医疗护理安全管理

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医疗护理安全管理

寻甸县中医医院李翠玲2017年3月

中国医院协会患者安全目标（2017版）

22017年目标一

正确识别患者身份目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二

强化手术安全核查目标三

确保用药安全目标四

减少医院相关性感染目标五

落实临床“危急值”管理制度目标六

加强医务人员有效沟通目标七

防范与减少意外伤害目标八

鼓励患者参与患者安全目标九

主动报告患者安全事件目标十

加强医学装备及信息系统安全管理2017年以前目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：提高用药安全。目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。2017年2017年以前目标一

正确识别患者身份严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二强化手术安全核查提高用药安全目标三

确保用药安全严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四减少医院相关性感染严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五

落实临床“危急值”管理制度严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六加强医务人员有效沟通建立临床实验室“危急值”报告制度目标七

防范与减少意外伤害防范与减少患者跌倒事件发生目标八

鼓励患者参与患者安全防范与减少患者压疮发生。目标九主动报告患者安全事件主动报告医疗安全（不良）事件目标十

加强医学装备及信息系统安全管理鼓励患者参与医疗安全。

【目标一】

正确识别患者身份

（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。

【目标二】

强化手术安全核查

（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。

【目标三】确保用药安全

（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。

【目标四】减少医院相关性感染

（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。【目标五】落实临床

“危急值”管理制度（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。

【目标六】加强医务人员有效沟通

（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。【目标七】防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。

【目标八】

鼓励患者参与患者安全

（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。

【目标九】主动报告患者安全事件

（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。

【目标十】加强医学装备

及信息系统安全管理

（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。14

一、

医疗安全界定和医疗安全管理意义（一）、医疗安全和医疗不安全的界定

1、医疗安全的界定

医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。152、医疗不安全的界定医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。16医疗安全管理意义医疗安全是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。由于管理者对医疗安全管理工作不力或不善以及对策不力，致使不安全因素不能有效地控制，不能有效地防范医疗事故的发生或减轻医疗事故的损害，不能有效地避免不良后果，而给病人造成不应有的痛苦、人身损害，残废或死亡的情况，这些现象并非是偶有发生的，所以，加强医疗安全管理工作，是全面提升医疗质量的关健，其意义重大。主要在以下三个方面体现：17医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。医疗活动过程无非是朝着二个结果转化，一个是朝着好的方面转化，另一个是朝着不好的方面转化。但不管是哪种结果，都是多种因素作用于医疗活动所引起的，其中医疗活动不安全因素的影响往往表现得十分明显，有的可能是构成不好结果的直接原因，引出轻病变重病，一病变多病，完整的机体变残废或死亡的严重后果。所以，可以认定，医疗安全与医疗效果是并存于医疗活动中的因果关系，没有完善的医疗安全管理，要想获得良好的医疗效果，是不可能的。18医疗安全是提高医院经济效益的有效途径。因为医疗不安全，会带来延长病人治疗时间和治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗成本，增加病人经济负担，有时还要付出额外的经费开支。19只有完善的医疗安全管理才能保证医院功能的有效发挥。医院是以治疗病人、保障人民群众健康为其根本任务。如果不能有效地发挥医院功能，以至连病人的人身安全都得不到保障，甚至增加整个社会的负担，就与设立医院的目的和宗旨相违背。医院这种低能状态许多是医疗不安全的反映。因此，医疗安全管理应当贯穿于医疗管理全过程，并作为医院目标和责任制管理的重要内容。20二、

医院质量管理与医疗质量管理医院质量管理：是指医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部门。21医疗质量管理：医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分，它的工作好坏直接关系到医院的前途和命运。传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量概念。其中内容包括：诊断是否正确、迅速、全面：治疗是否有效、及时、彻底：治愈住院时间是长是短：有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。22随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意度。它将医疗质量的内在特性与外在特性有机的结合在一起，体现了新时期对医疗服务提出的新要求。23医疗质量管理包括：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理三部份。基础质量管理：主要是对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。24环节质量管理：主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，如：三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象要采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可采用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。25终末质量管理：主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。26医疗质量管理的三级网络组成：个体质量控制、科窒质量控制、院级及机关职能部门的质量控制。27个体质量控制：各级医务人员都应当对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调相互监督，形成一种协调约束机制。它是落实全员参与管理、全过程管理的基本保证。28科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总医师、护士长组成的医疗质量小组。科主任的技术水平和管理能力决定该学科的质量水平。因此，提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。29院级及机关职能部门的质量控制：形成医院质量管理委员会及相关职能部门的组织，负责对医院医疗质量进行研究决策和组织协调。30服务质量管理医院主要是提供医疗服务的，它包括诊疗服务、护理服务、急救医疗服务、预防保健服务、便民就医服务、生活服务、咨询服务、社区卫生服务等全方位满足服务对象卫生需求的综合性服务。其概括起来为两大类：一是物态服务，二是意态服务。前者是医院服务中的“硬件”，后者是医院服务中的“软件”，其中包括服务方向、服务功能、服务价值、服务意识、服务态度、服务规范等。31医院在开展“以病人为中心，以质量为核心”工作中，要把握好几个问题：观念要创新，必须树立“病人至上”的观念、开放型服务的观念；质量要高，达到诊断准确、治疗及时、服务满意；语言要美、环境要好、诊治要快、消费要低。32三、

医院质量管理发展的趋势和展望开展医疗质量实时控制医疗质量实时控制就是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立医疗质量实时控制的管理模式，即医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。纠正了目前质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理、发挥“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。33进行持续质量改进持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。持续质量改进应抓住重点，首先是加强质量改进的组织管理。质量管理活动需要组织内所有人员参加，人员间的分工是否合理、协作是否有利、职权是否到位，这些问题都将直接的影响管理绩效。组织管理是合理组织人力资源，充分发挥成员才能，有效他们的主观能动性和积极性。因此，组织管理是质量管理首先应解决的问题，其次是针对医院的医疗服务质量问题作具体的持续质量改进。34通过iso900质量体系认证

iso900族标准是国际标准化组织所制定和颁布的质量管理体系通用的要求和指南。这个iso900族标准缺少对医院的针对性，实际应用中难度较大，医院在开展iso900质量体系认证的经验还不成熟，仍需要不断总结。现在，不少医院引用“零缺陷”管理模式，围绕“零缺陷”的目标要求，从人员素质、道德准则、基本技能、技术规范、规章制度、支撑条件等多方面制订具体措施，不断规范医疗服务行为，确保医疗安全、有效，进一步防范医疗差错事故发生的管理工作真正落到实处，收到了较好的效果。35循证医学的应用循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势。其中心思想是负责、明确、明智的利用已有最好证据来决定每个病人的诊疗；其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。循证思想的应用也将促进循证管理的产生，加快医院管理的科学化进程。目前，我国医院管理的总体水平不高，经验化、个体化是两个重要的影响因素。36发展临床途径临床途径管理是一种新兴的临床诊疗规范化管理方式。医院质量管理的目标医院质量的超严要求，这将是新时期医院质量管理的目标。这种超严要求，具体地说如诊断治疗质量的提高、病人满意度的增加、医疗效率的提升、医疗缺陷的减少等方面。37医院质量数字化管理随着信息化网络和人工智能等技术的发展，信息化、数字化在医院管理中的作用显示得非常重要。对决策者来说，各种支持系统可让你随时了解医院整体工作情况，作出决策；对管理者来说，各种信息系统、监控系统能帮助你随时跟踪质量情况、发现质量问题、实施质量控制、进行质量评价，在最短的时间内都能得到最新的信息。38医院文化管理医院文化管理主要是提高人的素质，以人的质素去保证医院质量，人的质量将成为质量管理的核心，通过注重人的思想，间接地影响人的行为，引导、激励全院员工提供高效、优质、低消费的服务，使病人真正得到实惠。加强医院文化建设，但愿医院管理者们多用点时间研究“人性”，更多的关注医疗行为和就医行为，造成一个良好的医院文化