闭合性空肠损伤早期误诊一例研究及教训

1/1闭合性空肠损伤早期误诊一例研究及教训1闭合性空肠损伤早期误诊一例研究及教训【摘要】目的探讨创伤空肠破裂早期误诊、漏治及责任的因果关系。

分析损伤对机体的影响所引起的作用，医患沟通分歧导致医疗纠纷，分析责任攸归。

勇于暴露失误，不要重蹈覆辙。

结果贻误黄金时间抢救，最终死亡家中。

教训过度依赖CT结果，体查粗疏。

【关键词】空肠破裂；误诊；分析；教训doi：

10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.149文章编号：

1004-7484（2012）-08-2535-021临床资料2010年7月我院急诊科收治创伤闭合性腹腔脏器损伤1例，死前未能确诊。

男性，16岁，车祸伤，中上腹部撞击，步行就诊。

体查：

脉搏86次/分，血压120/80mmHg，一般情况尚可，微痛病容，上腹部有多处皮肤伤痕，胸廓对称，无畸形，肺呼吸音正常，心率86次/分，心律齐；腹部平软，上腹有深压痛，无腹壁紧张，腹内无移动性浊音，肝肺浊音界存在，肠鸣音稍弱，疑似腹腔脏器损伤，医院已作双排CT全腹扫描，结果正常，首次腹腔穿刺未做，结合病史，粗疏体查，CT结果初诊：

全身多处软组织损伤，医师建议患者留院观察，病人及家属要求在门诊输液和口服消炎止痛药物回家，回家后病人一切病情演变恶化不详，也未电话联系。

估2计伤后37小时死亡。

家属回忆在医院就诊当时医师说不清楚，医师不认同家属的说法，双方意见分歧加重，引发医疗争议，上报当地行政主管卫生局和司法机关，按有关法律程序进行，法医尸检记录，腹腔内有大量脓性分泌物，空肠破裂2㎝3㎝，距十二指肠悬韧带12㎝处，腹腔内无凝血块聚集处，属空肠破裂早期误诊、漏治，死因可能是脓毒血症和全身器官感染死亡。

2结果创伤空肠破裂早期误诊、漏治死亡家中引发医疗纠纷。

3讨论3.1绝大多数腹部闭合性损伤由钝性暴力伤所引起，常见的有从高处坠落、暴力碰撞重力挤压、拳打脚踢等等。

部分病人可因下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤。

常见的内脏损伤依次是脾破裂、肠（空肠、结肠、直肠）破裂和肝破裂[1]。

胰腺和十二指肠因解剖部位较深，故损伤发病率较低[1]。

随着我国现代化工业化的快速发展，闭合性空腔脏器损伤随之增多。

单纯的空肠非穿透性损伤较少发生。

因为空肠腹膜内位器官[3]，大部分位于左上腹部，肠管较粗，其壁厚，肠壁内有散在的淋巴孤结，肠粘膜皱襞较多，但系膜的血管弓少[1]，本例据法医尸检报告：

空肠破裂与死前诊断不相符。

分析死亡与全身器官严重感染。

空肠近端连接十二指肠升部，如十二指肠损伤发生多见于十二指肠3二、三部[1]。

Treitz韧带有固定十二指肠空肠曲的作用。

此韧带标志着判定近段空肠的长度[2]，空肠段具有相当的活动度[2]。

据法医尸检描述：

创伤空肠距Treitz韧带12㎝处，单纯此处破裂的非穿透性损伤，临床上早期有一定的症状隐蔽性，这是矛盾的困难的一面[5]。

分析闭合性腹部的严重性程度，是否涉及内脏，涉及到何种内脏等情况，在很大程度上取决于钝性暴力的强度（主要是面积受力的大小）、速度、硬度、着力的部位和作用的方向等因素[1]。

本例空肠的非穿透性损伤在早期一般不易确诊，因无典型症状为早期确诊依据，至晚期诊断虽易[5]（腹膜炎或内出血），但病人确在家中，因此时生命危险性与死亡率大为增加。

据Lockwrd（1934）研究，手术疗效最佳者是伤后2-4小时，以后每延迟4小时将增加死亡率15%，这样结论当然显得太机械，但由此可见早期诊断的重要性[5]。

早期诊断的关键在于提高警惕，严密观察。

任何轻微的腹部损伤都有可能引起肠道的严重损害，包括肠系膜的损伤及肠管的挫伤破裂[5]，仔细分析早期误诊原因：

①发病率低，空肠非穿透性损伤如果发生多见于空肠和回肠（二、三部）[1]，医生对其腹部创伤知识浅薄，认识不足，资料报道空肠损伤相对较少，易被医生所忽略，医生可能有责任心的粗疏，因医生第一诊断疑有腹腔脏器损伤，没有坚信，再三说服挽留病人留观严密观察。

②肠腔损伤早期病理变化不4明显，有时肠壁血肿或黏膜轻度破损，而部分浆肌层完整[3]，临床症状可不明显或缺少阳性体征发现。

③没有足够的临床经验，但仍有可疑。

④过分依赖CT结果，造成早期误诊[10]。

⑤当挫伤肠段继续炎症变性坏死，肠腔内压增高时，肠破裂，胃、肠内容物从空肠破裂处流入腹腔内[3]，可能迅速引起持续性难忍腹痛，病人病情迅速恶化，出现虚脱、休克[3]。

频危时刻伤者确在远离医院的地方-家中。

3.2创伤后发生死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡[9]。

由于医院误诊，缺乏对可疑患者一时不能确诊应该挽留住院严密观察，使本可得到及时有效救治而失去了抢救时机，最终死亡家中。

责任争辩焦点问题焦点一，医生误诊随之建议病人留院观察，但病人及家属要求在门诊输液带消炎止痛药回家。

问题焦点二，家属辩：

医生告知我们伤情不严重，建议留观的语句使得了解的是懵懵懂懂的。

虎毒不食子，图谋方便，才讲在门诊输液，好回家的要求，双方争辩各执一词。

家属还说家离县城（医院）遥远，穷没有手机，无法与谁联系，眼看他（儿）惨叫一下死亡。

笔者很赞赏专家说：

医生告知病情时未说明清楚或说了病人不大懂或不了解，外表病人诺诺称是，好像已经听懂了，但事实上很多重要关键的字或医学用语听不懂。

如果多加一点点，多说一点，多关心一点，此悲剧不会或少发生，医患纠纷就不一定存在。

患者死亡不是双方的初衷，争辩的节骨眼5上是责任攸归、分析不能围绕先开脱院方责任，也不能因有一定诊断失误而把责任全部推卸给院方，争辩双方理由难解难分，所以要认真仔细地分析损伤和误诊对机体的影响及其在死亡中所起的作用。

保护医患双方的合法权益，从而正确调处和审判这例子案件提供客观、公正、实事求是的科学依据[9]。

3.3论早期诊断中失误，腹部创伤的临床表现取决于创伤的范围、受伤的程度、损伤的性质和受伤脏器的种类有密切关系[4]，特别是闭合性腹部损伤，由于腹壁完整单纯依靠临床症状、体征和二排CT常不能确诊的[4]，如能挽留到病人住院观察，才是上策，剩才有时间正确选用各项辅助检查，首选腹腔穿刺，若得不到阳性结果而又怀疑有腹腔脏器损伤，可变换体位穿刺方向及部位，重复穿刺或隔一定时间后在腹部不同的四个象限内变换穿刺点重新穿刺检查[4]，腹腔穿刺仍未能获得阳性结果，应结合临床体征变化情况，全面综合考虑，采取腹腔灌洗检查能有效地连续观察腹内损伤情况和创伤的反应。

灌洗的反流液沉淀物涂片检查细菌呈阳性，有助于空腔脏器损伤早期诊断[4]，并提高诊断率。

有条件还可以进一步做腹腔镜检查、B型超声、64排CT、必要时剖腹探查，以免误诊腹腔脏器损伤而延误治疗[4]，本例误诊有可能是医生过分信赖CT检查结果[10]。

有专家语重心长地说不能因为CT诊断没有问题，就下结6论。

笔者认为本例早期误诊是就诊医生有些过分信赖CT结果，而且还有早结论为全身多处软组织损伤，直到病人死后，法医尸检才明确诊断为空肠破裂。

同道们：

夙愿咱们加强责任心对系统的望、触、叩、听等物理检查，实践、再实践，通过基本检查判断出十之八九，然后再根据而要有计划分步骤的进行各种辅助检查[10]。

如腹腔穿刺、动态血液学指标监测、CT检查得结果加以分析，综合判断，使腹腔脏器损伤者及时、准确的诊断、治疗、降低误诊、漏诊率，尽量减少死亡率。

3.4在医术上，没有金刚钻，揽不了瓷器活。

需要不断地学习、学习、再学习，创伤外科新进展可以说是日新月异，需要持之以恒的坚持学习，在基本功扎实的基础上，不断坚持求新，本例腹部创伤非穿透性空肠损伤救治应贯彻时间就是生命的理念，要体现救治的时效性和整体性[6]。

虽然早期误诊医生也要尽到责任挽留住院严密观察，但这一点差劲，怎么谈到时效性（指专业化的创伤外科单科诊治，达到缩短术前时间，提高诊治效果，保证患者院内检诊零通过时间减少会诊科室模式）。

整体性指该分科为系统化创伤专科治疗，减少会诊科室和缩短会诊时间，由专门从事创伤急救的医生负责，接诊-手术-ICU监护-术后康复整个过程[8]。

二甲医院可否这样做？在条件允许下设立创伤为独立学科，医院送出学习，逐渐培养和训练一支专业创伤急救队伍。

笔者的建议，7他人可能认为是梦想，但孙颖浩专家特别喜欢一句话：

昨天的梦想，今天的希望，明天的实现。

总之，每位医生在从医的道路都有过或大或小的误诊、误治的经历，但这误诊误治经历不应该成为思想包袱，应当从中吸取经验教训，把这教训看着宝贵的知识财富，把负面的教训转化为正面的认识。

恩格斯曾说：

善从失误中学习，这是一个民族成功的标志。

创伤外科学教授王正国教授认为认真对待误诊、误治是提高临床诊治水平的一条捷径。

外科专家裘法祖更深知其理在误诊中求真理，从误诊中得到教训[7]。

本例责任心不强造成漏治确很难说服众人。

内科专家张考骞说勤于实践，反复验证行医如临深渊，如履薄水，已成为医务工作者的座右铭，时时提醒我们精益求精、一丝不苟。

医生首先有扎实的理论基础，通过一定实践，积累经验才有能力减少误诊[7]。

吴阶平教授曾说：

医生一定要有足够的时间锻炼才能有经验，减少误诊，但它不表示资历愈长经验就愈多，对不同的医生，同样的实践机会却可能有完全不同的效果，只有不断总结经验教训，认真寻找引起误诊的原因，才能最大限度的减少误诊。

这样不仅要善于吃一堑长一智而且要努力借他人之堑长自己的智[8]。

我们将本例之教训写出来与同道共勉，引以为戒，特别是责任心粗疏事儿，告诫不要重蹈覆辙。

参考文献8[1]裘法祖，孟承伟，主编.《外科学》人民卫生出版社第二版，1985，10：

386-395.[2]《局部解剖学》人民卫生出版社出版，1983，5：

127-129.[3]张经建，潘佰荣，等.《中国临床误诊误治文集》中国医药科技出版社出版，1993，12：

217-219.[4]迟彦帮，詹新恩，主编.《外科诊治中的错误与处理》四川科学技术出版社，1987，5：

190-240.[5]钱礼编著.《腹部外科学》上海人民出版社出版，1973，11：

131-132，225-226，248-249.[6]姚之章，张建阳，等.《以腹部外伤为主的严总多发性伤早期诊治中的几个问题》晋升网，2010，12：

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