2024年剖宫产医疗手术授权委托书标准模板

2024年剖宫产医疗手术授权委托书标准模板本合同目录一览1.授权委托1.1授权范围1.1.1手术类型1.1.2手术日期和时间1.1.3医疗机构1.2授权人信息1.2.1姓名1.2.2身份证号码1.2.3联系方式1.3受托人信息1.3.1姓名1.3.2职务1.3.3联系方式2.手术风险告知2.1手术风险概述2.2特定风险说明2.3授权人确认3.手术方案和流程3.1手术方案概述3.2手术前准备3.3手术步骤3.4手术后注意事项4.医疗费用4.1手术费用4.2并发症处理费用4.3费用支付方式5.保险事宜5.1保险覆盖范围5.2保险理赔程序6.法律效力6.1合同生效条件6.2合同终止条件6.3合同争议解决方式7.隐私保护7.1保密义务7.2个人信息保护8.其他事项8.1授权人陪同人员8.2手术特殊情况处理8.3合同的修改和补充9.合同签署日期和地点10.授权人签字11.受托人签字12.医疗机构盖章13.见证人签字14.附件（如有）第一部分：合同如下：1.授权委托1.1授权范围1.1.1手术类型甲方（授权人）同意乙方（受托人）为其进行2024年剖宫产医疗手术。1.1.2手术日期和时间乙方应于2024年具体月份的某一天，具体日期，上午/下午的具体时间，为甲方进行剖宫产手术。1.1.3医疗机构手术将在双方约定的某三级甲等医院进行。1.2授权人信息1.2.1姓名甲方（授权人）姓名：。1.2.2身份证号码甲方（授权人）身份证号码1.2.3联系方式甲方（授权人）联系电话：1385678。1.3受托人信息1.3.1姓名乙方（受托人）姓名：。1.3.2职务乙方（受托人）职务：主治医师。1.3.3联系方式乙方（受托人）联系电话2.手术风险告知2.1手术风险概述本合同明示手术存在一定的风险，包括但不限于麻醉风险、手术意外、术后并发症等。2.2特定风险说明具体包括但不限于：麻醉药物过敏、手术切口感染、大出血、新生儿窒息等。2.3授权人确认甲方（授权人）已充分了解并同意上述手术风险，自愿承担手术风险，并同意乙方进行手术。3.手术方案和流程3.1手术方案概述剖宫产手术方案由乙方根据甲方具体情况制定，以确保母婴安全。3.2手术前准备手术前甲方需进行各项检查，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图、B超等，并完成术前谈话。3.3手术步骤手术步骤包括但不限于：麻醉、切开皮肤、子宫切开、胎儿娩出、缝合子宫、皮肤缝合等。3.4手术后注意事项手术后甲方需遵医嘱进行恢复，包括但不限于伤口护理、哺乳、产后复查等。4.医疗费用4.1手术费用剖宫产手术费用为人民币元整。4.2并发症处理费用如手术中出现并发症，所需费用包括但不限于二次手术、药物治疗、康复治疗等费用。4.3费用支付方式甲方应按照医院规定的方式支付手术费用及相关费用。5.保险事宜5.1保险覆盖范围甲方已购买医疗保险，保险范围包括但不限于手术费用、并发症费用等。5.2保险理赔程序如发生保险赔付事项，甲方应按照保险公司的要求提交相关材料，进行理赔。6.法律效力6.1合同生效条件本合同自双方签字盖章之日起生效。6.2合同终止条件如手术顺利进行，甲方康复，本合同自然终止。6.3合同争议解决方式如发生合同争议，双方应友好协商解决，协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。7.隐私保护7.1保密义务乙方应对甲方的个人信息及手术情况予以保密，不得泄露给第三方。7.2个人信息保护乙方应遵守相关法律法规，保护甲方的个人信息不被非法使用。8.其他事项8.1授权人陪同人员甲方同意在手术当天，由其配偶陪同前往医院。8.2手术特殊情况处理如手术中出现特殊情况，乙方有权根据实际情况决定手术方案的调整。8.3合同的修改和补充本合同如有未尽事宜，可由双方协商一致后进行修改和补充。9.合同签署日期和地点本合同于2024年具体日期，在双方约定的地点签署。10.授权人签字甲方（授权人）签字：____________________11.受托人签字乙方（受托人）签字：____________________12.医疗机构盖章某三级甲等医院公章：____________________13.见证人签字见证人赵六签字：____________________14.附件（如有）附件1：手术风险告知书附件2：手术方案及流程说明附件3：保险单据复印件第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件1：手术风险告知书附件2：手术方案及流程说明附件3：保险单据复印件1.手术风险告知书详细说明手术过程中可能出现的各种风险和并发症，包括但不限于麻醉风险、手术意外、术后并发症等。同时，要求甲方（授权人）在告知书上签字确认已了解并同意上述风险。2.手术方案及流程说明详细描述手术的具体方案和流程，包括手术类型、手术日期和时间、医疗机构等信息。要求甲方（授权人）在告知书上签字确认已了解并同意上述方案和流程。3.保险单据复印件提供甲方的医疗保险单据复印件，以证明甲方已购买相关保险并明确保险范围和理赔程序。说明二：违约行为及责任认定：1.乙方（受托人）未能在约定的日期和时间进行手术，视为违约。甲方有权要求乙方支付违约金，违约金金额为手术费用的20%。2.乙方在进行手术过程中，未能按照约定的手术方案和流程进行，视为违约。甲方有权要求乙方承担因此造成的一切损失。3.乙方泄露甲方个人信息或手术情况给第三方，视为违约。甲方有权要求乙方赔偿因此造成的一切损失。4.甲方未能按照约定时间支付手术费用及相关费用，视为违约。甲方应承担因此造成的一切损失。5.甲方未能按照约定提供必要的手术前检查和术前谈话，视为违约。甲方应承担因此造成的一切损失。示例说明：如果乙方未能在2024年具体月份的某一天，具体日期，上午/下午的具体时间进行手术，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金金额为手术费用的20%。说明三：法律名词及解释：1.授权委托：指甲方授权乙方为其进行剖宫产手术的行为。2.手术风险：指手术过程中可能出现的各种风险和并发症，包括但不限于麻醉风险、手术意外、术后并发症等。3