注意缺陷多动障碍诊疗规范2023版

注意缺陷多动障碍诊疗规范2023版注意缺陷多动障碍（attentiondeficienthyperactivedisorder，ADHD）又称儿童多动症，是儿童期最常见的行为障碍。以注意缺陷、多动冲动为主要特征，起病于12岁以前，症状可持续存在至青春期或成人期。常伴有学习困难、人际关系差、自我评价低下，共病其他精神障碍，影响学业成就及职业功能。学龄期儿童的患病率为5%~10%，男女患病比为（6-9）：1，成人期的患病率为2%~4%。【病因与发病机制】遗传研究显示ADHD具有家族聚集性，同胞发病率为65.0%，同卵双生子发病率为51.0%，异卵双生子发病率为33.0%，遗传倾向性为61%。危险因素包括母亲孕产期的情绪困扰、吸烟、酗酒等问题，分娩过程中胎儿脑损伤；低出生体重；成长过程中不和谐的家庭环境、经济状况差、生活节奏过快、学习压力大、接触环境中的重金属（如铅）等。虽然在分子遗传学研究中发现TH、D/3H、C0MT、MA0基因等可能与ADHD有关，但尚未有明确结论。神经影像学研究发现，ADHD患者在前额皮质、颖-顶皮质、扣带回、基底核和小脑等区域可能存在结构变异；神经生理学研究显示，ADHD儿童的脑电可能有6或8慢波增强，a和p波减弱，而p波活动减弱与多动水平有关，0波增加与觉醒不足导致的冲动性有关；神经生化学研究提示，与中枢神经系统去甲肾上腺素、多巴胺和5-轻色胺等递质不平衡有关。所有这些发现仍需得到进一步证实。【临床表现】（一）注意缺陷是核心症状之一，主要表现为主动注意的缺陷，被动注意可以正常或强化。在需要集中注意的环境和任务中，注意保持时间达不到患儿年龄和智力相应的水平，易受环境的干扰而分心。听课容易走神、开小差；做作业不能全神贯注，常边做边玩、拖拖拉拉。（一）活动过多是多动障碍的另一种核心症状，表现为在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，过分不安宁和/或小动作多，不能静坐，在座位上扭来扭去、东张西望、摇桌转椅、话多喧闹。行为冲动、唐突、不顾及后果。喜欢危险的游戏，经常搞恶作剧。（三） 冲动性表现为对信息处理缺乏延迟反应，容易激惹、冲动，行为鲁莽，不怕危险，不顾后果。易抢嘴插话，易与人发生冲突，反复教育也不会吸取教训。（四） 学习困难ADHD多数伴有学习困难，表现为学习成绩低下。大多同时存在认知功能缺陷，如视觉空间感知发育障碍、写字左右颠倒等。ADHD实验室辅助检查一般无异常发现，部分患儿存在脑电图异常，但无特异性诊断价值。【诊断与鉴别诊断】（一）常用的心理行为评估智力测验患儿的智力多在正常或边缘水平。行为评估常用量表为SNAP-IV，Conners儿童行为量表和Achenbach儿童行为量表。注意力测验常用划消试验、持续操作测验（CPT）、威斯康星图片分类测验、Stroop测验等，但测验结果并不能作为诊断的直接依据。(-)诊断要点起病于12岁以前，症状持续存在超过6个月。主要表现为注意缺陷和/或活动过度，必须岀现在学校、家庭等两个或更多场合。冲动、学习困难、品行问题可以存在，但不是诊断的必需条件。排除儿童情绪障碍、儿童精神分裂症等。分型根据主要表现的不同，可分为注意缺陷型(在过去6个月内符合注意缺陷障碍，但不存在多动/冲动表现)、多动/冲动型(在过去6个月内符合多动/冲动障碍，但不存在注意缺陷表现)、混合型(同时符合注意缺陷和多动/冲动障碍)。鉴别诊断正常活泼儿童活泼好动的正常儿童在需要安静的时候可以保持安静。ADHD患儿从活动量上较正常儿童显著增多，且不分场合，行为具有冲动性，不计后果。品行障碍表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，行为带有明显的破坏性和反社会性，如打架、说谎、偷盗、纵火、破坏和攻击行为等。注意缺陷和活动过多不占据重要位置。单纯用中枢兴奋剂治疗无效。情绪障碍儿童的焦虑或抑郁可表现为注意力不集中和活动过多，经认真、细致的精神检查，可以发现患者存在情绪障碍的体验。发育性学习障碍主要表现为学习的基本技能获取障碍，在学习的初级阶段，即在听、说、读、写、算中的一个方面或几个方面存在困难，难以完成最基本的学习任务。智力基本正常。在不涉及受损功能的活动中不存在困难，注意力正常。智力障碍智力测验可作鉴别。精神分裂症儿童精神分裂症早期也可出现注意力涣散、坐立不安、烦躁，但一般起病年龄更晚，存在精神分裂症的特征性症状，精神兴奋剂治疗无效或可加重病情。睡眠呼吸暂停综合征此症患儿白天可表现为注意力集中时间短，易分心。睡眠中出现打鼾、呼吸暂停，多导睡眠监测仪可明确诊断。ADHD常存在共病，包括上述品行障碍、学习障碍、情绪障碍、睡眠障碍及抽动障碍等；当同时满足多项诊断标准时，应作出共病诊断。【治疗与预防】治疗主要釆取综合治疗，包括药物治疗、心理治疗、学校教育、父母培训。推荐根据患儿年龄采用不同方法：学龄前儿童(4~5岁)以行为矫治为首选，若无明显改进且症状对患儿日常功能造成中至重度影响，可予药物治疗；学龄期儿童(6~11岁)可使用口服药物治疗，并结合行为矫治；青少年(12~18岁)应在获得本人同意后，予口服药物治疗，也可采用行为治疗。(-)药物治疗包括中枢神经兴奋剂、托莫西汀、缓释可乐定。我国临床常用的中枢神经兴奋剂有哌甲酯速释片和哌甲酯控释片，一般用于6岁以上患者。哌甲酯速释片5~40mg/d或0.3-1.Omg/(kg•d)，分2~3次口服。哌甲酯控释片18~54mg/d，早餐后1次吞服。用药宜从小剂量开始，根据疗效和不良反应调整用药剂量。盐酸托莫西汀可用于6岁以上患者，有效剂量范围为0.8~1.2mg/(kg-d)，早餐后1次吞服。用药宜从10m附d开始，根据需要7天调整1次剂量，直至目标剂量。常见的药物不良反应有食欲减退、影响睡眠、腹痛、心搏加快、镇静过度等；长期使用可对体重和身高造成一定的影响。(-)心理治疗以认知行为治疗效果较好。在进行治疗前，要确定治疗的靶症状，逐一解决问题。在实施过程中，釆用阳性强化、自我指导等行为技术，结合认知治疗技术，逐步以适应良好行为取代问题行为。学校教育老师宜对患儿正面关注，用榜样示范方法为患儿确定目标、设置作息计划、明确行为规则、在课余时间安排适当的活动，逐渐提高其自信心和自尊心。对存在学习困难的儿童，可进行小班教学和个别辅导。父母培训主要包括对ADHD的正确认识，帮助父母采用有效的管理策略，促进积极的亲子沟通，提高治疗依从性。推荐阅读.WALKLEYSU，ABBEDUTOL.BATSHAWML，etal.InteUeetualanddevelopmentaldisabilitiesresearchcenters：Fiftyyearaofscientificaccomplishments[J].AnnNeurol，2019，86(3)：332-343.BALDIS，CARAVALEB，PRESAGHIF.Dailymotorcharacteristicsinchildrenwithdevelopmentalcoordinationdisorderandinchildrenwithspecificlearningdisorder[J].Dyslexia，2018，24(4)：380-390.WILLCUTTEG，MCGRATHLM，PENNINGTONBF，etal.UnderstandingComorbidityBetweenSpecificLearningDisabilities[J].NewDirChildAdolescDev，2019，2019(165)：91-109.MASIA，DEMAYOMM，GLOZIERN，etal.AnOvervdewofAutismSpectrumDisorder，HeterogeneityandTreatmentOptions[J].NeurosciBull，2017，33(2)：183-193.BONVICINIC，FARAONESV，SCASSELLATIC.Atte