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文档简介

脾胃病证

脾胃病证

胃痛

胃痛,又称胃皖痛,是以上腹胃院部近心窝处疼痛为主症的病证。本病在脾胃肠病证中最为多见,人

群中发病率较高,中药治疗效果颇佳。

要点一概述

“胃院痛”之名最早记载于《内经》,如《灵枢•邪气脏腑病形》指出:“胃病者,腹膜胀,胃院当

心而痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关,如《素问•六元正纪大论》说:“木郁之发,民病胃脱

当心而痛。”《灵枢•经脉》说:“脾,足太阴之脉……入腹属脾络胃……是动则病舌本强,食则呕,胃

脱痛,腹胀善噫,得后与气则快然如衰。”唐宋以前文献多称胃院痛为心痛,与属于心经本身病变的心痛

相混。如《伤寒论•辨太阳病脉证并治》说:“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬,

大陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脱痛。

又如《外台秘要•心痛方》说:“足阳明为胃之经,气虚逆乘心而痛,其状腹胀归于心而痛甚,谓之

胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃院痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑,如《三因极一病证

方论•九痛叙论》曰:“夫心痛者,在《方论》有九痛,《内经》则曰举痛,一曰卒痛,种种不同,以其

痛在中院,故总而言曰心痛,其实非心痛也。”直至金元时代,《兰室秘藏》首立“胃脱痛”一门,将胃

脱痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛,使胃痛成为独立的病证。

此后,明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论,提出了胃痛的治疗大法,丰富了胃痛的内容,

如《证治准绳•心痛胃院痛》日:“或问丹溪言痛即胃脱痛然乎?曰:心与胃各一脏,其病形不同,因胃

院痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃院痛即心痛者哉?”《医学正传•胃脱痛》说:“古方九种心痛……

详其所由,皆在胃院,而实不在于心也。……气在上者涌之,清气在下者提之,寒者温之,热者寒之,虚

者培之,实者泻之,结者散之,留者行之。”

《医学真传•心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法,书中说:“夫通者不痛,

理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦

通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。

现代医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹

部疼痛为主要症状者,属于中医学胃痛范畴,均可参考本节进行辨证论治,必要时结合辨病处理。

要点二病因病机

(一)胃痛的病因

胃痛的病因主要为外感寒邪,饮食所伤,情志不遂,脾胃虚弱等。

1.寒邪客胃。寒属阴邪,其性凝滞收引。胃院上部以口与外界相通,气候寒冷,寒邪由口吸入,或脱

腹受凉,寒邪直中,内客于胃,或服药苦寒太过,或寒食伤中,致使寒凝气滞,胃气失和,胃气阻滞,不

通则痛。正如《素问,举痛论篇》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛。”

2.饮食伤胃。胃主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺,故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食

不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛;或五味过极,辛辣无

度,或恣食肥甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致胃气阻滞,不通则痛,皆可

导致胃痛。故《素问•痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《医学正传•胃脱痛》曰:“初致病之由,

多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎墉,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,……故胃院疼痛。”

3.肝气犯胃。脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问•宝命全形论篇》所说的

“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土,或土虚木乘之变。忧思恼怒,情志不遂,

肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛・胃病

源流》谓:“胃痛,邪干胃脱病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝郁日久,又可化

火生热,邪热犯胃,导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃

痛。胆与肝相表里,皆属木。胆之通降,有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢•四时气》日:“邪在胆,

逆在胃。”若胆病失于疏泄,胆腑通降失常,胆气不降,逆行犯胃,致胃气失和,肝胆胃气机阻滞,也可

发生胃痛。

4.脾胃虚弱。脾与胃相表里,同居中焦,共奏受纳运化水谷之功。脾气主升,胃气主降,胃之受纳腐

熟,赖脾之运化升清,所以胃病常累及于脾,脾病常累及于胃。若素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,

或过服寒凉药物,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养,发生胃痛。若是热病

伤阴,或胃热火郁,灼伤胃阴,或久服香燥理气之品,耗伤胃阴,胃失濡养,也可引起胃痛。肾为先天之

本,阴阳之根,脾胃之阳,全赖肾阳之温煦;脾胃之阴,全赖肾阴之滋养。若肾阳不足,火不暖土,可致

脾阳虚,而成脾肾阳虚,胃失温养之胃痛;若肾阴亏虚,肾水不能上济胃阴,可致胃阴虚,而成胃肾阴虚,

胃失濡养之胃痛。

此外,若气滞日久,血行瘀滞,或久痛入络,胃络受阻,或胃出血后,离经之血未除,以致瘀血内停,

胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案•胃院痛》早已有关于这种病机的论述:“胃痛久而

屡发,必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足,失于健运,湿邪内生,聚湿成痰成饮,蓄留胃脱,又可致痰饮胃痛。

(二)胃痛的基本病机及转化

胃为阳土,喜润恶燥,为五脏六腑之大源,主受纳、腐熟水谷,其气以和降为顺,不宜郁滞。上述病

因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞,胃失和降而发生胃痛,正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位

在胃,但与肝、脾的关系极为密切。肝属木,为刚脏,性喜条达而主疏泄;胃属土,喜濡润而主受纳。肝

胃之间,木土相克。肝气郁结,易于横逆犯胃,以致中焦气机不通,发为胃痛。肝与胃是木土乘克的关系。

若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势必克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而为痛。肝气久郁,既可出现

化火伤阴,又能导致瘀血内结,病情至此,则胃痛加重,每每缠绵难愈。

脾与胃同居中焦,以膜相连,一脏一腑,互为表里,共主升降,故脾病多涉于胃,胃病亦可及于脾。

若禀赋不足,后天失调,或饥饱失常,劳倦过度,以及久病正虚不复等,均能引起脾气虚弱,运化失职,

气机阻滞而为胃痛。脾阳不足,则寒自内生,胃失温养,致虚寒胃痛。如脾润不及,或胃燥太过,胃失濡

养,或阴虚不荣,脉失濡养,致阴虚胃痛。阳虚无力,血行不畅,涩而成瘀,可致血瘀胃痛.

胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者,多为实证;后期常为脾胃虚弱,但往往虚实夹杂,如脾胃虚弱

夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞,胃失和

降,不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂,胃痛日久不愈,脾胃受损,可由实证转为虚证。若因寒而痛者,

寒邪伤阳,脾阳不足,可成脾胃虚寒证;若因热而痛,邪热伤阴,胃阴不足,则致阴虚胃痛。虚证胃痛又

易受邪,如脾胃虚寒者易受寒邪;脾胃气虚又可饮食停滞,出现虚实夹杂证。

此外,胃痛还可以发生变证,如胃热炽盛,迫血妄行,或瘀血阻滞,血不循经,或脾气虚弱,不能统

血,而致便血、呕血。大量出血,可致气随血脱,危及生命。若脾胃运化失职,湿浊内生,郁而化热,火

热内结,腑气不通,腹痛剧烈拒按,导致大汗淋漓,四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀,气机壅塞,胃失

和降,胃气上逆,致呕吐反胃。若胃痛日久,痰瘀互结,壅塞胃脱,可形成噎膈。

要点三诊断和类证鉴别

(一)胃痛的诊断要点

1.以上腹近心窝处胃院部发生疼痛为特征,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2.常伴食欲不振、恶心呕吐,嘈杂泛酸,暧气吞腐等上消化道症状。

3.发病特点:以中青年居多,多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因,如天气变化、恼怒、劳累、

暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒,或服用有损脾胃的药物等。

(二)类证鉴别

I.胃痛与真心痛

真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人,为当胸而痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,

常伴心悸气短、汗出肢冷,病情危急,正如《灵枢•厥病》曰:“真心痛手足清至节,心痛甚,旦发夕死,

夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面,与胃痛有明显区别。

2.胃痛与胁痛

胁痛是以胁部疼痛为主症,可伴发热恶寒,或目黄肤黄,或胸闷太息,极少伴嘈杂泛酸、暧气吐腐。

肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁,但仍以胃院部疼痛为主症。两者具有明显的区别。

3.胃痛与腹痛

腹痛是以胃院部以下,耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃院部近心窝处疼痛为主症,

两者仅就疼痛部位来说,是有区别的.但胃处腹中,与肠相连,因而胃痛可以影响及腹,而腹痛亦可牵连

于胃,这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

此外,肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脏部疼痛还应结合辨病予以排除。

要点四辨证论治

(一)胃痛的辨证要点

1.辨寒热

外受寒凉或过食生冷而发病或加重,胃中绞痛,得温熨或饮热汤则痛减,口淡不渴或渴饮而不欲咽者

属寒;胃中灼痛,痛势急迫,得冷饮或冷熨而痛减,口干渴或口苦者属热。

2.辨虚实

凡属暴痛,痛势剧烈,病而拒按,食后痛甚或痛而不移,病无休止者属实;若疼痛日久或反复发作,

痛势绵绵,痛而喜按,得食痛减,或劳倦加重、休息后减轻者属虚。壮年新病者多实;年高久病者多虚。

补而痛剧者为实,攻而痛甚者为虚。

3.辨气血

从疼痛的性质而言,若以胀痛为主,伴有暧气者属于气滞;痛如针刺或刀割或伴吐血、黑便者属于血

瘀。从疼痛的部位而言,若以游走不定、攻冲作痛者为气滞;痛处固定或扪之有积块者为血瘀。从病程而

论,初病多在气,久病多入血。

4.辨在胃、在肝、在脾

在胃多属胃病初发,常因外感、伤食所引起,症见胃脱胀痛、闷痛,暧气,痛无休止,大便不爽,脉

滑等。在肝多属反复发作,每与情志不遂有关,胃脱胀痛连及胁肋,窜走不定,太息为快,脉弦等。在脾

多属久病,胃中隐痛,饥时为甚,进食可缓,劳倦则重,休息则轻,面色萎黄,疲乏无力,大便澹薄,脉

缓等。

(二)胃痛的治疗原则

治法上常以理气和胃止痛为基本原则,但须审症求因,审因论治。邪实者以祛邪为急,正虚者以扶正

当先,虚实夹杂者又应邪正兼顾。古有“通则不痛”的治痛大法,但在辨治胃痛时,不能把“通”狭义地

理解为通下之法,而应从广义的角度去理解和运用。散寒、消食、理气、泄热、化瘀、除湿、养阴、温阳

等治法,均可起到“通”的作用。在审因论治的同时,适当配合辛香理气之品,往往能加强止痛功效。但

服用此类药物,应中病即止,不可太过,以免伤津耗气。临证时应“谨守病机,各司其属",辩证地运用

通法。

如《医学真传•心腹痛》曰:“所痛之部,有气血阴阳之不同,若概以理气消导为治,漫云通则不痛,

夫通则不痛,理也。但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也:下逆者使之上行,中结者

使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也,若必以下泄为通,则妄矣。”正是

说明这个道理。古人所说的“胃以通为补”亦应同样理解。

(三)胃痛的分证论治

1.寒邪客胃证

胃痛暴作,恶寒喜暖,得温则痛减,遇寒则痛增,口淡不渴,或喜热饮,舌淡苔薄白,脉弦紧。

治法:温胃散寒,行气止痛。

代表方:良附丸加减。

常用药:良附丸方中高良姜温胃散寒,香附行气止痛。

陈皮一理气和胃一一木香、乌药甘草一益气和中

高良姜一温胃散寒一一草拨、干姜、吴茱萸、生姜

加减:如兼见恶寒、头痛等风寒表证者,可加苏叶、蕾香等以疏散风寒;若兼见胸脱痞闷,胃纳呆滞,

暧气或呕吐者,是为寒夹食滞,可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞,降逆止呕。若寒

邪郁久化热,寒热错杂,可用半夏泻心汤辛开苦降,寒热并调。

临证备要一一本证常用散寒药物:高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温:草拨、刀豆子、川椒、附

子、肉桂、草澄茄、草豆蔻等。痛宜通:木香、茄南香、檀香、蕾香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、

砂仁、豆蔻。

名老中医经验一一寒痛散(魏雅君):九香虫9g,砂仁、木香、檀香、甘草各3g。共研细末,分成9

包,每服1包,日3次。治疗寒滞作痛,神经性胃痛,肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈,遇寒而作,制川

乌6g、肉桂3g、乳香9g、九香虫9g、高良姜3g。

2.饮食伤胃证

胃院疼痛,胀满拒按,暧腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,

得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。

治法:消食导滞,和胃止痛。

代表方:保和丸加减。

常用药:本方用山楂、神曲、莱瓶子消食导滞,健胃下气;半夏、陈皮、茯苓健脾和胃,化湿理气;

连翘散结清热,共奏消食导滞和胃之功。

加减:若脱腹胀甚者,可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞;若胃脱胀痛而便闭者,可合用小承气汤

或改用枳实导滞丸以通腑行气:胃痛急剧而拒按,伴见苔黄燥,便秘者,为食积化热成燥,则合用大承气

汤以泄热解燥,通腑荡积。

3.肝气犯胃证

胃脱胀痛,痛连两胁,遇烦恼则痛作或痛甚,暧气、矢气则痛舒,胸闷暧气,喜长叹息,大便不畅,

舌苔多薄白,脉弦。

治法:疏肝解郁,理气止痛。

代表方:柴胡疏肝散加减。

常用药:方中柴胡、白芍、川萼、香附疏肝解郁,陈皮、枳壳、甘草理气和中,诸药合用共奏疏肝理

气,和胃止痛之效。

加减:如胃痛较甚者,可加川楝子、延胡索以加强理气止痛;泛酸者加乌贼骨、煨瓦楞子中和胃酸。

痛势急迫,嘈杂吐酸,口干口苦,舌红苔黄,脉弦或数,乃肝胃郁热之证,改用化肝煎或丹桅逍遥散加黄

连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。

临证备要一一①《临证指南医案》:“肝为起病之源,胃为传变之所”。慢性胃炎常见食后饱胀、暧

气、泛恶、胃痛等症状,如用药不注意轻灵疏通,则可使症状加重,不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚

以参、黄黄、白术、甘草益气健脾,亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气和胃;虽见胃阴亏虚而用石斛、麦

冬、沙参等品以清养胃阴,也当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃(胡建华)

②小柴胡汤治疗胃痛(魏雅君)虚寒胃痛,小建中汤加黄黄本属对症之施,但有的患者服之不应,每

投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导,以通为主,更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、

土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之,可疏肝之郁,补中之虚,宣胃之滞,使枢机升降,仲景曰:“上

焦得通,津液得下,胃之因和”。柴胡用量宜大,黄苓易白芍。

③延年半夏汤(岳美中)方载《外台》:半夏12g、槟榔6g、桔梗3g、枳实3g、前胡6g、鳖甲9g、

人参3g、吴茱萸3g、生姜3g,水煎服,日1齐上适应症:

(1)胃腕部疼痛剧烈,痛及左侧胸部及肩胛部;

(2)患者屈其上体抵压疼痛之部位,以冀图减轻疼痛者;

(3)疼痛时发时止;

(4)暧气欠伸,呕吐后疼痛可缓解者。

4.湿热中阻证

胃院疼痛,痛势急迫,腕闷灼热,口干口苦,口渴而不欲饮,纳呆恶心,小便色黄,大便不畅,舌红,

苔黄腻,脉滑数。

治法:清化湿热,理气和胃。

代表方:清中汤加减。

常用药:方中黄连、桅子清热化湿,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿,陈皮、甘草理气和胃。

加减:湿偏重者加苍术、蕾香燥湿醒脾;热偏重者加蒲公英、黄苓清胃泄热;气滞腹胀者加厚朴、枳

实以理气消胀;纳呆少食者,加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。

临证备要一一①本证可见于慢性胃炎,胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者加连翘、蒲公英、半枝

莲:分泌物粘稠一加生段仁、冬瓜仁;有十二指肠内容物反流者一加少量生大黄(3-6g)或制大黄,或加

入黄苓、半夏、生姜,疗效较佳。

②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脱痛(急、慢性胃炎)(王长瀛)方中半夏燥湿化痰,下气散结,消胸

腹痰湿之滞,治心下急痛、痞坚,温走散,和胃之力颇著。黄连清热解毒,泻心胃肝胆之实火,燥肠胃积

滞之湿邪,气寒味苦,健胃之功独长。括楼实甘寒滑润,性降属阴,清肺胃之热而涤痰导滞,宽中下气,

消胀散结,降火且不犯胃气,润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降,润燥相济,善治湿(痰热)互结之内

阻,恢复中焦胃气之冲和。用之使湿(痰热)清化气机调畅而疼痛自止。胀满暧气较著加香附、枳壳、川

楝子、莱腋子、桔梗;嘈杂吞酸加桅子、竹茹、公英、石斛、生麦芽;痛剧加元胡、没药或细辛。

5.瘀血停胃证

胃脱疼痛,如针刺,似刀割,痛有定处,按之痛甚,痛时持久,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血黑便,

舌质紫黯或有瘀斑,脉涩。

治法:化瘀通络,理气和胃。

代表方:失笑散合丹参饮加减。

常用药:蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

加减:若胃痛甚者,可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功;若四肢不温,舌淡脉

弱者,当为气虚无以行血,加党参、黄黄等以益气活血;若口干咽燥,舌光无苔,脉细,为阴虚无以濡养,

加生地、麦冬以滋阴润燥。

临证备要一一

①重视活血化瘀药物的配伍:溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变,且溃疡病多

有病程较长、反复发作的特点,即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张,血流加速,改

善血运及组织营养状态,从而消除充血、水肿,以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。

②胃痛久发有瘀者用小括楼1只,红花2.4g炙甘草6g,水煎服。疼痛顽固者,加醋五灵脂,增强活血

止痛之功(颜亦鲁)。

③胃阴不足,瘀热内阻一一乌英合剂(程中凯):乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙

甘草。

④益中活血汤:黄黄30g、肉桂8g、吴茱萸10g、丹参15g、乳香8g、没药8g、生蒲黄15g、三棱10g、

莪术10g、川苛12g、乌药10g。温中散寒,理气活血,消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎(孙咸茂)。

6.胃阴亏耗证

胃院隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,消瘦乏力,口渴思饮,大便干结,舌红少津,

脉细数。

治法:养阴益胃,和中止痛。

代表方:一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用药:沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

加减:若见胃脱灼痛、嘈杂泛酸者,可加珍珠层粉、牡蛎、海螺峭或配用左金丸以制酸;大便干燥难

解,宜加火麻仁、瓜篓仁等润肠通便;若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。

临证备要一一津枯宜生:西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、乌梅、木瓜(胃酸不足,

可酸甘化阴)。

7.脾胃虚寒证

胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲

纳呆,四肢倦怠,手足不温,大便滴薄,舌淡苔白,脉虚弱或迟缓。

治法:温中健脾,和胃止痛。

代表方:黄黄建中汤加减。

常用药:黄黄、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣等。

加减:若泛吐清水较多,宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮;胃脱冷痛,里寒较甚,呕吐,

肢冷,可加理中丸以温中散寒;若兼有形寒肢冷,腰膝酸软,可用附子理中汤温肾暖脾,和胃止痛。

临证备要一一

①黄黄健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。

②甘草粉蜜汤(《金匮要略》):甘草60g米粉30g蜂蜜120g。先煎甘草去渣,后下粉、蜜煎少许,

频服,日1齐IJ。此类胃痛有时用六君子汤、小建中汤、里中汤之类疗效不好,以此方治疗每获良效。

③胃痛治肾(祝堪予)钟乳石方:钟乳石30g、黄柏10g、肉桂6、5g、公英30g、甘草6g。适用于寒

热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾,温阳以暖脾,补虚损。肉桂辛甘大热,入脾肾

两经,温肾阳,暖脾火,除冷积,通血脉。(肉桂皮油可刺激胃液分泌,促进消化功能,并可缓解胃肠痉

挛以止痛)。黄柏清热燥湿,滋肾降火。公英清热解毒且能健胃(单味公英治疗溃疡病,有促进溃疡面愈

合的效用)。甘草补中健脾,缓急止痛,调和药物。

《内经》谓:“肾者,胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾,后天之本在脾,“精血之司在命门,

水谷之司在脾胃,故命门得先天之司,脾得后天之司也,是以水谷之海,本赖先天之主。”赵献可也认为

饮食入胃,譬如水谷在锅中,必须火煮才能熟。这个火就是命门之火,在下焦蒸熟,始能运化。因此他提

出补脾不如补肾的观点。

④溃疡病可参用外科治法(巫君玉)气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性,与外科肿疡的形成机制(气滞

一血瘀一红肿成疡)相似,故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血,药如:蒲公

英、金银花(清热败毒消肿)地、芍、归、茸(养血和血生肌)乳、没、丹参、三七(活血化瘀)、黄黄

(益气生血生肌),运用得当,均可获良效。

专方辨证论治

一、消化性溃疡

1.胃乐汤党参15g、黄茜40g、白芍20g、元胡10g、甘草10g、珍珠层粉3g、(分2次冲)、枯机2g、

水煎服,日1齐IJ。健脾益气。

2.健胃愈疡汤加减党参15g、黄芭30g、柴胡15g、白芍15g、白芨15g、青黛6g、珍珠层粉2g(分冲)、

甘草3g、水煎服,日1齐IJ。健脾益气,疏肝和胃。

3.溃疡合剂黄黄20g、当归9g、白延胡9g、白芍12g、香附10g、乌药7g、肉桂3g、甘草9g、白芨12g、

乌贼骨15g。水煎两次,浓缩至75ml,每服20-30ml,饭前30分钟服,日3次,连服6周1疗程。温中健

脾,行气止痛。

二、慢性胃炎

1.益中活血汤黄黄30g、肉桂8g、吴茱萸10g、乳香8g、没药8g、生蒲黄13g、三棱10g、莪术10g、

川尊12g、乌药12g、丹参15g。水煎服,日1齐补中益气,养胃健脾,活血散瘀。

2.养胃汤党参、黄黄各30g、蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g、乌梅、桂枝、丹参、

赤芍、甘草各10g。水煎服,日1齐1」。益气活血清热。

3.半夏泻心汤加减法半夏、白术、赤芍各12g、干姜5g、党参、公英各15g、黄连6g、砂仁6g、鸡内

金、枳实各10g、甘草6g。水煎服,日L剂。健脾和胃,开结除痞。

三、胃黏膜脱垂症

1.加减补中益气汤党参、黄黄各15g、白术12g、柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g、升麻6g、半夏10g、

山楂15g、黄连6g、甘草3g。水煎服。日1剂。脸皮理气,和胃止呕。

2.升提活血汤黄黄30g、党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g、细

辛5g、红花12g、川苜15g、丹参30g、甘草6g。水煎服,日1齐IJ。益气健脾,或血化瘀。

四、十二指肠炎

1.胃院痛方炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉(冲)、甘草各4.5g,黄连6g、白芍、金铃子、香椽皮

各9g、煨瓦楞12g、吴茱萸1.5g。水煎服,日1齐I」。或血化瘀,理气止痛。

2.肝胃百合汤柴胡、黄苓、乌药、川楝子、郁金各10g,百合30g、丹参15g、党参、蒲公英各12g、

牡蛎15g。水煎服,日1齐!]。疏肝理气,泻热和胃。

【转归预后】

病之初多属实证,表现为寒凝、食积、气滞之候;病情发展,寒邪郁久化热,或食积日久,蕴生湿热,

或气郁日久化火,气滞而致血瘀,可出现寒热互结等复杂证候;且日久耗伤正气,则可由实转虚,而转为

阳虚、阴虚,或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀,瘀久生痰,痰瘀互结,内生积块;或因血热妄

行,久瘀伤络,或脾不统血,引起吐血、便血等,皆属胃痛的常见转归.胃痛预后一般较好,实证治疗较

易,邪气去则胃气安;虚实并见者则治疗难度较大,且经常反复发作。若影响进食,化源不足,则正气日

衰,形体消瘦。若伴有吐血、便血,量大难止,兼见大汗淋漓,四肢不温,脉微欲绝者,为气随血脱的危

急之候,如不及时救治,亦可危及生命。

预防调护

1.饮食调摄生活规律,养成良好的饮食规律,忌暴饮暴食,饥饱无常。胃痛发作时进流质或半流质饮

食,少食多餐,清淡易消化食物为主,忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物,进食

宜细嚼慢咽。

2.精神调摄保持精神舒畅,避免精神紧张、恼怒。

3.慎用对胃有刺激的药物如水杨酸、肾上腺皮质激素等。

【结语】

胃痛以上腹胃腕部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪,饮食

伤胃,情志不遂,脾胃虚弱,以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致,可一种病因单独致病,也可多种病因共

同致病。病变部位主要在胃,与肝脾关系密切,与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所

养,不通则痛。本病之初病机较单纯,多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等,属

实证;久则常由实转虚,而见脾胃虚寒、胃阴不足等,属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者,也属虚证。病

久因实致虚,或因虚致实,以及多种因素相互影响,可以形成寒热虚实并见的复杂证候。

辨证方面以辨寒、热、虚、实,以及在气、在血为要点,治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵

叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说,理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好,转归主要有胃院积块

和便血、吐血等。对胃痛患者,要特别强调饮食和精神方面的调摄,它是治疗及预防不可或缺的措施。

【文献摘要】

《灵枢•邪气脏腑病形》:“胃病者,腹胀,胃腕当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,取之

三里也。”

《三因极一病证方论•九痛叙论》:“夫心痛者,……以其痛在中脱,故总而言之曰心痛,其实非心

痛也,……若十二经络外感六淫,则其气闭塞,郁于中焦,气与邪争,发为疼痛,属外所因;若五脏内动,

汨以七情,则其气痞结,聚于中脱,气与血搏,发为疼痛,属内所因;饮食劳逸,触忤非类,使脏气不平,

痞隔于中,食饮遁在,变乱肠胃,发为疼痛,属不内外因。”

《景岳全书•心腹痛》:“胃院痛证,多有因食,因寒,因气不顺者,然因食因寒,亦无不皆关于气。

盖食停则气滞,寒留则气凝。所以治痛之要,但察其果属实邪,皆当以理气为主。”

《临证指南医案•胃院痛》:“初病在经,久痛入络,以经主气,络主血,则可知其治血之当然也,

凡气既久阻,血也因病,循行之脉络自痹,而辛香理气,辛柔和血之法,实为对待必然之理。”

《顾氏医镜•胃院痛》:“须知拒按者为实,可按者为虚;痛而胀闭者多实,不胀不闭者多虚;喜寒

者多实,爱热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实,脉少气虚者多虚;新病年壮者多

实,久病年老者多虚;补而不效者多实,攻而愈剧者多虚。必以望、闻、问、切四者详辨,则虚实自明“

试题:胃痛胃阴亏耗证的临床表现。

『参考答案』:

临床表现:胃脱隐隐灼痛(2分),似饥而不欲食(1分),口燥咽干(1分),五心烦热(1分),

消瘦乏力(1分),口渴思饮(1分)。大便干结(1分),舌红少津(1分),脉细数(1分)。

试题:简述胃痛胃阴亏耗证的治法与代表方剂。

『参考答案』:

1.治法:养阴益胃(3分),和中止痛。(3分)

2.代表方剂:一贯煎合芍药甘草汤加减。(4分)

病案1:

乔某,男,25岁,未婚,工人。2015年12月25日初诊。

患者3小时前因饮酒过量,出现胃脱部疼痛,痛势急迫,脱闷灼热,口干口苦,纳呆恶心,舌红,

苔黄腻,脉滑数。

痞满

痞满是指以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之无痛为主要症状的病证。按部位痞

满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃院部。本节主要讨论以胃院部出现上述症状的痞满,又可称胃痞。

要点一概述

《内经》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因一一饮食不节、起居不适和寒气为患等。《素问•太

阴阳明论》:“饮食不节,起居不时者,阴受之。阴受之则入五脏,入五脏则满闭塞。”《素问•异法方

异论》:“脏寒生满病”。

痞满病名首见于《伤寒论》,张仲景在《伤寒论》中明确指出:“满而不痛者,此为痞。”而且还说:

“若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,半夏泻心汤

主之。”将痞满与结胸作了鉴别,并创诸泻心汤治疗,一直为后世医家所效法。

隋.巢元方《诸病源候论•诸否候》:“诸否者,营卫不和,阴阳隔绝,脏腑痞塞而不宣,故谓之否。”

“其病之候,但腹内气结胀满,闭塞不通。”

朱震亨《丹溪心法•痞》:“痞者与否同,不通泰也。”“胀满内胀而外亦有形:痞者内觉痞闷,而

外无胀急之形也。”

张景岳《景岳全书•痞满》:“痞者,痞塞不开之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也。”并将痞满分

为虚实两端:“凡有邪有滞而胀者,实痞也,无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀

无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加温不补不可。”

根据痞满的临床表现,现代医学的慢性胃炎(包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎)、功能性消化不良、胃

下垂等疾病,若以上腹胀满不舒为主症时,可参照本节内容辨证论治。

要点二病因病机

(一)病满的病因

1.感受外邪

外感六淫,表邪入里或误下伤中一邪气乘虚内陷f结于胃院,阻塞中焦气机f升降失司

《伤寒论》:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。”

2.内伤饮食

暴饮暴食,咨食生冷,过食肥甘,嗜酒无度一损伤脾胃一纳运无力一食滞内停一痰湿中阻一气机被阻

一痞满

《伤寒论》:“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭”;“谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满。”

3.情志失调

抑郁恼怒,情志不遂一肝气郁滞,失于疏泄一乘脾犯胃一脾胃升降失常一痞满

忧思伤脾一脾气受损,运化失职一胃府失和一气机不畅一痞满

(二)痞满的基本病机及转化

脾胃同居中焦,脾主运化,胃主受纳,共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清,胃主降浊,清

升浊降则气机调畅。肝主疏泄,调节脾胃气机。肝气条达,则脾升胃降,气机顺畅。上述病因均可影响到

胃,并涉及脾、肝,使中焦气机不利,脾胃升降失职,而发痞满。

痞满的基本病位在胃,与肝、脾的关系密切。中焦气机不利,脾胃升降失职为导致本病发生的病机关

键。病理性质不外虚实两端,实即实邪内阻(食积、痰湿、外邪、气滞等),虚为脾胃虚弱(气虚或阴虚),

虚实夹杂则两者兼而有之。

要点三诊断和类证鉴别

(-)痞满的诊断要点

1.临床以胃院痞塞,满闷不舒为主症,并有按之柔软,压之不痛,望无胀形的特点。

2.发病缓慢,时轻时重,反复发作,病程漫长。

3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

(二)类证鉴别

1.痞满与胃痛

两者病位同在胃院部,且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主,胃痞以满闷不适为患,可累及胸膈;胃痛

病势多急,压之可痛,而胃痞起病较缓,压无痛感,两者差别显著。

2.痞满与鼓胀

两者均为自觉腹部胀满的病证,但鼓胀以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主症;胃痞则以自觉

满闷不舒,外无胀形为特征;鼓胀发于大腹,胃痞则在胃脱;鼓胀按之腹皮绷急,胃痞却按之柔软。如《证

治汇补•痞满》曰:“痞与胀满不同,胀满则内胀而外亦有形,痞满则内觉满塞而外无形迹。”

3.痞满与胸痹

胸痹是胸中痞塞不通,而致胸膺内外疼痛之证,以胸闷、胸痛、短气为主症,偶兼脱腹不舒。如《金

匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》云:“胸痹气急胀满,胸背痛,短气”。而胃痞则以脱腹满闷不舒为主

症,多兼饮食纳运无力之症,偶有胸膈不适,并无胸痛等表现。

4.痞满与结胸

两者病位皆在腕部,然结胸以心下至小腹硬满而痛,拒按为特征;痞满则在心下胃院,以满而不痛,

手可按压,触之无形为特点。

要点四辨证论治

(-)痞满的辨证要点

1.辨虚实

外邪所犯,食滞内停,痰湿中阻,湿热内蕴,气机失调等所成之痞皆为有邪,有邪即为实痞;脾胃气

虚,无力运化,或胃阴不足,失于濡养所致之痞,则属虚痞。痞满能食,食后尤甚,饥时可缓,伴便秘,

舌苔厚腻,脉实有力者为实痞;饥饱均满,食少纳呆,大便清利,脉虚无力者属虚痞。

2.辨寒热

痞满绵绵,得热则减,口淡不渴,或渴不欲饮,舌淡苔白,脉沉迟或沉涩者属寒;而痞满势急,口渴

喜冷,舌红苔黄,脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

(二)痞满的治疗原则

痞满的基本病机是中焦气机不利,脾胃升降失宜。所以,治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基

本法则。根据其虚、实分治,实者泻之,虚者补之,虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃,补中益气,

或养阴益胃。祛邪则视具体证候,分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。

(三)痞满的分证论治

1.实痞

(1)饮食内停证

脱腹痞闷而胀,进食尤甚,拒按,暧腐吞酸,恶食呕吐,或大便不调,矢气频作,味臭如败卵,舌苔

厚腻,脉滑。

治法:消食和胃,行气消痞。

代表方:保和丸加减。

常用药:山楂、神曲、莱瓶子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。

临证备要一一残余性胃炎常见湿食滞胃,表现为食欲不振,不知饥,口粘不渴,饮食稍不当,即觉脱

腹痞胀,舌苔腻,治宜祛湿泄浊,消积除胀。

药用:佩兰、法半夏、炒陈皮、鸡内金、炒枳壳、山楂、神曲、炒技仁等。

(2)痰湿中阻证

院腹痞塞不舒,胸膈满闷,头晕目眩,身重困倦,呕恶纳呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚腻,脉

沉滑。

治法:除湿化痰,理气和中。

代表方:二陈平胃汤加减。

常用药:制半夏、苍术、蕾香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。

(3)湿热阻胃证

脱腹痞闷,或嘈杂不舒,恶心呕吐,口干不欲饮,口苦,纳少,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:清热化湿,和胃消痞。

代表方:泻心汤合连朴饮加减。

常用药:大黄、黄连、黄苔、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、桅子、豆豉等。

临证备要一一慢性浅表性胃炎常见实热证,表现为肝胃郁热,胃气郁滞者,以大黄黄连泻心汤为主方,

加枳壳、白羡藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香橡皮。若湿热并重者,可用温胆汤加减:法半夏、枳壳、

陈皮、竹茹、生姜、厚朴、黄连、蕾香、蕙饮仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吴茱萸

l_2g,煨瓦楞15g»

(4)肝胃不和证

脱腹痞闷,胸胁胀满,心烦易怒,善太息,呕恶暧气,或吐苦水,大便不爽,舌质淡红,苔薄白,脉

弦。

治法:疏肝解郁,和胃消痞。

代表方:越鞠丸合枳术丸加减。

常用药:香附、川芽、苍术、神曲、桅子、枳实、白术、荷叶等。

临证备要一一胃下垂属于肝脾失调者,加味四逆散:柴胡、白芍、枳壳、黄黄、鸡内金、砂仁,生麦

芽、甘草(王荫龙)

2.虚痞

(1)脾胃虚弱证

脱腹满闷,时轻时重,喜温喜按,纳呆便澹,神疲乏力,少气懒言,语声低微,舌质淡,苔薄白,脉

细弱。

治法:补气健脾,升清降浊。

代表方:补中益气汤加减。

常用药:黄茜、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。

临证备要一一胃下垂常见本型。也可选用益气举陷汤(袁大仲):黄芭120g、防风3g、炒白术9g、炒

枳实15g、煨葛根12g、山茱萸15g,水煎服。

临证备要一一胃下垂属于脾胃阳虚者,宜温胃健中,益气升阳,方如健中温脾汤:党参、白术、干姜、

白芍、升麻、炒枳壳、炙甘草。若胃下垂引起胃脱痛,病情迁延不愈,情绪不遂的“肝寒犯胃”,方用吴

茱萸汤合延年半夏汤:吴茱萸、半夏、桔梗各10g,太子参、柴胡各12g,干姜、炒枳壳、鳖甲各6g,焦槟

榔、肉桂各3g(后下)。

慢性浅表性胃炎也可见中虚寒证,以香砂六君子汤为主加减治疗。

慢性萎缩性胃炎属于中虚气滞者,可用补中消痞汤:党参、白术、黄茂、枳实、白芍、桂枝、丹参、

炙甘草、生姜、大枣。

(2)胃阴不足证

皖腹痞闷,嘈杂,饥不欲食,恶心暧气,口燥咽干,大便秘结,舌红少苔,脉细数。

治法:养阴益胃,调中消痞。

代表方:益胃汤加减。

常用药:生地、麦冬、沙参、玉竹、香橡等。

速记:痞满食保湿二中,热泻肝柴阴益胃

临证备要一一胃下垂属于脾阴亏虚者,可用人参固本汤:人参、熟地、生地、白芍、天麦冬、五味子、

知母、陈皮、炙甘草。在滋阴养脾的同时少佐益气升提之品:黄黄、炒枳壳、升麻等。偏胃阴亏虚者,药

用石斛、沙参、生地、天花粉、芦根、乌梅、麦冬、玉竹;或清燥养营汤:知母、花粉、当归、生地、白

芍、陈皮、甘草、灯芯草等。脾虚夹滞者,方用枳实参朴汤:白术20g、人参6g、茯苓12g、枳实、陈皮、

厚朴、半夏、莱服子、槟榔各10g、砂仁、黄连、干姜各5g、炒麦芽15g、炙甘草3g。

慢性浅表性胃炎属于胃阴虚证者,可以沙参麦冬汤加减:南北沙参、麦冬、生地、枇杷叶、石斛、天

花粉、白芍、谷麦芽、乌梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎缩性胃炎属胃阴虚者以清中消痞汤治疗:太子参、

麦冬、半夏、柴胡、生白芍、炒桅子、丹皮、青皮、丹参、甘草。

预防调摄

1.饮食调摄:节制饮食,勿暴饮暴食:饮食宜清淡,忌肥甘厚味、辛辣醇酒及生冷之品。

2.精神调摄:保持乐观开朗,心情舒畅。

3.慎起居,适寒温,防六淫。注意腹部保暖。

4.适当参加体育锻炼,增强体质。

呕吐

呕吐是指胃失和降,气逆于上,迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕,有物

无声谓之吐,无物有声谓之干呕,临床呕与吐常同时发生,故合称为呕吐。

要点一概述

呕吐的病名最早见于《内经》,并对其发生的原因论述甚详。

汉•张仲景在《金匮要略》中,对呕吐的脉证治疗阐述详尽,制定了行之有效的方剂,如小半夏汤、

大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等,并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害

物质的保护性反应。治疗不应止呕,当因势利导,祛邪外出。

根据本病的临床表现,呕吐可以出现于现代医学的多种疾病之中,如神经性呕吐、急性胃炎、胃黏膜

脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症等。例如肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、

尿毒症、心源性呕吐、颅脑疾病,表现以呕吐为主症时,亦可参考本节辨证论治,同时结合辨病处理。

要点二病因病机

(一)呕吐的病因

1.外邪犯胃

2.饮食不节

3.情志失调

4.病后体虚

(二)呕吐的基本病机及转化

呕吐的发病机理总属胃失和降,胃气上逆。其病理表现不外虚实两类,实证因外邪、食滞、痰饮、肝

气等邪气犯胃,以致胃气痞塞,升降失调,气逆作呕;虚证为脾胃气阴亏虚,运化失常,不能和降。其中

又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。若呕吐日久,损伤脾胃,脾胃虚弱,可由实转虚。亦有脾胃素虚,

复因饮食所伤,而出现虚实夹杂之证。

要点三诊断和类证鉴别

(一)呕吐的诊断要点

1.初病呕吐量多,吐出物有酸腐气味,久病呕吐,时作时止,吐出物不多,酸臭气味不甚。

2.新病邪实,呕吐频频,常伴有恶寒,发热,脉实有力。久病正虚,呕吐无力,常伴有精神萎靡,面

色萎黄,脉弱无力等。

3.本病常有饮食不节,过食生冷,恼怒气郁,或久病不愈等病史。

(二)类证鉴别

1.呕吐与噎膈

呕吐与噎膈,皆有呕吐的症状。然呕吐之病,进食顺畅,吐无定时。噎膈之病,进食哽噎不顺或食不

得入,或食入即吐,甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻,病程较短,预后尚好。而噎膈多因内伤所致,病

情深重,病程较长,预后欠佳。

2.呕吐与反胃

呕吐与反胃,同属胃部的病变,其病机都是胃失和降,气逆于上,而且都有呕吐的临床表现。但反胃

系脾胃虚寒,胃中无火,难以腐熟食入之谷物,以朝食暮吐,暮食朝吐,终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕

吐是以有声有物为特征,因胃气上逆所致,有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同,临诊之

时,是不难分辨的。

3.呕吐物的鉴别

呕吐病证有寒、热、虚、实之别,根据呕吐物的性状及气味,也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多,

气味难闻者,多属饮食停滞,食积内腐:若呕吐出苦水、黄水者,多由胆热犯胃,胃失和降;若呕吐物为

酸水、绿水者,多因肝热犯胃,胃气上逆:若呕吐物为浊痰涎沫者,多属痰饮中阻,气逆犯胃;若呕吐清

水,量少,多因胃气亏虚,运化失职。

要点四辨证论治

(-)呕吐的辨证要点

1.辨虚实

如《景岳全书•呕吐》指出:“呕吐一证,最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致,发

病较急,病程较短,呕吐量多,呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤,有气虚、阴虚之别,呕吐物不多,常

伴有精神萎靡,倦怠乏力,脉弱无力等症。

2.辨呕吐物

呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等。如酸腐难闻,多为食积内腐;黄水味苦,多为胆

热犯胃;酸水绿水,多为肝气犯胃;痰浊涎沫,多为痰饮中阻;泛吐清水,多属胃中虚寒,或有虫积;黏

沫量少,多属胃阴不足。

(二)呕吐的治疗原则

呕吐总的病机因胃气上逆所致,故治以和胃降逆为原则,结合具体症状辨证论治。偏于邪实者,治宜

祛邪为主,邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者,治宜扶正为主,正复

则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。

(三)呕吐的分证论治

1.实证

(1)外邪犯胃证

突然呕吐,胸腔满闷,发热恶寒,头身疼痛,舌苔白腻,脉濡缓。

治法:疏邪解表,化浊和中。

代表方:蕾香正气散加减。

常用药:蕾香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

(2)食滞内停证

呕吐酸腐,脱腹胀满,暧气厌食,大便或澹或结,舌苔厚腻,脉滑实。

治法:消食化滞,和胃降逆。

代表方:保和丸加减。

常用药:山楂、神曲、莱版子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

(3)痰饮内阻证

呕吐清水痰涎,皖闷不食,头眩心悸,舌苔白腻,脉滑。

治法:温中化饮,和胃降逆。

代表方:小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

常用药:半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝等。

(4)肝气犯胃证

呕吐吞酸,暧气频繁,胸胁胀痛,舌质红,苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝理气,和胃降逆。

代表方:四七汤加减。

常用药:苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。

2.虚证

(1)脾胃气虚证

食欲不振,食入难化,恶心呕吐,院部痞闷,大便不畅,舌苔白滑,脉象虚弦。

治法:健脾益气,和胃降逆。

代表方:香砂六君子汤加减。

常用药:党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。

(2)脾胃阳虚证

饮食稍多即吐,时作时止,面色胱白,倦怠乏力,喜暖恶寒,四肢不温,口干而不欲饮,大便潺薄,

舌质淡,脉濡弱。

治法:温中健脾,和胃降逆。

代表方:理中汤加减。

常用药:人参、白术、干姜、甘草等。

(3)胃阴不足证

呕吐反复发作,或时作干呕,似饥而不欲食,口燥咽干,舌红少津,脉象细数。

治法:滋养胃阴,降逆止呕。

代表方:麦门冬汤加减。

常用药:人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等.

速记:呕邪蕾香食保和,痰夏肝气四七煎,脾香阳理胃阴麦。

噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺,饮食难下,或纳而复出的疾患。噎即噎塞,指吞咽之时哽噎不顺;膈为

格拒,指饮食不下。噎虽可单独出现,而又每为膈的前驱表现,故临床往往以噎膈并称。

要点一概述

《内经》,称之“隔”(古“隔”同“膈”)。隋唐医家多将噎膈病分而论之,巢元方《诸病源候论》

分为五噎:气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈:忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》

中首先提出噎膈病名,后世医家沿用至今。

《素问•阴阳别论》:“三阳结,谓之膈”《素问•通评虚实论》:“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧

之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关,精神因素对本病的影响较大。

宋•严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关:“倘或寒温失宜,食饮乖度,七情伤

感,气神俱忧……结于胸膈则成膈,气流于咽噬,则成五噎。”

元•朱丹溪《脉因证治•噎膈》指出:“血液俱耗,胃脱亦槁”,提出“润养津血,降火散血”的治

疗大法。

清•李用粹《证治汇补•噎膈》:认为噎有气滞者,有血瘀者,有火炎者,有痰凝者,有食积者,虽

有五种,总归七情之变,提出“化痰行瘀”法。

张景岳《景岳全书•噎膈》注重从脾肾治疗:“凡治噎膈大法,当以脾肾为主。……治脾者,宜以温

养,治肾者宜从滋润,舍此二法,他无捷径也。”

《杂病源流犀烛•噎膈反胃关格源流》:“治法始终养血润燥为主,而辛香燥热之品,概勿轻下。”

叶天士《临证指南医案•噎膈反胃》:指出噎膈的病机为“腕管窄隘”。

根据噎膈的临床表现,现代医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食

道炎、食道狭窄、胃神经症等,均可参照本节内容辨证论治。

要点二病因病机

(一)噎膈的病因

1.饮食不节

2.七情内伤

3.久病年老

(二)噎膈的基本病机及转化

噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结,阻隔于食道、胃院而致。病位在食道,属胃所主。

病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关,因三脏之经络皆与食道相连,从而影响食道的功能。七情内伤、饮食不

节、年老肾虚可致肝、脾、肾三脏功能失常。

病理性质总属本虚标实。本病初期,以标实为主,痰、气、瘀三者交互搏结。久则气郁化火,或痰瘀

生热,伤阴耗液,病由标实转为正虚为主,病情由轻转重。

要点三诊断和类证鉴别

(一)噎膈的诊断要点

1.轻症患者主要为胸骨后不适,烧灼感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或有紧缩

感。

2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨

后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦。

3.病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

(-)类证鉴别

1.噎膈与反胃

两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热,主要表现为吞咽困难,阻塞不下,旋食旋吐,或徐徐

吐出;反胃多属阳虚有寒,主要表现为食尚能入,但经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐。如《医学读书记•噎

膈反胃之辨》说:“噎膈之所以反胃者,以食噎不下,故反而上出,若不噎则并不反矣。其反胃之病,则

全不噎食,或迟或速,自然吐出,与膈病何相干哉?”

2.噎嗝与梅核气

二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉,

为无形之气,无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补•噎膈•附梅核气》所说:“梅核气者,痰气

窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉,无食物哽噎不顺,或吞

咽困难,食入即吐的症状。

要点四辨证论治

(-)噎膈的辨证要点

本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺,全身症状不明显,病情严重则吞咽困难呈进行性加重,食常复

出,甚则胸膈疼痛,滴水难入。临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之

于阴津枯槁为主,发展至后期可见气虚阳微之证。

1.辨明虚实

因忧思恼怒,饮食所伤,寒温失宜,而致气滞血瘀,痰浊内阻者为实;因热饮伤津,房劳伤肾,年老

肾虚,而致津枯血燥,气虚阳微者属虚。新病多实,或实多虚少;久病多虚,或虚中夹实•吞咽困难,梗

塞不顺,胸膈胀痛者多实;食道干涩,饮食难下,或食入即吐者多虚。然而临证时,多为虚实夹杂之候,

尤当详辨。

2.分别标本

噎膈以正虚为本,夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起以标实为主,可见梗塞不舒,胸膈胀满,

暧气频作等气郁之证;胸膈疼痛,痛如针刺,痛处不移等瘀血之候;胸膈满闷,泛吐痰涎等痰阻的表现。

后期以正虚为主,出现形体消瘦,皮肤干枯,舌质红少津等津亏血燥之候:面色胱白,形寒气短,面浮足

肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。

(二)噎膈的治疗原则

本病的治疗应权衡本虚标实的程度,酌情处理。初期重在治标,宜理气、化痰、消瘀、降火为主;后

期重在治本,宜滋阴润燥,或补气温阳为主。然噎膈之病,病机复杂,虚实每多兼夹,当区别主次兼顾。

(三)噎膈的分证论治

1.痰气交阻证

吞咽梗阻,胸膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅时稍可减轻,情志抑郁时则加重,暧气呃逆,呕吐痰涎,

口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

治法:开郁化痰,润燥降气。

代表方:启膈散加减。

常用药:郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂等。

临证备要一一

①噎膈初期表现为吞咽哽咽感,较少出现饮食不入,病人的饮食与健康状况均较好,若能抓住时机恰

当治疗,不少患者可以治愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。

②本期常用疏肝理气药物:柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合

欢皮、白芍、木香。

③痰气交阻,血瘀气滞,治宜化痰解郁,调理气血(施今墨):桃杏仁、大力子、法半夏各6g,怀牛

膝10g、厚朴5g、桔梗5g、藏白10g、莱腋子6g、代赭石(旋覆花6g、同布包)12g、全括楼20g、莱版英

6g、茜草根10g、丹参15g、陈皮碳6g。

④疏肝解郁治噎膈(王士荣):食道中上段前壁憩室,肝气郁滞,痰气交阻,治宜疏肝解郁,和胃降

逆:金铃子5g、木蝴蝶6g、绿萼梅5g、郁金5g、白芍9g、木瓜3g、代赭石15g、煨牡蛎15g、乌梅肉5g、

北沙参9g、生甘草5g.

2.瘀血内结证

饮食难下,或虽下而复吐出,甚或呕出物如赤豆汁,胸膈疼痛,固着不移,肌肤枯燥,形体消瘦,舌

质紫暗,脉细涩。

治法:滋阴养血,破血行瘀。

代表方:通幽汤加减。

常用药:生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜕螂虫、海藻、昆布、

贝母等。

临证备要一一

①本证为邪盛正虚,因瘀血阻于食道,患者胸膈疼痛明显,致饮食难进,或随入吐出,甚至水饮难下。

由于饮食不入,化源告竭,病人很快出现衰竭状态,或伤及血络,引起吐血等危重证候。由于梗阻明显汤

药难进,治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常用活血化瘀药物:桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪

术、山甲、郁金、当归等。

②开关利膈丸(姚荷生):当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、

蕃泻叶、甘草。

3.津亏热结证

食入格拒不下,入而复出,甚则水饮难进,心烦口干,胃脱灼热,大便干结如羊矢,形体消瘦,皮肤

干枯,小便短赤,舌质光红,干裂少津,脉细数。

治法:滋阴养血,润燥生津。

代表方:沙参麦冬汤加减。

常用药:沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲等。

临证备要一一本证以热结为主,但已耗伤阴津,温燥药固然不宜用,清热泻火之苦寒药如黄连、黄柏、

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