也被描述为“痴迷”的。然而，这些痴迷与强迫症中的“强迫观念”有很大的不同。事实上，用“专注”（preoccupation）这个词来描述这些想法会更适合，也更准确。强迫症中的强迫观念强迫症世界里的强迫观念被定义为一种持久的想法、意象或冲动，它会突然出现在你的脑海中并引发痛苦。这些症状频繁、不必要，但难以控制或消除。比如，患者可能有一种想刺伤自己孩子的侵入性想法或意象。这个想法会让他心烦意乱，想方设法把它从自己的脑海中清除掉。最常见的强迫观念的例子列于表1.1。这些数据来自美国的研究人员针对强迫症所做的最大规模的调查之一。通常，患有强迫症的个人有多种强迫观念，但其中一两个表现会很突出。（某些“强迫观念”不属于强迫症，例如患有饮食障碍的人，他们可能在饮食方面有一些仪式，以及抑郁病人可能会有的持久性的负罪感。）表1.1强迫症中常见的强迫观念然而，强迫症中的强迫观念不只是担心现实生活中的问题或令人不安的意象，它与人们头脑中想要防止伤害发生的力量有关。几乎每个人都会经历一些侵入性想法或强迫症患者所有的冲动（比如有把某人推上铁轨的冲动，或者担心炊具上的煤气阀门可能没有关闭）。然而，强迫症患者不仅不会忽视这些想法，反而赋予它们不同的意义。他们相信它们具有导致伤害或防止坏事发生的关键力量（比如，当他们想把某人推到铁轨上的时候，他们确信自己具有危险性）。因此，他们努力阻止不良事件的发生；这反过来意味着这些想法变得更加频繁和令人沮丧，以至于随着时间的推移，它们影响到人们生活的方方面面。强迫症中的强迫观念有着特殊的含义，即强迫症患者觉得如果他们没做（或者做了）某些事情，自己、自己所爱的人，或者另一个脆弱的人可能会被伤害。这里“伤害”最广义的解释，包括精神痛苦在内——例如，有些患有强迫症的人难以说清楚他们执念的意义；他们只是觉得很焦虑，相信自己可能会发疯，或者认为这种焦虑会一直持续下去，进而危及他们的身心健康。强迫症患者相信他们能够并且应该防止伤害的发生，导致他们不停采取各种形式的强迫行为。这种过度的责任感和随之而来的避免造成伤害的努力是强迫症的本质所在。我们会在第2章进行详细的讨论。大多数强迫症患者认识到自己的强迫观念是愚蠢或荒谬的。然而，大约5%的强迫症患者坚信他们的强迫观念是有意义的。他们把自己的信念视为“非常有价值的想法”：确信这些根深蒂固的，基于理想化和不可能达到的价值观。例如，有些人以这种方式看待他们的完美主义，或他们囤积的物品，这在强迫性囤积的发展方面可能很重要。这一小部分强迫症患者很难得到帮助，并获取他们所需要的专业治疗。什么是强迫行为？像强迫观念一样，“强迫行为”（compulsion）也有其普通的意义。它在词典中被定义为：因某些动机产生的一种不可抗拒的冲动行为。然而，这包括各种即时满足行为，如盗窃、暴饮暴食、性瘾、赌博，不同于强迫症中的强迫行为。当英国连环杀手哈罗德·希普曼（HaroldShipman）医生死后，一名患者给我们看一篇报纸上的报道，我们在文中看到了对“强迫观念”和“强迫行为”运用不当的典型例子。我们带着关切的心情阅读这篇文章。希普曼被描述为过分沉迷于诱导死亡以及控制死亡的时刻，经常有“反复杀人的强迫性冲动”。任何一个读过这篇文章的人——就像那些惊恐的病人一样，都会认为强迫症是极其危险的。然而，希普曼医生是个精神病患者。他非常冷酷无情，喜欢控制他人，并想伤害他们。这样的人与强迫症患者相去甚远，实际上强迫症患者是世界上最安全的群体。数百名像希普曼医生这样的精神疾病患者生活在为他们提供的医院里，但从未有人承认患有强迫症。如果你有杀害孩子这样的侵入性想法，你会发现有这样的想法是很正常的，强迫症患者正努力阻止自己伤害他人。我们会非常乐意请一位一直有杀害孩子想法的强迫症患者帮助我们照顾孩子。接下来我们会详细介绍这方面的内容。另一个经常用来描述强迫症中强迫行为的词是“仪式”（ritual）。这两个词意思相似，虽然仪式通常指的是行动而不是心理行为，而强迫行为这个词两者的意思兼有。然而，“仪式”这个词也有其通俗的含义。许多人将自己“早晨的仪式”描述成是在为一天做好准备，但这可能只意味着慢跑、淋浴、咖啡和早餐。宗教活动也涉及仪式，但这种仪式很少像强迫症中的仪式那样特殊。这些活动与强迫症一点关系都没有，因为它们的目的并不是减轻像强迫行为那样，为了减轻焦虑和威胁。在某种程度上，这与运动员使用的仪式相似，许多运动员在一场大赛或射门前试图通过一个小小的仪式减少压力，但如果运动员不实施这种仪式，也不会有太多的焦虑。强迫症中的强迫行为在强迫症中，强迫行为是你为回应强迫观念而多次重复的行为。强迫行为的目的是降低伤害发生的可能性，这样你可以感觉刚刚好或很舒服，但正如我们所看到的，随着时间的推移，它们有时也会不起作用。强迫行为可以是他人可以观察到的行为（比如，反复检查门是否锁好了，直到感觉舒服为止），或是一种不能被他人观察到的心理行为（比如，在你的脑海里一直重复着某个词）。精神上的强迫行为往往很复杂，也可能不是一次又一次的重复。强迫症中的一个例子是说出一个特别的短语来防止伴侣死亡，这被称为“中和作用”（neutralizing）。与强迫观念一样，强迫行为也有很多类型。表1.2中列出了一些最常见的类型，它基于与表1.1相同的调查。如果你的症状没有在表中体现出来，也不要担心。因为表格里只包含一些最普遍的形式。让我们感到很惊讶的是，我们看到的每一位新的病人，总是会表现出我们以前没有看到过的某个症状或演变。大多数患有强迫症的人都有一种以上的强迫行为，但有一两种行为会占主导地位。表1.2强迫症中常见的强迫行为某些强迫行为往往会伴随着某些强迫观念。例如，最常见的组合是害怕细菌或体液的污染的强迫观念，与强迫性的洗涤和清洁是密不可分的。另一个常见的组合是担心会造成伤害的强迫观念导致频繁检查的行为（比如，对门锁、煤气开关、电器等的检查）。像洗衣和检查这样的强迫行为之所以持续存在，是因为这些行为似乎减少了患者的痛苦、防止了焦虑。然而，随着时间的推移，强迫行为并不总是会起作用。实施强迫行为可以暂时减少焦虑，但从长期来看，它会增加强迫观念出现的频率和再次实施强迫行为的冲动，从而导致恶性循环的发生（图1.1）。图1.1强迫症的恶性循环强迫行为与普通人的同样的行为的区别在于动机。没有强迫症的人洗完手，知道他们的手是干净的。然而，一个对污染有着强烈恐惧的人，不是在看到自己的手干净的时候，停止洗手，而是在他们感到舒服或恰到好处的时候才算洗完手。同样的原理也适用于其他强迫行为。因为它是维持强迫症状和让一个人觉得肮脏和不安全的主要因素之一，我们将在第2章中看到更为详细的内容。成功的治疗会涉及放弃这些标准，即使你感到不舒服或不适当，也要结束仪式。一旦你做到了这一点，随着时间的推移，这种不适或不和谐的感觉就会消失。回避行为虽然回避不是强迫症定义的一部分，但却是它不可分割的一部分。你可能会为防止自己感到焦虑，实施强迫行为而回避一些情形。就像一个跷跷板一样，当回避行为经常发生，强迫行为的频率可能会降低，反之亦然。回避行为的一个例子，克里斯蒂——一个害怕污垢污染的女人。如果她觉得被污染了，她就不想触摸自己的身体或家里的东西。她不会触摸马桶座圈、门把手或其他人使用过的水龙头，她如厕时，尽量避免臀部接触马桶座圈，会用脚或肘部打开门，用肘打开水龙头。克里斯蒂会戴着橡皮手套，把垃圾扔进垃圾箱；她触摸自己生殖器的时候会使用大量的卫生纸，她避免从地板上拾起东西，避免与别人握手，或避免接触任何看起来危险的物质。从这个例子可以看出，强迫思维、强迫行为和回避行为的内容是密切相关的。当克里斯蒂去触摸她通常回避的东西后，会通过强迫清洗减少可能的伤害和不适。回避行为的另一个例子是有对刺伤孩子的强迫性恐惧的卡琳娜。她尽量避免单独和她的孩子待在一起，把所有的刀子或锋利的东西都藏了起来，以免自己有伤害孩子的冲动。卡琳娜试图通过分散注意力或压制这个想法来回避。当这种办法不起作用时，她可能用各种心理强迫去检查确认她没有刺伤孩子。这反过来又增加了她的焦虑，恶性循环会持续下去。另一种回避形式是当一个人回避或限制正常的活动，如洗涤或自我照护，因为这类事情一旦发生，他们将不得不经历一个漫长的强迫过程。或者，他们可能回避或放弃检查锁或水龙头的责任，因为一位亲人已经同意代替他们检查了。寻求安全的行为我们会在本书中使用的另一个术语是“寻求安全的行为”（safety-seekingbehaviors）。这个术语被定义为在令人畏惧的情况下采取的一种行为，目的是为了预防伤害和减轻焦虑。因此，在某种特定情况下所有类型的回避、中立化和实施的强迫行为都是寻求安全行为的形式。它们都是对强迫观念的回应。我们反复阅读信息也是一种包含强迫性思维在内的寻求安全的行为。他们阻止你去检验你的恐惧，让这种强迫持续下去，从长远来看，这个问题会变得日益严重。寻求安全的行为是努力防止坏事发生的一种方式。但它们并没有起作用，因为解决的办法后来也成为问题所在。我们将在第2章中从心理学上来理解强迫症，更仔细地研究这种模式。当然，如果想成功战胜强迫症，你需要找到一种方法来放弃你所有的寻求安全行为，本书将帮助你做到这一点。强迫性穷思竭虑有些人患有所谓的“强迫性穷思竭虑”（pureobsessions），特点是反复出现的侵扰性的想法、意象或怀疑（强迫观念），而没有表现出表1.2所示的任何强迫行为。这种强迫思维可能会沿着以下思路发生：“我为什么存在？”“我努力学习了吗？”“我死后会发生什么？”如果你有强迫性穷思竭虑，问自己这些问题，你可能会花数小时试图解决这些无法回答的问题，虽然你可能没有反复做出心理上的强迫行为，但是你可能仍然会以某种“寻求安全的行为”在回应它们，这对你毫无帮助。例如，你会试图解决不存在或无法解决的问题，或从不同角度分析它们。这样难免会导致疑虑增多，引出“如果是这样的话……该怎么办呢？”这一类的问题。这些强迫性的想法和有趣的想法的区别在于你赋予这些想法的意义：例如，我要知道完整的答案，感到舒服后，我才可以去做别的事情。强迫症中的情绪一些强迫症患者发现，强迫症引起的情绪很难表达。这些情绪通常用不适或苦恼来描述。对于大多数认为自己可能有责任防止将来的伤害或灾难发生的强迫症患者来说，主要的情绪是焦虑。这种焦虑可能很严重，很突然，像恐慌症发作一样，也可能是持续的，一直担心未来可能发生的坏事。许多人会经历厌恶的情绪：要么是身体上的厌恶，例如，当他们认为自己可能接触到了一种污染物，如狗屎，或是出于对侵扰性想法的道德上的厌恶。另一些人感到非常羞愧，并谴责自己有诸如性或攻击等侵入性的想法，他们认为自己不该有这样的想法，而其他人也会因此谴责他们。有时，患有强迫症的人也会认为他可能应该对过去的灾难事件负责，因此感到强烈的内疚。许多人也因患有强迫症而感到沮丧，例如，如果这种情绪占据一天当中的多数时间，并导致其他问题的发生。另外一些人会变得极度沮丧和烦躁，强迫症严重影响了他们与家人和朋友的关系。因此，尽管在这本书里，我们主要研究克服焦虑和强迫症的原则，但也常常会涉及其他的次要症状，如羞愧、内疚或抑郁，这些也需要引起注意，我们将在第5章详细讨论这部分内容。强迫症对一个人的生活有多大影响？强迫症的严重程度因人而异，但每个人的痛苦都是非常真实的。患有强迫症的人尽管很苦恼，但似乎各方面看起来很正常。对有些人来说，他们很有可能将强迫症的症状隐藏起来了，甚至他们的家人也不清楚。强迫症常常会影响生活的方方面面：人际关系、家庭生活、社会生活、爱好和工作能力。强迫症往往会破坏人与人之间亲密的关系，很多强迫症患者是独身主义者。对于那些已结婚或有长期伴侣的人来说，不和、分居或离婚现象非常普遍。有很多关于强迫症如何影响家庭生活的例子。一个患有强迫症的人可能会试图确保其他家庭成员避免接触房子周围“被污染”的物体，当他们接触“被污染”的东西时，会过度清洗，或将“有问题”的衣服或鞋子扔到外面。另一种情况可能是让其他家庭成员反复检查门锁，或是不断地向他们求证没有发生什么糟糕的事情。旅行或度假经常是困难的。毫不奇怪，这种限制可能会引起家庭成员的愤怒和日益增长的烦躁情绪。有时强迫症患者会足不出户，限制饮食，或是无法准备食物、更换衣服，或照顾自己。在第9章我们可以了解强迫症患者的护理人员和家属可以做些什么。强迫症往往会影响你发展某项爱好、兴趣，或建立正常友谊的能力。它干扰了你的学习或工作的能力，有时甚至使你无法进行这些活动，至少也会让你处于劣势。据统计，如果一个人患有强迫症，这个人很有可能失业。工作效率的降低约占强迫症经济成本的3/4。这里值得重申的是，从收入损失和生活质量下降方面来看，世界卫生组织将强迫症列入十大最棘手的疾病之列。事实上，这一点值得被当作咒语一样，向政治家、医疗服务购买者、医生和心理学家反复提及，直到强迫症受到重视，更多的资源可用于研究、治疗和专业服务为止。有强迫症的人通常不会自杀或有暴力行为，这可能是强迫症在研究和临床上不被重视的一个原因；然而患有强迫症的某些人可能和精神分裂症或重度抑郁症患者一样痛苦。我们当然不是在暗示有强迫症的人应该试图自杀或者有暴力的行为；我们只是想弄清楚为什么相对来说强迫症如此不受重视。对强迫症进行治疗会提高你的生活质量，使你有机会改善人际关系，社交生活以及学习、工作能力。我们希望阅读和使用这本书会带你走上一条正确的道路。强迫症有多普遍？强迫症比之前想象要普遍得多。事实上，它被认为是继抑郁症、酗酒和吸毒以及社交恐惧症后，第四大最常见的精神障碍。研究人员在20世纪80年代末做了大量访谈，估计世界人口每100人中就有2个人在一生中某一段时间有过强迫症症状。然而，这些人中有许多人只是有轻度的没有严重功能损害的障碍，或者由于使用的访谈技术的原因被过度诊断为强迫症。因此，社区中强迫症的患病率是未知的。然而最起码，每100个成年人中至少有1个人因强迫症而非常痛苦并致残，每200名儿童和青少年中大约有1个强迫症患者。强迫症的患病率在世界各地几乎相同，尽管其表现形式可能因为文化的不同而各异。这是因为强迫观念的内容通常是一个人不想思考的，或者是他们特别想防止的一种伤害。我们都会受到我们所认为的重要的当前趋势的影响。例如，带有宗教色彩的强迫观念曾经在西方文化中很常见，但现在这种现象很少见。相比之下，当前对健康和社会问题的关注，如艾滋病和虐待儿童，越来越多地反映在强迫症患者所描述的强迫思维中。然而，强迫观念和强迫行为的内容可能会因个体、文化和时代因素而有所不同，但形式是一样的。强迫症在男性和女性中同样常见，尽管在症状上存在一些有趣的差异。例如，女性比男性对洗涤有更强烈的强迫行为和强迫观念，而男性的强迫观念则更可能与数字、对称性或准确性以及性有关，或患有强迫性缓慢。妇女在怀孕期间和产后患强迫症的风险较高，可能是因为责任感的增加。患有强迫症的男孩的概率是女孩的两倍。强迫症的起病年龄不同的人患上强迫症的年龄也不同。有些孩子大约从6岁起患上强迫症（通常男孩多于女孩；我们会在第8章详细讨论这些孩子的情况），另一些在青少年时期开始患上强迫症，但平均发病年龄是20岁出头。男性会稍微早一些，他们往往在青少年后期就会发病，而女性，往往在25岁左右发病。然而，强迫症的发病年龄有很大的差异：它可能在3岁儿童身上发病，也可能在老年人身上出现症状。在许多方面，儿童强迫症与成人强迫症一样，尽管孩子们很难表达清楚他们强迫观念的内容或不执行强迫行为的可怕后果。有趣的是，在较高的年龄患上强迫症的患者不太常见。然而，有的老年人在一生中都患有强迫症，但尚未寻求或得到有效的治疗。有些人患有轻度强迫症多年，还可以过相对正常的生活，但随后经历了一些重大的事情，例如配偶或伴侣的死亡，导致他们的强迫症愈加严重，超出他们的可控范围。强迫症的影响之前被低估的一个原因是，强迫症患者往往因恐惧或羞愧而难以去寻求帮助。患者常常会自己抗争10～15年后，才去寻求专业帮助。造成这种情况的原因有很多种：许多强迫症患者担心其他人会认为他们疯了，不知道自己的问题是一种可确诊的疾病，或认为他们应该能够自己振作起来，我们将在第5章更详细地讲述克服强迫症羞耻感的方法。如果更多的人承认自己患有强迫症、去积极讨论、采取治疗手段，那么对所有患有这种疾病的人来说，情况会更好，他们就会发现自己身上很多的担忧和焦虑是没必要的。因此，值得重申的是，提高一般公众、政治家和心理健康专业人士对强迫症的认识是非常重要的，这样强迫症就不再会是一种尚未被重视的隐性疾病。宗教能导致强迫症吗？大多数宗教都有“仪式”——规定的言语形式、手势和动作——作为正常仪式和祈祷的一部分。强迫症会发生在拥有各种宗教背景，以及那些与宗教组织没有关系的人身上。宗教本身并不会导致强迫症，但对有些人来说，宗教可能与强迫症的表现形式有关。在一个宗教占统治地位的文化中，宗教主题可能在强迫症的表现形式中占主要地位。换句话说，如果你在不同的文化背景中长大成人，你可能会患上不同形式的强迫症。同时，研究也发现，严重的强迫症往往也与高度的虔诚和罪疚感有关。与宗教有关的强迫观念通常包括对上帝或宗教人物存在的怀疑，与宗教人物发生性行为的意象，祷告期间必须带着完全纯粹的想法，否则就是亵渎神明。与宗教有关的强迫行为可能包括反复地祷告、画十字架，或不断向上帝忏悔。他们也往往与其他强迫观念和行为并存，比如，污染、检查或重复。有时难以区分正常的宗教行为和强迫症的仪式，但关键的区别在于这种行为的功能。例如，在犹太教中，犹太男孩被教导要遵循各种诫命。虽然他正在进行正常的宗教活动，但是如果一天花费几个小时的时间，令他无法正常生活的话，这种行为就过头了。关键在于，他相信——与他的信仰中的正常做法相反——他正在进行仪式，以防止不好的事情降临到他的家人头上。但这种行为过头了，因为仪式必须重复到他觉得舒服，确信他已经做得完美，并表现出足够的努力来证明宗教是他生命中重要的一部分为止。简而言之，在他的强迫症中，这个男孩正在扭曲和夸大正常的宗教行为。他几乎相信，自己上帝般的力量可以阻止家里发生不好的事情。在这种情况下，我们通常会建议这个人暂时放弃自己的宗教仪式，直到克服了强迫症，再选择恢复正常的宗教活动。迷信行为与强迫症有什么关系？迷信在各种文化中都很常见，通常与魔法和占星术有关。当达到极端时，它们就成了科学或宗教的替代品，试图解释因果链和预测未来的事件。简单的迷信是正常儿童思维的一个非常普遍的特征，小的时候，我们相信可以通过许愿使事情成真，或者通过简单的行动阻止坏事的发生。然而，当迷信在成年人思想中持续存在时，它通常是由恐惧和不安全感所驱使，能减少不确定性的感觉，让我们相信它能掌控我们的命运。强迫症中的迷信仪式与“正常”的迷信类似，但往往较后者更复杂、冗长；像其他的强迫行为一样，它们会影响患者的正常生活，只有被重复到患者感到舒服时才能被停止。如果没有按照精确的方式或正确的时间完成，或者如果强迫症患者觉得不舒服或不正确，他们会想一直重复这个仪式。他们确信迷信仪式具有消除或中和已经想到的不良事件的功能。例如计数到一个神奇的数字或其倍数、重复特定的文字或图案、走路时以特殊的方式行走、洗掉不好的想法或回忆、用特殊的方式或特定的次数触摸某些东西等。迷信也会导致回避与不好事件有关的某些数字（比如，13,666，奇数）\h\h[1]，颜色，思想，或词语（比如，魔鬼）。囤积怎样成为强迫症的一部分？强迫性囤积是强迫症患者的一个重要特征，但在许多方面它不同于其他更常见的症状，如检查和洗涤。一些研究者认为，囤积是强迫症的一个单独的亚型，甚至是一个单独的诊断，不过，我们按照惯例把它作为强迫症的一般性特点来讨论。接下来的内容是对囤积以及如何克服囤积的简要概述。囤积是指对物品的储存，在某些情况下这种囤积可能有用或有帮助。例如，有可能由于天气、战争或运输问题物资供应被切断时。强迫性囤积被定义为收购和保留大量似乎没用或价值有限的物品（或者，在罕见的情况下，囤积动物）。这些东西可能是过度或冲动购物获得的，或通过收集免费的物品如报纸、促销赠品，或其他人丢弃的东西。有些人可能会通过偷窃来获取物品。囤积者会对他们的物品产生一种情感依恋，让他们成为“自我”的一部分，就像人的肢体一样。当一个人遭受强迫性囤积困扰时，由于这些物体堆积而产生的杂乱也会造成严重的痛苦或能力的降低。严重时，杂物可能妨碍烹饪、清洁、在房屋里自由走动，甚至睡觉。也可能会导致卫生条件差，尤其对老年人来说，会存在火灾或被绊倒的风险。强迫性囤积和有条不紊地收藏有趣或有价值的物品的区别在于，收集物品的人的正常生活是否被妨害。有时在强迫性囤积和收集有价值的物品之间没有明确的界限，但通常这种区分还是很明显的。囤积也可能是强迫性人格的一种特征。（请参阅本章最后的\h“什么是强迫性人格？”）这样的人可能会非常认真、细致、过度关注细节、完美主义，或不断追求控制。他们通常不会情绪化，很难开玩笑。他们可能对决策有严格的态度，用非黑即白方式思考问题。他们相信正确的解决方案，并希望消除一切错误和失败。他们往往很自卑，并且会通过成功来弥补这种自卑心理。如果不能采取完美的行动，他们可能会拖延，避免作出决定。对于这样的人，囤积可能是拖延的一种方式，不愿意丢掉杂物，以防万一用到这些物品。囤积也可能在其他精神疾病，如神经性厌食症和抑郁症的背景下发生。如强迫症一样，囤积通常始于20出头，随着年龄的增长而加重。但极端问题通常不会发生在30～35岁之间，当这个人35岁或以上时，杂物已经累积得很多了。囤积者往往不结婚，他们独自生活。我们不清楚是因为没有人能忍受他们这种生活方式，还是囤积者喜欢独处。囤积与强迫症的其他症状之间最重要的区别在于，不管通过药物治疗还是通过认知行为疗法（CBT，本书的基础系统），囤积对治疗的反应都是最差的。作为专业人士，令我们感到震惊的是，难得有患有强迫性囤积的人来寻求帮助。最常见的原因在于，他们并没有把囤积东西看作问题。虽然在别人眼里他们已经不能正常生活了，但他们认为，物品堆积带来的不便是自己做出的合理的牺牲，他们能适应自己的生活方式。在一个人眼里杂乱的东西，在另一个人眼里就是宝贵的财富，如果杂乱意味着，不能邀请朋友来家里用餐或过夜，也不算是什么大不了的问题。相反，当杂乱被视为问题时，可能就会成为一个很难处理的严重问题，因此，需要尽量回避，直到一个更大的目标出现（比如，想卖掉自己的房子）。由于这样或那样的原因，常常有一些外部机构，诸如担心火灾隐患的社会服务或环境卫生官员鼓励强迫性囤积者寻求帮助，或伴侣、家人，无法忍受这种状况，以分手相威胁，或者可能强迫他们的亲人寻求帮助。由于是被迫接受治疗，改变的动机往往很弱，患者可能会提前退出治疗。即使是他们自己去寻求帮助，治疗效果可能不如其他接受认知行为疗法的强迫症患者，血清素药物往往对他们无效，这种药物通常对其他强迫症患者有帮助（见\h附录1）。然而，除了5-羟色胺能药物之外，他们还可以使用多巴胺阻断剂。在第4章我们将介绍一个克服囤积症的患者的例子。什么是强迫性缓慢症？一个有强迫性缓慢的强迫症患者，每天都要进行简单的日常工作，比如要非常细致、精确而有序地进行洗衣和打扮。因此，早上可能需要几个小时才能准备好，这样的人很少能按时赴约。最初这种症状被称为“原发性强迫性缓慢”，因为它并非继发于其他强迫行为，如需要花费大量时间的检查。对于原发性强迫性缓慢症的原因存在一些争议，可能是继发于严重的关于顺序和准确性的强迫行为，也可能有更多的生物因素（如神经系统疾病）。幸运的是，这种病症虽然难治，但很罕见。虽然患者可以通过治疗师的鼓励和调整来“加速”，但困难在于怎样帮助患者自己保持“加速”的状态。通常需要专家帮助对他们的行为进行详细的功能分析，并制订出一个计划，让他们逐步以不那么小心、精确和有秩序的方式完成一些任务。强迫症会随着时间而改变吗？强迫症的病程因人而异。症状也可能会改变，你可能曾经是洗涤者，后来又变成了检查者。一种极端情况是，强迫症可以是相对温和的，只发作一两次，再也不会复发。另一种极端情况下，通常发病也更早，患者病症不断地发作，导致功能严重受损。在这两种极端之间的强迫症患者通常会在有压力的状态下发病。在有效治疗手段被开发出来之前的一项研究发现，如果不加以治疗，强迫症患者一般在发病后10～20年间会有轻微的改善，但仍有明显的症状。约有10%的患者的症状丝毫没有得到改善，10%的患者会变得更糟。幸运的是，现在情况会有所改善，我们要传达的信息是，强迫症是可以治疗的：要么摆脱它，要么至少减轻症状，这样你就能从生活中获得更多的乐趣，发现生活也并没有那么艰难。有关强迫症的其他问题强迫症常与其他问题并存，这可能会使治疗变得更困难。最常见的问题是抑郁，约1/3的强迫症患者有抑郁倾向。强迫症发病后患者通常也会抑郁，这表明抑郁可能是强迫症的一种反应。通常，强迫症患者不一定有完全的临床抑郁症，而是经历了情绪波动、沮丧感和强迫症的困扰。如果你有抑郁问题，那么你可能会在本书的第3章中找到一些有帮助的方法，另外还有一本书——由克罗斯·吉尔伯特（PaulGilbert）编写的《克服抑郁》。由于多年的社交孤立和无所成就，强迫症患者常常会很自卑。如果有这类问题，那么我们会推荐梅勒妮·芬内尔（MelanieFennell）所著的《克服低自尊》（已由上海社会科学院出版社出版）。与强迫症共存的另一个常见问题是社交恐惧或社交焦虑，包括害怕在社会环境中受到负面评价而引起的极度害羞，并经常会引起回避的行为。例如，与一群人交谈，会感到焦虑。如果你有社交焦虑，那么你可能会发现阅读吉莉安·巴特勒（GillianButler）所著的《克服社交焦虑和害羞》这本书很有帮助。强迫症常见的并发问题还包括厌食或神经性贪食、酗酒或吸毒。对于饮食失调的患者，我们推荐克里斯·弗里曼（ChristopherFreeman）所著的《克服神经性厌食》一书，以及彼得·库珀（PeterJ.Cooper）的书《克服神经性贪食和暴食》。有些病症，如体相障碍（BDD）、健康焦虑、病理性嫉妒、拔毛癖、抽动症、抽动秽语综合征，这些疾病都和强迫症有关，一些人认为它们属于强迫症的谱系。下面我们简要了解一下这些病症。体相障碍体相障碍包括对个人外表的一个或多个方面的专注，而对别人来说这些方面无关紧要，患者通常觉得自己很丑或者很不讨人喜欢，很难为情。大约10%的强迫症患者也患有体相障碍。患者通常执行耗时的仪式，如用镜子检查、采取不必要的化妆和皮肤护理行为。他们通常严重抑郁，并且生活受到严重制约。患有身体畸形恐惧症的人可能会发现，阅读凯瑟琳·菲利普斯（KatherinePhillips）所著的《破碎的镜子》（牛津大学出版社）会很有帮助。健康焦虑或疑病症此症状表现为一个人对患有严重疾病的恐惧。很多人患有与强迫症重叠的健康焦虑症，两者几乎无法区分。这些人通常会曲解正常的身体感受，作为自己即将患病的证据，强制检查身体，并反复确认。尽管经过医学检查确认他们没病，他们仍然坚信自己生病了。我们在本书中描述的克服强迫症的原则，也同样适用于克服健康焦虑；在第4章中我们会描述一个特别害怕患上艾滋病的患者的故事。病理性嫉妒病理性嫉妒的特点是对伴侣的不忠感到恐惧或怀疑。它之所以被视为强迫症，因为它包含了对伴侣是否保持忠诚的强迫性检查以及寻求保证的侵扰性焦虑。还有更严重的病理性嫉妒，与酗酒或精神病有关，可能会导致暴力甚至谋杀自己的伴侣。然而，重要的是要认识到这是完全不同的一种情况，在强迫症中，伤害他人的侵扰性想法并不是真正暴力的前奏。拔毛癖这种情况常与强迫症共存。它包括拉扯头发的冲动，经常会导致明显的脱发。患者一旦感到紧张，或试图抗拒冲动的时候，就会拉扯头发。当头发被拔掉后，他们会感到一种解脱和满足感。拔毛症可以通过行为疗法来治疗，我们会推荐《拉扯头发的问题：拔毛癖的完整指南》一书（牛津大学出版社）。抽动症抽动症是一种不由自主的突然、快速、经常性的动作或发声，但这种动作或发声可能会被暂时压制，它们是强迫症的常见症状，尤其容易发生在年轻人中。抽搐和强迫有一些相似之处，看上去是被驱使的，但却是无意识的行为。你可以长时间压制抽搐或用社会可接受的行为加以掩盖，如将口水吐到纸巾里或发声性抽动后咳嗽。临床医生依据（a）运动（动作）或发声，（b）简单或复杂两个维度来对抽动症进行分类。简单运动性抽动是突然的、短暂的、无意义的行为（比如，眨眼、脸上的痛苦表情噘嘴唇、头抽搐、敲节拍、抽鼻子）。复杂运动性抽动是较慢、持续时间长、目的性更强的行为（比如，持续性的注视、面部的姿态、触摸物体或自己、压指关节、嗅手指、抓皮肤、捻转头发、猥亵的手势、咬东西、敲击或者跳跃）。简单发声性抽动是突然发出的无意义的声音（比如，清咽喉、咳嗽、抽鼻子、尖叫、哼哼，或咕哝）。复杂性发声性抽动是突然发出的但比简单发声性抽动更有意义的声音（比如，音节、单词、短语或语句，如“闭嘴，你知道，亲爱的，怎么了？”）复杂的发声抽动也可以包括猥亵的话语：就是所说的秽语症。做出猥亵的手势则称为秽亵行为。抽动秽语综合征是指具有复杂的行为和发声抽动，有或者无秽语或猥亵行为的一组症状。抽动秽语综合征和简单抽动可能主要是由基因决定的。至少有一半患有抽动秽语综合征的人有强迫症状。然而，强迫症的症状往往具有条理性和计数的特点。区分抽动症状和强迫症状有时有些困难。主要的差别在于：你通常知道抽动症状什么时候出现；抽动前，你的身体通常会有感觉；抽动一般可以暂时压制，但强迫需要持续抵抗；抽动没有理由，但强迫通常有减少焦虑或防止危害性的目标；抽动是一种紧张的蓄积，当你抽动时，紧张会被释放出来。抽动可以通过行为疗法得到改善，特别是一种叫作自我监控和习惯逆转的技术。包括学习做一种与原来行为不相容并做起来很棘手的动作，如果你患有抽动症和其他不良习惯，如咬指甲和抓皮肤。我们会推荐弗莱德彭策尔在《强迫性紊乱》一书中的相关章节（牛津大学出版社，2000年版）。多发性抽动症也可以通过服用阻断多巴胺受体的药物得到帮助（更多信息，参见\h附录1）。什么是强迫性人格？尽管名称上相似，但强迫性人格障碍只是表面上与强迫症相似，有时被称为强迫性人格（anankasticpersonality），在弗洛伊德的理论出现之后被认为是“肛门期滞留”（analretentive）。有强迫症的人也可能有强迫性人格障碍，虽然其他性格特征更为常见。有强迫性人格障碍的人可能是完美主义者，他们过度整洁、过分遵守规则、不断地详细列表。他们可能有些僵化、冷漠、过度投入工作。这样的特质很难改变，但是如果你确实有强迫症并伴随有强迫性人格障碍，那么当你战胜强迫症时，通常强迫性人格障碍的症状也会发生些许变化。患有强迫症的名人强迫症患者大有人在。有许多名人都患有或被认为患有强迫症。由此可知，强迫症可以影响各行各业的人。智慧、金钱、成功、崇拜和名声都难以让人逃脱强迫症的困扰。由于显而易见的道德原因，我们不能在这里提到那些今天仍然在世的患有强迫症的名人，但是，有几起早年的例子。霍华德·休斯（1905—1976）霍华德·休斯（HowardHughes）是已知的最著名的强迫症患者之一。他过着非凡的生活，完美阐释了，如果你完全屈服于强迫症，坚持让别人迁就你，会是什么结果。休斯很有钱，慷慨地付给他的几个助手一笔费用，让他们顺应他广泛的回避和安全行为。这种做法愈加刺激了他的强迫行为。18岁时，休斯继承他父亲的一家工程公司后，作为制片人和导演，在好莱坞开始了他的职业生涯。他也成为一名出色的飞行员，并在1938年创下了第一次环球飞行纪录，成为公众人物。他能够在某些领域冒巨大的风险，例如新飞机的试飞，并遭遇了两次空难，但都幸运地死里逃生。他的生意在军事工业中（他让别人去经营）也占有一席之地并很成功，让他发了大财。然而，他直接参与的其他大多数生意都输得很惨，至少部分是由于他的强迫症和个性所致。他过于专注于细节，直到他感到完全舒服时，才能授权或作出决定。休斯的主要困扰来自对污染的恐惧。在好莱坞生涯的早期，他雇用私人调查人员监控女演员（包括艾姓·加德纳）是否有生病迹象。如果她们生病了，他坚持让他的私人医生去给她们看病，这样不用女演员自己说，他就可以得到一个完整的医疗报告——大概是为了确定自己是否被传染了。强迫症带给他的痛苦多年来起伏不定，但在他的助手的帮助下，他通过详细监测环境避免与任何污染物接触。最后，他开始把自己关在一个单间里，只与他的几个助手见面。当他发现其中一名助手的妻子病了，马上命令他在家里工作，休斯15年里再没有见他。即使在他活着的时候，休斯的公众形象也是一个孤僻的怪人；然而，真实的画面只有在他死后才出现。休斯特别专注于防控细菌的扩散。他住在一间旅馆房间里，窗户和门都用胶带封住，以防止病菌侵入。窗户也遮上厚重的窗帘，防止阳光射入，他认为阳光会促进细菌的扩散。所有的东西都必须用纸巾包裹着交给他，这样他就不会接触到细菌了。有一次，他被邀请去参加一个商业伙伴的葬礼，此人死于癌症。他当然不能出席，因为除了助手之外，他避免接触任何人。然而，他确信那个人实际上死于肝炎。他派了一个信使带着鲜花去殡仪馆代他表达哀悼之情，然后竭尽全力确保他的助手不再和那家快递公司有业务往来。他采取措施防止该公司向他发送任何文件或账单，以防其在交付后被感染。他还详细说明了如何防止细菌回流，就是防止任何来自丧失亲人的家庭或同事的感谢信或邮件。他坚信污染物可以从感染源转移到另一个人或一个无生命的物体，然后可以传染给你，这是强迫症的常见症状，完全没有医学根据。在不断扩散的，是对于污染的恐惧的念头。休斯的助手需要进行许多复杂的仪式，这些仪式可能需要几个小时才能完成。比如，为了把浴室柜里的助听器取出，他的助手们得到了如下的指示：需要用6到8张纸巾，打开浴室门；然后用6到8张新纸巾打开浴室柜，取出一块未使用过的肥皂，用肥皂清洁双手；使用至少15张纸巾打开另一个装有助听器的柜子的门；并用双手将装有助听器的密封信封取出，每只手上分别垫上15张纸巾。为了防止接触污染物、床上、椅子上、浴室的地板上到处都是纸巾。后来他脱下衣服，一丝不挂地在他助手面前走来走去。我们猜想他可能认为他的衣服会被污染，如果他赤身裸体的话，他的风险就会小些。他曾经一天中大部分时间都会光着身子坐在房间中间的一张皮椅上看老电影，他称这个地方为无菌区。为了避免接触把手，他用脚踢开浴室的门，禁止他的助手们使用他的浴室。矛盾的是，尽管休斯害怕污染。但到晚年时他并不注意个人卫生。当他的症状严重时，他会尿在地板上或厕所门上（大概是因为他认为打开门或进入浴室太令人焦虑）。宁愿到处都是纸巾，也不允许任何人清理房间。他不刷牙，也不剪手脚上的指甲，任由它们疯长，他也不理头发，很少洗澡。留头发和指甲可能是囤积表现的一个方面，因为他存有大量的纪念品，包括他所拍电影的所有底片和照片，以及数千英尺未使用的电影胶片，数百张包含照片的剪贴簿，新闻广播，空中每分钟的领航记录，航空奖杯和飞机模型。他花了数百万美元来储存他从未乘过或飞过的飞机。在他的房间里，他被一堆堆杂志、报纸、旧胶片盒子、备忘录、合同包围着。在他临终时，罐子里还储存着尿液。当他神志稍微清醒时，他开始专注于内华达沙漠深处的核试验。为了阻止试验，他曾试图用100万美元贿赂约翰逊总统，并向民主党和共和党总统候选人捐赠10万美元，以阻止未来的试验。他并不是反对核武器，只是不想在他家附近做核试验，可能是因为他害怕污染。与此类似，他恳求内华达州市长改善水净化系统，因为他担心水没有充分净化。他只喝瓶装水，严格限制饮食，这些食物必须按照一定程序交到他手里，以防止细菌污染。实际上，休斯付给他的助手和医生费用，让他们服从他所有的回避和安全行为。他最初是在一次飞机事故后服用可待因止痛，后来他上瘾了，开始注射可待因并增加安定（一种镇静剂）剂量。两者都是为了减少焦虑，但它们都会使人上瘾，与可待因相关的戒断症状会导致更多的焦虑。它们对强迫症是无效的，并产生其他问题，如便秘——虽然这可能是他想要的效果，如果他认为便秘降低了污染的风险的话。1976年，当休斯在72岁去世时，他非常憔悴，形象凄惨。他生前所建立的霍华德休斯医学研究所，部分原因是为了减少税收负担。他的强迫症很可能影响了他对该研究所预防疾病的愿望，不管这种疾病是由“细菌、恶性增长还是其他原因”造成的。该研究所目前有110亿美元的资金用于进行基因和分子生物学的研究。这无疑是一项重要的工作，但如果它能资助一些与强迫症相关的研究，那就再合适不过了，因为这种疾病对他的生活造成了可怕的影响。如果霍华德·休斯晚些出生，或者他的病情得到了诊断和治疗，他可能会过一种更快乐和富有成效的生活，而他的遗产也许会被用来研究强迫症。塞缪尔·约翰逊（1709—1784）塞缪尔·约翰逊（SamuelJohnson）既有强迫症也有妥瑞氏综合征（Tourette'ssyndrome，也叫抽动-秽语综合征）。他是一个非常有创造力的人，是一位备受尊敬的知识分子和作家，同时还是第一本英语词典的编纂者。正如他的传记作者詹姆斯·波塞尔（JamesBosell）所描述的，约翰逊在通过门槛时会进行高度仪式化的动作：“我无数次看见他突然停下来，似乎非常认真地数着自己的脚步，在做这种不可思议的举动时，如果他忘记计数或者数错了，他会再次走回来，用自己觉得正确的姿势，从头至尾完成这个仪式，然后从心神专注中缓过神来，轻快地回到他的同伴中。”当时人们不了解强迫症；这样的做法被简单地嘲笑为“坏习惯”。约翰逊似乎在道德标准方面也有强迫的症状，比如祈祷。1766年，他在《祈祷和冥想》一书中写道：“神啊，求你赐我悔改，赐我改过自新。让我不再被怀疑和徒劳的恐惧所困扰。”博斯韦尔写道：“自从我认识他以来，自言自语，确实是他的奇特之处。我肯定他经常发出虔诚的惊叫；在他祈祷时，我们可以清楚地听到。”查尔斯·狄更斯（1812—1870）查尔斯·狄更斯（CharlesDickens）可能患有强迫症。他有严重的焦虑，通常被称为“高度紧张”。传记作家描述狄更斯全神贯注于他的头发，他每天对着镜子要梳理上百次，这表明他患有身体畸形恐惧症（BDD）。他对自己居住和工作的房间里家具的摆放表现出强迫症状，尽量让这些家具摆放在正确的位置上。有些物体他不得不碰三次以求得好运。狄更斯在别人整理之后还要强制整理，对别人的草率整理会很愤怒。如果他确实患有强迫症或BDD，那么这种紊乱可能是轻微的，当然也不会严重到干扰他的创造力。汉斯·克里斯蒂安·安徒生（1805—1785）汉斯·克里斯蒂安·安徒生（HansChristianAnderson）是丹麦著名童话作家，人们认为他一直受到强迫症和抑郁症的困扰。正如安徒生所说，他“把自己折磨到了极点”。他会沉迷于这样一种想法：他刚吃下的东西会毒害他，或者一些微不足道的事情会导致他丧命。很多个夜晚，他反复从床上爬起来，检查他是否已把床边的蜡烛熄灭了，虽然他上床时，早已经把蜡烛熄灭掉了。安徒生会经常担心他在一家商店里付错了钱，或者弄混了信封里的信件，他可能无法去检查，但可能会花很多时间在大脑中回顾自己之前的所作所为。约翰·班扬（1628—1688）英国作家约翰·班扬（JohnBunyan）也患有强迫症。在他的自传《丰盛的恩典》中，班扬生动地描述了侵入性的思想，其中大部分都是亵渎性的。“大风暴降临在我身上……违背上帝、基督和《圣经》，亵渎的洪水倾注在我的灵魂上，令我极度困惑和惊讶……除了这些，从早到晚我觉得好像没有别的东西了。”班扬痴迷于在公共场合喊叫淫秽的词语，他努力克制自己不会冲动行事。“我的脾气会激起我对罪恶的渴望。如果说一个词，就可以满足我的这种欲望，那么这种诱惑是如此强烈，所以我经常准备好扇自己的嘴巴，免得我张嘴把那个词说出来。”班扬的《天路历程》中说，从前有一座叫作怀疑城堡的地方，城堡的主人名叫绝望巨人。班扬执念于教堂的钟会落在他的身上，这一想法表明他痛苦的疑心：“我开始想，如果一座钟掉下来了怎么办呢，我选择站在主梁下……我想我站在那里会很安全。但我又想了想，如果大钟连同钟摆一起掉下来怎么办呢，钟摆可能会先撞到墙上，然后反弹到我身上，尽管站在主梁下，也可能会把我砸死。这让我选择站在尖顶的门下；现在，我想，我够安全的了吧。但又有了新的想法。如果尖顶本身掉下来怎么办？这种想法不断在我脑海闪现，我再也不敢站在尖顶的门下，被迫逃离，唯恐尖顶会砸在我的头上。”马丁·路德（1483—1546）伟大的宗教改革牧师和神学家路德（MartinLuther），也有一个饱受折磨的灵魂，他患有与宗教怀疑与亵渎有关的强迫症。在《加拉太书注释》一书中他写道：“当我还是个修道士的时候，我以为我被彻底地抛弃了。有时我感觉到肉欲、愤怒、憎恨，或者嫉妒我哥哥，我想了很多办法让自己良心安静下来，但它不会；因为欲望总是重现，让我不得安宁，这些想法会不断给我带来烦恼：你最后犯下的罪是受嫉妒、不耐烦以及其他的罪过所感染。”像约翰·班扬一样，卢瑟也经历了亵渎的思想：“一周多以来，我在死亡和地狱之间被抛来抛去，我的整个身体受到鞭笞，四肢还在颤抖。我差点失去了基督，在绝望的海浪和风暴驱使下亵渎了上帝。”我患有强迫症吗？只有训练有素的医疗专业人士能够诊断出你是否患有强迫症。但是一些问卷调查和检查清单也可以帮助你判断自己是否患有强迫症。以下是一份来自国际强迫症理事会的筛选问卷：1.你经常过度清洗或清洁吗？2.你经常检查东西吗？3.你有想摆脱但摆脱不掉的想法一直困扰着你吗？4.你的活动需要很长时间才能完成吗？5.你关心条理性或对称吗？如果这些问题中你有一个以上的答案是肯定的，而它给你造成严重的痛苦，影响了你工作和学习的能力、你作为家庭主妇的角色、你的社交或家庭生活，或者你的人际关系，那么你非常有可能患上了强迫症。然而，这个测试在诊断强迫症方面，不是百分百准确的，可能会有点过度敏感，所以最好的办法是再去尝试做另一个问卷调查，看结果如何。另一个比较好的筛选测试是由福阿（Foa）和萨科夫斯基斯（Salkovskis）教授设计的强迫量表（ObsessiveCompulsiveInventory，OCI）。如果你的得分在21分或以上，那么你很可能患上了强迫症。也可以核对耶鲁-布朗强迫量表（Yale-BrownObsessiveCompulsiveScale，Y-BOCS），将其评分作为强迫症严重程度的衡量标准，这种衡量标准被专业人士广泛应用于治疗实验，以确定疗法是否有效。总之，强迫症是一个复杂的问题，有许多不同的表现，然而，正如我们将描述的，有一些核心的自助原则，可以用来克服这个令人苦恼的问题。\h[1]在基督教文化中，13、666被认为是不吉利的，与厄运和灾难有关。——编者注第2章

导致强迫症的原因了解你的敌人——了解是治愈的一部分至于你患上强迫症的原因，思考以下因素通常会对你有所帮助：让你易患上强迫症的因素；触发强迫症的因素；维持强迫症症状的因素。在本书中，我们强调维持强迫症的因素。正是因为这些可变因素，构成自助和认知行为治疗的基石。但是，了解你患上强迫症的原因，有助于你对自己持有更同情、友善的观点，这将让你更有效地克服强迫症。与大多数精神疾病一样，科学家们也不完全了解强迫症的病因，仍需要进行大量的研究。强迫症的病因可能更难理解，因为症状表现有很多种类型——例如，一个囤积症患者患病的原因可能和害怕污染的人患病原因不尽相同。两个都害怕污染的人也可能有不同的发病原因。像所有精神障碍疾病一样，强迫症是由生物（或遗传）、心理和社会或生活经验因素综合造成的。然而，有相同症状的人可能有不同的风险因素组合，这使得强迫症难以阐释。在一个特定的人身上，通常很难说出哪些危险因素是相关的，目前，对不同的强迫症患者的治疗方案似乎大同小异。一个人的强迫症可能主要是由生物因素引起的，而另一个人可能主要是由于心理或社会因素引起的。例如，在极端情况下，一个小男孩可能对喉咙感染有极其罕见的免疫反应，这种反应能引发强迫症的症状：他在生物学上是脆弱的。而另一种极端情况下，一个女人在经历了被强奸这样的创伤后，可能会患上强迫症。她的生活经历使她心理脆弱。考虑到这些不同因素所产生的不同结果，强迫症就像一杯鸡尾酒。玻璃杯中鸡尾酒的成分和数量对于每一个独特的个体都是不同的，它们也以不同的方式混合。如图2.1所示。图2.1导致强迫症的“鸡尾酒”总有一天会有一个适当的强迫症模型，它综合了生理、心理和社会因素，但到目前为止，我们还需要做很多的研究。当有人告诉你你所患强迫症的原因，不要相信；每个人的病因组合可能是独一无二的，不同的因素都以复杂的方式相互作用。每个人的病因可能也是独特的，不同的因素以复杂的方式相互作用。一些人，尤其是患有强迫症的幼儿，生物因素可能会更大；而其他人，心理因素将更加突出。许多强迫症患者更愿意确定病因，但目前我们的知识非常有限并且有许多不确定因素，科学家们也常常持有不同意见。强迫症能否遗传或传播？导致一个人容易受强迫症影响的因素包括这个人的基因或焦虑的性格。强迫症有时可以在家人中传播。研究发现，如近亲中有患强迫症的，那么近5%的人在一生中的某个时段可能患有强迫症。但是请记住，强迫症的自然发生率占总人口的1%～2%，所以这个数值只是比正常风险高一点点。把网撒得更广些，如果家庭成员患有强迫症，那么10%～15%的人会有强迫症状（但不是强迫症）。这里的影响可能是遗传的，而不是社会的，尽管涉及的基因尚未确定。因为患有强迫症的人常常把自己的症状视为秘密，所以家人之间也不一定会知道另一个家庭成员的秘密。此外，有些症状可能是轻微的，或可能已经是多年前的事情了。有时，可能一个家庭成员有反复清洗的行为，而另一个则反复检查，那么这两个人互相都不了解对方的行为。甚至那些有基因倾向的人，也是因为某些生活经历才转化成强迫症。在不同或更好的情况下，这个人可能永远都不会转化为强迫症。可能引发强迫症的生活经历包括童年或青春期经历过的严重事件，如情感忽视或性虐待；然而，诸如改变工作或上学之类的不那么极端事件也可能是很重要的诱因。患有强迫症的成年人常常担心自己会把病症传给他们的孩子。然而，如上所述，你的孩子患上强迫症的概率只有5%。而且，如果你的孩子真的不幸患上了强迫症，你也会更清楚问题所在和要寻找的迹象，以便在早期阶段得到帮助。随着时间的推移，我们可能会更多地了解强迫症，可以开发新型的药物或心理疗法来治疗或预防强迫症。因此，你的孩子患上强迫症的可能性不应该过多影响你是否组建家庭的决定，更重要的是，如果你患有严重的强迫症，你要考虑自己是否能够很好地照顾孩子。推测强迫症有遗传倾向性的原因很有趣。一些研究人员提出了进化论，认为这种行为可能有利于生存或繁殖。例如，通过定期清洗和梳理，早期的人类感染疾病的概率会降低，更可能找到更好的伴侣。检查捕食者的危险会提高他的生存机会。囤积是一种本能的筑巢行为，在物资短缺时期是一种优势。（尽管这很容易与动物联系在一起，但动物往往只囤积食物，人类却会囤积各种各样的物品）。由于它们所赋予的优势，这种行为的基因将被“选择”并转移到下一代。这些理论听起来似乎可信，但不可能被证明。即使是正确的，他们也只是今天强迫症复杂成因中的一个很小的部分。强迫症的触发因素强迫症通常会逐渐开始，这就更难确定哪些因素可能会触发或“开启”强迫症。50%的强迫症患者没有具体的触发因素。然而，相比其他人，患有强迫症的人更可能在他们发病前的六个月内经历过一次或以上的重大事件。很多情况下，具体事件，例如生孩子会直接导致强迫症的发生：正如我们将在书的后面看到的，对于许多患有强迫症的人来说，责任感的增强是一个重要的问题。对另一些人来说，一种创伤，如强奸或意外事故，或其他一些不好的经历，如欺凌或冲突，可能会“开启”或加剧强迫症。有时，使用可卡因或安非他明等兴奋剂也可能引发或加重强迫症。在这种情况下，当此人停止服用药物，强迫症症状有可能会得到改善。强迫症与大脑：生物学的解释因为我脑子有毛病，才会患上强迫症？一些科学家认为强迫症有神经系统方面的原因。与强迫症相关的生物学解释（例如，强迫症像偏头痛那样，是一种神经系统的问题）的可能优势是，它可能会降低强迫症患者在面对那些认为他们应该“振作起来”的无知的人时的耻辱感。然而，没有证据表明耻辱感真的降低了，神经生物学解释本身也并不能完全解释强迫症的症状或维持这种疾病的心理因素。强迫症的生物学解释往往从观察开始，动物表现出天生的或固定的行为模式，如鸟筑巢或梳理仪式。比如，猫会舔脸或爪子；鸟类会系统地收集合适的筑巢材料，并在交配周期的特定时间将它们编织在一起。无论动物是在野外生存还是被完全隔离饲养，都会发生这些行为。此外，固定的行为模式经常在压力下不适当地发生。例如一只处于压力下的狗可能会强行舔它的爪子，使它们变得生硬而疼痛，会患上一种称为“肢端瘙痒性皮炎”的疾病。人类也有像清洗和修饰这样天生的和固定的行为模式，它们属于“硬连接”，可定位到大脑一个叫基底神经节的初级皮层区域。该理论认为这些原始固定的行为模式在压力下被不适当地激活了。大脑的思维部分（大脑额叶）通常知道这种行为是不合理的，并且拼命试图阻止由基底神经节驱动的固定行为模式。对强迫症的生物学解释得到了脑部扫描的支持，大脑扫描显示，与没有强迫症的人相比，强迫症患者大脑额叶的活动增加。在一些研究中，扫描显示基底神经节的大小减少。然而，这些变化在所有的研究中都是不一致的，可能与强迫症无关。此外，在行为疗法或药物治疗后，大脑的活动性恢复正常。这表明大脑的异常活动和大脑部分大小的改变是强迫症的后果而不是原因。（打个比方：在恐慌发作时心跳加速，但这不是发作的原因，这是焦虑的结果。）这也意味着，对于绝大多数患有强迫症的人来说，大脑并没有永久性损伤或疾病。众所周知，在极其罕见的情况下，老年人中风会影响大脑基底神经节的供血并导致强迫症的发生。很难把强迫症患者的经历以连贯和科学的方式，与脑部扫描的结果联系起来。总之，研究表明，大脑的一部分（额叶）试图传递信息到大脑的另一部分（基底神经节），以切断像清洗或检查这样的行为模式。额叶，还负责留意新奇或危险的事情，而基底神经节存储自动行为，如洗涤和修饰。在强迫症中，额叶拼命切断基底神经节控制的自动行为。因此，日常工作，如洗涤或检查，通常可以不用思考就可以完成，而强迫症患者则把这种行为变成强迫行为，如果不抵抗，可能会持续几分钟甚至几小时直到焦虑下降。虽然大脑扫描的结果很有趣，为强迫症的问题提供一个有效的生物学描述。但他们并没有带来任何新的治疗方法。我们认为，脑部异常扫描和动物模型的发现是对强迫症结果而不是引起强迫症的原因的最好的解释。这幅图显示的是大脑在拼命地尝试平息一个受到太多焦虑压力的系统。此外，生物学解释并不能说明强迫思维或强迫行为的内容——例如，它们不关注为什么有人痴迷于检查而不是清洁。他们对强迫症的心理方面，比如过度的责任感或神奇的想法方面几乎没有什么说法。因此，要想将强迫症的生物学和心理学理论结合起来，仍需要进行大量的研究。是我的大脑有生物化学紊乱导致我患强迫症吗？其他生物学解释侧重于血清素在强迫症中的作用。血清素是神经系统中的一种化学物质，在正常人体功能的许多方面发挥着作用，包括食欲、性欲和情绪，如抑郁和焦虑；所以它不是只对强迫症起作用，它在强迫症中的作用只是一小部分。药物有助于增加使用血清素的神经活动，从而缓解症状，我们在附录1中详细列举了这些药物。然而，有助于治疗强迫症的药物作用于含有血清素的神经，并不是说强迫症患者存在血清素缺乏的现象。这就像是说，如果阿司匹林在头痛的情况下有帮助，那么头痛是由缺乏阿司匹林引起的。我们承认还有其他证据表明，在神经细胞中，强迫症患者的血清素含量发生了变化。然而，这些变化很可能是大脑试图抑制自动行为的结果，换句话说，是由强迫症和相关焦虑造成的。在大脑中使用血清素药物可能通过增强大脑中神经细胞的功能来帮助抑制焦虑，从而有助于强迫症患者的康复（抑郁症和其他焦虑症）。如果你不那么焦虑，你也许能更好地抵抗各种仪式，对可能因为你不履行强迫行为所产生的伤害程度，做出更现实的估计。由于血清素的作用方式，所以这类药物通常不适用于焦虑水平低的人。我的记忆力不好，我需要去仔细检查一下吗？其他研究人员认为，强迫症患者通常记忆力不好，他们试图以此来解释强迫症的怀疑和检查特点。调查表明事实并非如此。实际上，强迫症患者往往对与其强迫症有关的信息有更强的记忆力。然而，他们对检查方面的记忆力缺乏信心。我们稍后会谈到“缺乏信心”这个主题。强迫症的另一种模式总之，试图解开强迫症的生物学原理是一个非常复杂的事情，而强迫症是由大脑中的血清素缺乏或对基底神经节的抑制引起的说法过于简单化。记住，强迫症患者大脑中观察到的任何生物学变化都可以通过心理治疗或物理治疗来逆转，如果一个人克服了强迫症（不管采用什么方法），大脑会切断对过度焦虑所产生的生物变化，系统将恢复正常。从强迫症恢复过来的人不会有永久性的结构性损伤，而且使用药物并不能告诉我们有关这种疾病的原因。强迫症（和其他精神障碍）的另一种心理模型认为，正常的思维是由大量的模块组成的，每个模块都是为了完成某个任务而设计的。例如，有的模块用于恐惧，有的用于记忆，等等。在某些精神障碍中，模块可能受到损坏。例如，在痴呆等情况下，可能会有记忆模块的损坏。在其他障碍中，某些模块超负荷运行，因为系统负载过重。根据这个模型，强迫症可以被认为是系统中的一个故障，因为它超载了。之所以超载是因为你认为你有能力阻止可怕的事情发生，因此，如果你对使用这种能力不确定，结果是非常担心可能发生的所有灾难。因此，大脑正在试图寻找能够重新稳定自身并减少焦虑的最佳方式。这个正常的过程将表现在异常的脑部扫描和血清素活性的变化，这可以被视为大脑拼命试图自我稳定的结果。维持强迫症的认知行为模型克服强迫症的关键是要了解是什么原因在让它持续。你对强迫症背后的心理机制了解越多，你就越有能力战胜它。你可以把自己想象成一个试图治愈疾病的科学家。你需要更多地了解这种疾病的本质，寻找有效的治疗方案，然后阻止它复发。对于许多患有强迫症的人来说，问题在于他们对问题本质的看法以及从这些想法中得到的解决方案与那些没有强迫症的人有很大的不同。这是一个批判性的观点：迄今为止你理解强迫症的方式，以及你所应用的解决方案，很可能就是问题的原因所在，实际上就是强迫症之所以维持下去的原因。这样看吧。如果你把侵入性的想法和冲动看作是问题的核心，试图通过对入侵做出反应，停止或中和它，直到感觉舒服为止，这是合乎逻辑的。但侵扰性的想法、怀疑、意象和冲动完全是正常的。所以试图摆脱它们无异于通过去除一个健康的器官来治愈身体疾病一样，这剂猛药极有可能使人感觉更加糟糕。因此，本章的其余部分是关于让你对强迫症的症状如何维持，以及对治疗的影响，有一个良好的心理上的理解。注意“维持”这个词：我们不是说强迫症是由这些过程引起的。而是这些过程使你的强迫症在一系列恶性循环中持续下去。正如我们在本章前面所提到的，在医学界，关于容易使人患上强迫症的病因以及这种疾