医学影像诊断报告书写规范-256

放射科影像报告的书写规范概要影像学报告的重要性影像学报告的原则影像学报告的格式影像学报告的组成影像学报告的各部分要求及规范一．影像学报告的重要性临床医疗影像学检查的组成部分为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建设反应临床诊断思路反应影像医师水平反应科室严谨程度、学科水平

法律医疗文书之一医疗纠纷的证据之一二影像学报告的原则读片原则全面细致正确参照

严格对比精确测量报告原则内容完整，格式规范简明扼要，前后呼应回答临床，重点突出意见明确，及时准确1.内容完整，格式规范内容完整包含影像报告的所有组成部分格式规范描述有序，逻辑性强，切勿紊乱段落，标点符号，空格等格式准确测量数值小数点及单位统一同一科室应有统一标准2.简明扼要，前后呼应简明扼要

描述及诊断应简洁、准确前后呼应

检查方法与影像描述呼应影像描述与诊断结论呼应影像描述的顺序与诊断结论的顺序呼应3.回答临床、重点突出回答临床既是病人的医生，也是临床医生的医生回答临床提出的问题，即便不一致也需回答重点突出描述有临床意义的病变诊断有临床意义的病变不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略切忌多条诊断且多数为无临床意义4.意见明确、及时有效意见明确疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊疾病不典型，表述清楚，建议明确及时有效根据疾病的轻重缓急危机生命的急症，立刻口头告临床一般急诊，2小时之内一般平诊，建议有充分时间阅片和讨论三．影像学报告的格式结构式报告适合于有较多测量数据的检查----冠脉CTA等适合于肿瘤分期影像检查-----胰腺癌术前可切除性评估直肠癌术前分期适合于有标准诊断流程的检查------LI-RADS,B-RADS非结构式报告(描述性报告)目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作报告质控较难，受报告者描述能力影响大四、影像学报告的组成一般信息检查技术影像表现影像诊断报告人及报告日期五、影像报告各部分的要求及规范1一般信息包含内容

姓名、性别、年龄、、科别住院号/病床号/门诊号，就诊号，影像号临床诊断，检查目的检查时间录入及核对登记时由HIS调入

2、影像技术阅片及报告前明确技术，以全面观察清楚显示检查种类X线CTMRI3、影像表现影像报告重要组成成分重视影像表现的描述阅片者对图像解读的记录阅片者诊断思路的体现影像诊断的依据及描述优秀的影像表现描述的判断标准

他人依据影像描述可以很好地复原图像符合前一条的前提下，字数越好越好影像表现的描述描述顺序描述内容

脏器描述病灶描述描述要求

总体要求具体要求影像表现的描述描述顺序

异常者按疾病的重要程度顺序描述正常者按脏器顺序描述同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述

如肝硬化脾大，腹水，静脉曲张等应一起描述切勿顺序混乱扫描范围内所有器官均有描述影像表现的描述描述内容

器官描述位置、大小、形态、密度/信号等对称脏器需要描述对称性中线结构有无偏移（纵隔、大脑镰等）临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述

病灶描述部位（含分布）、数目、大小、形态边界、密度/信号、强化、周围组织描述有鉴别诊断价值的阴性征象影像表现的描述描述要求

总体要求—准确、简洁执行严格比对原则

具体要求—部位（含分布）、数目、大小、形态边界、密度信号、强化、周围组织病灶部位的描述准确、精细，不同的器官标准不同脑内病变--脑叶/脑回，灰质/白质白质具体的部位肝内病灶--采用S1到S8进行描述分布（通常指多发病灶或大病灶）对称分布、弥漫分布沿大脑皮层分布病灶数目的描述可以计数时，尽量描述具体个数

单个两个多个（三个及以上）无法计数时

弥漫多发大量病灶大小的描述测量及描述原则最好测量三维径线最大断面的长径与最大短径至少测量最大径线规则球形病灶可只描述直径多发病灶可只测量和描述---最大病灶描述格式单位统一，建议用厘米，精确到小数点后一位三个径线都后随长度单位病灶形态的描述指病灶整体几何外形

圆形、类圆实际应该是球形、类球形楔形短条状长条状网格状不规则形儿与某些结构适形（如沿某些间隙塑形生长）病灶边缘的描述外廓—光滑分叶毛刺界限—模糊欠清清楚锐利病灶密度/信号的描述密度/信号高低参照均匀实质器官直接描述病灶密度/信号高低否则需选择并指定合适的参照组织密度/信号高低，可分七级明显低、中度低、稍低等稍高、中等高、明显高密度/信号均匀度均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述

MRI选择正确的参照组织MRI信号分析的常见问题绝大多数序列难以用定量分析依靠信号高低进行分析(相对信号)参照组织的选择不当，导致判断错误参照组织的选择原则均匀实质器官，选择相应正常组织不宜选择囊腔内液体作参照选择信号相对稳定组织作为参照——脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质肌肉是良好参照物病灶强化的描述强化的程度-参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比-强化程度（与对比剂血药浓度有关）·无强化，轻度强化（CT值增加30HU以下）·中度强化（CT值增加30～60HU）·明显强化（CT增加超过60HU）·等血管强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔）·不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同强化均匀度均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述强化模式（多期增强）渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等病灶周围的描述病灶周围其他组织及器官病灶所在脏器的背景淋巴结其他器官描述内容有无受累有无推移、变形有无其他病灶影像诊断影像表现的总结，影像检查的结论具体内容及原则回答临床问题多种疾病时结论顺序定位诊断明确定性诊断/不明确定性是的可能诊断病变程度（肿瘤分期）建议与以往检查的比较影像诊断回答临床问题

针对临床诊断及提出的检查目的报告应回答临床问题没有发现临床拟诊的疾病，也要回应

如临床拟诊胰腺肿瘤---

MRI增强扫描胰腺表现正常常诊断提示：胰腺未见异影像诊断多种疾病的诊断顺序

按疾病的重要程度先后排列格式---每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头其他诊断以分号结尾最后一条诊断以句号结尾举例1、肝S5肝细胞癌；2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾腺大；3、右肾上极囊肿。影像诊断定位诊断-首先要做到，也必须要做到

-每类/每个病灶都要做出定位诊断

-与影像描述一致

-切忌左右错误等严重的定位问题发生影像诊断定性诊断

-典型病灶给出明确定性诊断如典型的肝8段海绵状血管瘤直接诊断为“肝S8海绵状血管瘤”而非“肝S8病灶，考虑海绵状血管瘤”-不典型病灶

给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列同一病灶，可能诊断不超过3个-尽可能按标准化报告系统进行病灶分类

BI-BADS,PI-RADS,LI-RADS影像诊断病变程度判断

-通常指肿瘤分期

原发病变的范围、深度淋巴结远处器官

-与临床分期标准一致影像诊断给临床的建议

-尽可能明确-尤其需要增加其他影像检查时如“建议MRI普美显增强扫描”-一般不建议治疗方法或有创检查-不能给出模棱两可的建议

如“请结合临床进一步检查”影像诊断与以往检查的比较

-有以前相同或类似检查时，都应进行比较

-每一诊断都应进行比较

-不能比较需说明原因5、报告完成人及完成时间报告完成人

-常规报告二级审核，疑难病例三级审核/集体讨论-需要初级医师书写报告并署名-中级职称以上医师审核修改报告并署名-审核报告医师必须签名（手写或电子签名）报告完成时间

-由HIS自动生成-要求有年、月、日、时、分试题1.影像报告中描写顺序如何？2.影像报告中病灶描述包括那些方面？3.报告中参照组织的选择原则4.报告人签名审核制度试题答案1.影像报告中描写顺序如何？

异常者按疾病的重要程度顺序描述，正常者按脏器顺序描述，同一类疾病且有逻辑关系着应一起描述2