全科医生与患者的对话

一、实训目的掌握全科医生四项主要的应诊任务和应诊过程；熟悉以人为中心的问诊方法以及接诊步骤；了解全科医生的诊疗模式，患者遵医行为的影响因素，以及全科医生在应诊过程中如何改善患者的遵医行为。二、实训内容与形式内容：1.通过观摩社区带教老师的接诊过程，熟悉以人为中心的问诊方式（BATHE问诊方法），熟悉全科医生的接诊步骤；2.通过案例分析讨论，掌握全科医生主要的应诊任务和应诊过程；形式：分组观摩、案例讨论。案例讨论李先生，40岁，工人。因为“头晕1周”而求助于全科医生。体格检查发现血压170／100mmHg。5年前，患者就被诊断为原发性高血压，先后已经去过几家大医院看病，并且间断地服用过“许多”降压药治疗，可是血压一直不稳定。全科医生详细询问患者的背景资料：1.李先生所在的工厂效益不好，他的妻子没有工作，儿子正在读中学，经济负担很重。而以往专科医生给他开的药大部分价格比较贵，长期用药他无力负担费用，所以血压一旦降下来以后，他就停药。他听说过高血压的并发症如卒中及心力衰竭等，因此他的思想负担很重。2.李先生虽然知道高血压患者应低盐饮食，但由于他的妻子不理解他的病情，做的饭菜偏咸，因此他无法解决低盐饮食问题。案例讨论全科医生与患者对话医生：李先生，能不能告诉我你是怎样控制你的血压的?患者：自从上次我们谈话后，我不再吃咸菜，我妻子和你谈话后，做饭不那么咸了；当然了，我还服你给我开的降压药。就是那个白色的小片。医生：你是怎么服的药呢?患者：一天两次。医生：还有别的药吗?患者：没有，当我开始服那个小白片以后，就把别的药都停了。医生：你今天早晨服药了吗?患者：没有。因为我以为看医生之前不用服药。医生：那昨天呢?案例讨论全科医生与患者对话患者：服了，至少早晨我服药了。可是，昨天下午我因太忙就忘了。医生：我看，每天下午服药有点困难，是吗?患者：是的，因为，我的日程安排总是不固定。医生：在开始运动计划方面，准备做什么?患者：我想过这个问题，不过还没有开始做什么。你真认为运动那么重要吗?讨论：问题一：根据以人为中心全科医生的应诊任务要求，请从处理现患问题与慢性病管理方面给出你的诊断和处理方案。问题二：哪些运用了开放式问诊？开放式问诊采用了什么问诊方法？案例中具体体现在哪些方面？案例讨论患者再次就诊，全科医生与患者的对话医生：李先生，你今天的血压是150／100mmHg，这个值比我们刚开始治疗的时候降下来一些，但还不够。你还记得我们达成一致的那个目标吗?患者：记得，高压低于140mmHg，低压低于90mmHg。医生：对。你认为你还能做什么让血压再降一些?患者：我想，今天的血压比较高的原因之一可能是我今天早晨没有服药。从现在开始，我会尽量记得每天服药，包括来你这儿的那一天。而且，我想报名参加—个太极拳晨练班，我对太极拳很感兴趣，这个晨练班的时间对我来说很方便，而且地点离我家很近。我不想再增加一种降压药。医生：这个主意不错，太极拳是一个很好的运动。规律的体育锻炼不仅有直接的降压作用，而且通过减肥有间接的降压作用。案例讨论患者再次就诊，全科医生与患者的对话患者：那太好了。医生：不过，我还是有点担心你；每天第二次服药有些困难。只有坚持一次不漏地服药，才能达到最好的降压效果。晚饭这个时间对你来说怎么样?患者：我吃饭的时间不固定，并且我不经常在家吃饭。医生：上床睡觉的时间怎么样?患者：有时我太累了，还没等我刷牙、洗脸，我就一边读着书，一边睡着了。有没有一天只吃一次的降压药?医生：这样也行。你准备什么时间服药呢?患者：早晨起床以后吧，我起床后总是习惯喝一杯水，从来没有忘过。案例讨论患者再次就诊，全科医生与患者的对话医生：那好，我就给你开一种降压药，你一天只和你早晨的那杯水服一次：记住是100%的服药，在你来诊所看病的时候也要服药。患者：好！医生：这个药的不良反应与你服过的另外一种药物是一样的，因为另一种药物对你来说没有什么不良反应，这个药应该也没有什么问题的。患者：那不错。医生：加上低盐饮食和体育锻炼，这个药应该能够控制你的血压。当然，因为我们开始的剂量很低，以后我们很有可能还要根据血压控制的情况增加药物剂量。两周后，你能再来一次吗?患者：两个月不行吗?案例讨论患者再次就诊，全科医生与患者的对话医生：在血压得到控制之前，我还是希望能经常观察你的血压情况。不过，如果你能在家里自己测血压，然后只打电话告诉我测量结果的话，可能你不一定要常常来诊所。患者：我怎么自己测血压呢?医生又做了以下几件事：①给患者解释如何购买一个家用血压计，然后把它拿到诊所来，检测其准确性并学习如何使用它；②让患者复述一遍他自己在其血压管理方面的责任；③得到患者口头的承诺；④把整个管理计划写下来。案例讨论讨论：问题三：你认为哪些方面影响了李先生的遵医行为？问题四：这位