冠心病护理查房-251

CompanyLogo护理查房

CompanyLogo概念缺血性心肌病（ICM)由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征.与扩张型心肌病颇为相似，故被称为缺血性心肌病。CompanyLogo病理心脏增大，有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化，病变主要累及左心室心肌和乳头肌，可波及起搏传导系统。患者的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化，管腔明显狭窄，但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布，此种情况常由于大片MI或多次小灶性MI后的瘢痕形成，心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造成，此时冠状动脉则可见闭塞性病变。CompanyLogo

临床表现

（一）心脏增大患者有心绞痛或MI的病史，心脏逐渐增大，以左心室扩大为主，后期则两侧心脏均扩大。部分患者可无明显的心绞痛或MI史。（二）心力衰竭心力衰竭多逐渐发生，大多先呈左心衰竭，继以右心衰竭，出现相应的症状。（三）心律失常可出现各种心律失常，这些心律失常一旦出现将持续存在，其中以期前收缩（室性或房性）、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见，阵发性心动过速亦时有发现，有些患者在心脏还未明显增大前已发生心律失常，也有发生猝死者。CompanyLogo诊断诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除可引起心脏增大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的变化，包括ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。放射性核素检查示心肌缺血和室壁运动异常。超声心动图也可显示室壁的异常运动，EF≤40％。如以往有心绞痛或MI病史，则有助于诊断。选择性冠状动脉造影和（或）冠状动脉内超声显像可确立诊断。CompanyLogo预后有心力衰竭和严重心律失常的患者预后差，故在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中宜避免劳累，尽量保护心脏功能。CompanyLogo防治预防在于积极防治动脉粥样硬化。治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。对心力衰竭按一般慢性收缩期心力衰竭的治疗原则，着眼于改善心室重构，应用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂或加用地高辛。CompanyLogo左心衰竭呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律CompanyLogo

端坐呼吸CompanyLogo右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐呼吸困难水肿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大、肝功能损害、黄疸、腹水心脏体征：右心室扩大

CompanyLogoCompanyLogo全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。CompanyLogo美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ或中度心衰。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。CompanyLogo6分钟步行试验6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

CompanyLogo治疗原则治疗原则是宜采取长期的综合性治疗措施，而不能仅限于缓解症状。包括对原发病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过渡激活及改善心室功能等。治疗目的是缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。常用药物有利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类药物及β受体阻滞剂等。CompanyLogo病史汇报患者孙长海，男，56岁，已婚，2012-10-30因“反复胸闷痛3年，加重伴憋喘1周。”入院。患者3年前突发胸闷痛，伴大汗，持续不缓解，至我院就诊，诊断急性心肌梗死。行冠脉造影检查，提示冠脉重度狭窄，后予抗血小板、抑制心肌重塑等药物保守治疗后症状好转出院。出院后多次因心功能不全住院治疗，予强心、利尿等治疗后症状缓解，无咳嗽咳痰，夜间睡眠可平卧，但常于劳累、受凉后发作，每年约发作2-3次。一周前无明显诱因再次出现胸闷憋喘，夜间不能平卧，门诊拟“冠心病、陈旧性心梗、心功能不全”入院。CompanyLogo

病史汇报T36.5P70R20BP120/80

患者神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，下肢中度可凹陷水肿。

发病来无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。CompanyLogo辅助检查2012-10-30心电图窦性心律，下壁、前壁导联病理性Q波形成2012-10-31肌钙蛋白定量0.99ng/mlBNP1189.1pg/ml血钾3.1mmol/l2012-10-31心脏彩超：左室前壁、前间壁中下段及后下壁基底段陈旧性心梗心功能不全主动脉瓣、二尖瓣退行性病变主动脉瓣、二尖瓣轻度反流三尖瓣中度反流

肺动脉高压EF10%2012-10-31腹部彩超肝右前叶钙化，胆囊壁毛糙

CompanyLogo2012-10-31胸片肺实质未见明确侵润灶心影增大心胸比例60%2012-11-04血钾4.2mmol/l2012-11-12ECT1左心腔扩大2左室前壁、心尖部、下后壁、部分侧壁室间隔心肌梗死表现硝酸甘油介入后上述部位见部分存活心肌3左室收缩、舒张功能均降低EF值9%CompanyLogo诊断

初步诊断：

冠心病、陈旧性心梗、心功能不全

CompanyLogo病例汇报治疗经过予完善相关检查进一步了解病情，给强心、利尿、抗血小板、扩冠、稳斑、调脂、改善心肌重塑等对症支持治疗。

CompanyLogo护理评估病史(1)患病及治疗经过了解病人患病的起始时间，诱因，主要症状及其特点.病人目前的主要不适及病情变化。既往检查、治疗经过及效果，是否遵从医嘱治疗。(2)心理-社会状况(3)生活史及家族史CompanyLogo护理评估身体评估生命体征一般状态：发绀、体位

心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水

CompanyLogo护理评估有关检查X线检查超声心动图电解质血气分析CompanyLogo

护理诊断及合作性问题

猝死的可能气体交换受损与左心衰竭致肺循环瘀血

有关。焦虑与慢性病程，病情反复呈加重趋势，健康受威胁有关活动无耐力

与心排血量下降有关。CompanyLogo体液过多

与右心衰竭致体循环瘀血及钠、

水潴留有关。电解质紊乱与利尿剂应用有关有皮肤完整性受损的危险

与卧床时间长，水肿严重，营养不良有关营养失调：低于机体需要量与胃肠淤血，腹胀，长期食欲下降有关CompanyLogo知识缺乏

缺乏信息来源有关潜在并发症：洋地黄中毒CompanyLogo护理措施1、休息与活动

是减轻心脏负荷的重要方法，休息的方式与时间根据心功能的情况而定。2.饮食护理给予低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱。避免食用产气食物或辛辣等刺激食物，避免饮用浓茶、咖啡等。3．吸氧遵医嘱吸氧，一般采用持续性吸氧，氧流量2～4L/min；。4．排便护理指导病人养成按时排便的习惯，饮食中增加粗纤维食物，如粗粮、芹菜及水果等以预防便秘。CompanyLogo护理措施病情观察观察病人呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、恶心及腹胀等心力衰竭症状的变化情况；监测呼吸的频率、节律以及心率、心律的变化；监测发绀的程度及肺部啰音的变化；观察水肿出现或变化的时间、部位、性质及程度等，每日测量体重和腹围，准确记录24h出入液量；同时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生。控制输液量（＜1000ml）和输液速度，滴速以15～30滴/分为宜，防止输液速度过快。夜间应加强巡视，一旦发现病情加重，及时报