【腹部】急腹症腹膜后疾患课件

急腹症\腹腔腹膜後間隙急腹症急腹症普通X線檢查：透視（胸腹聯透）、平片（立臥位雙片）主要觀察游離氣體、胃腸道積氣積液。造影檢查：可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑，可用有機碘水溶液（泛影葡胺）；小腸慢性不全梗阻可用稀鋇餐造影。

血管造影：血管本身疾病，A-V瘺，血管阻塞、擴張、移位、外溢等CT檢查適應證：積氣積液、異常鈣化、實質臟器外傷、腹內腫塊等。CT影像分析：異常密度－水樣密度（5～10Hu），新鮮血（60～90Hu），結石鈣化（>90Hu）,脂肪（<-100Hu）,氣體更低。病變形態分析：彌漫、佔據整個臟器－炎症可能性大；局限並灶－腫瘤；炎性腫塊外形模糊；臟器破裂可見裂隙，尤其是增強掃描。其他，臟器移位，腹液等急腹症影像檢查的優選消化道穿孔、腸梗阻等主要用腹部平片檢查。近來也主張運用CT進一步進行精細檢查，對於顯示病因及病變範圍更有利。腹部臟器炎症、腹部膿腫及實質臟器閉合性損傷主要運用CT檢查及超聲檢查。腹部異常X線表現胃腸道外氣體：（1）氣腹：游離、局限

（2）膿腫腸壁間氣體：腸壁壞死、腸壁氣囊腫。臟器及血管內異常積氣：（1）膽囊積氣：膽囊腸道瘺、氣腫性膽囊炎；（2）膽道內積氣：腫瘤、結石、潰瘍引起膽道腸道瘺、膽腸吻合手術；（3）氣腫性膀胱炎，壁內或腔內。

胃腸腔內異常氣體：急性胃擴張，十二指腸降段梗阻－雙泡征；小腸擴張、大腸擴張（中毒性巨結腸、乙狀結腸、盲腸扭轉）、大小腸同時積氣（腸麻痹、腸系膜動脈栓塞）。腹部異常X線表現異常液體：升降結腸內移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失。腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征與急腹症有關的鈣化（1）右上腹鈣化灶：膽囊陽性結石、鈣膽汁、膽管結石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化；（2）右下腹鈣化：闌尾結石；（3）左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤（4）其他：腎結石、胰腺結石、椎旁膿腫、腹主動脈鈣化。腸穿孔大量游離氣體

氣液腹肝臟鐮狀韌帶

腹股溝斜疝嵌頓併發胃腸道穿孔氣液腹腸梗阻急性小腸梗阻的原因：腸粘連最為常見有無腸梗阻：脹氣腸袢（臥位片）和氣液平面（立位片）梗阻部位：高位－左上腹部；低位－脹氣腸袢範圍增大，階梯狀氣液平面數量多，遍佈全腹。

類型：腸梗阻大致可分為機械性(器質性)和動力性(功能性)兩大類;單純、絞窄；完全、不完全。病因：腹部術後粘連、蛔蟲團、腸套疊等造影檢查可以診斷。

CT檢查對於顯示病因意義較大，尤其是發現膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻可以顯示腸系膜血管情況。功能性腸梗阻是由於腸蠕動功能不良使腸內容物不能正常傳遞運送。常見於各種重症肺炎、敗血症、腸炎所致的中毒性腸麻痹或低血鉀引起的麻痹性腸梗阻。或是因腸道神經發育不正常引起的先天生巨結腸、幽門肥厚性梗阻等。

單純性小腸梗阻病因病理

小腸阻塞，梗阻平面以上的小腸擴張而梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷。腸腔擴張以鄰近梗阻部近段開始並較重，越向上端擴大就越輕。氣體和液體瀦積在梗阻以上的擴張的腸腔內。梗阻程度嚴重或梗阻時間長，腸腔內壓力大及腸腔擴大明顯，則容易使腸壁內的血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。臨床表現

腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止。臍周或下腹陣發性或波浪式絞痛，腸蠕動增加。常見腹部膨脹及腸蠕動所致的腸型。一般無腹膜炎症的壓痛。腸鳴音明顯亢進。影像學表現：梗阻的確定腸腔擴張、積氣積液，立位片可見高低不平的氣液平面呈不連續的階梯狀排列。臥位片可見連續擴張的腸腔，此時能較清晰地觀察擴張腸腔的程度及腸腔的粘膜結構，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫腸腔環狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏。脹氣腸管示意圖

1.空腸2.回腸3.結腸十二指腸梗阻：雙泡征空腸梗阻：擴張腸腔可見環狀皺襞，擴張的腸腔位於左中上腹部。立位片只見到較少量的液平面在中腹部範圍，而以下未見到充氣的腸曲或液平面。回腸中下段的梗阻：立位片上見到高低不等的液平面，骼脊連線以下亦有液平面存在，透視下常見上下移動的液平面。臥位片可見連續性擴張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列。影像學表現：梗阻部位的判斷影像學表現單純性小腸梗阻分為完全性或不完全性。小腸梗阻的遠側腸腔萎陷無氣，如果在短時間內復查中均不見結腸有氣體存在時，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻。在擴張充氣的小腸同時見到結腸有氣體存在，且在短時間內復查中結腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻。高位小腸不全梗阻低位小腸梗阻低位小腸完全梗阻腹股溝疝導致的腸梗阻小腸梗阻（手術病史）絞窄性小腸梗阻

病因病理

絞窄性小腸梗阻（Strangulatoryintestinalobstruction）又名閉袢性小腸梗阻，是指一段小腸腸曲的兩端及其系膜血管同時阻塞，以致腸梗阻同時還伴有梗阻腸管（即閉袢）的血供障礙。常見病因為粘連帶帶壓迫、小腸扭轉、內疝等。腸壁的水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內容物（包括液體及氣體）的積蓄，使近端小腸擴大。窄段腸壁的血供障礙使腸肌受累致腸蠕動功能減低或消失，而腸壁及系膜的瘀血外滲會導致腹腔積液。臨床表現

急而劇烈的腹痛呈持續性陣發性加劇。嘔吐出現早且為持續性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體。腹部有明顯壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀。臨床處理後症狀體征無改善。影像學表現

假腫瘤征：閉袢積液空回腸轉位顯著擴大的腸管與長的液氣平面。

脹氣腸袢分佈：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等。位置固定的腸曲梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面結腸直腸無氣短期內（24h）出現腹腔大量積液。絞窄性小腸梗阻的Ｘ線徵象1.假腫瘤征2.腸袢呈咖啡豆征小腸扭轉的平片表現（臥位）1.空回腸換位征（↑示空腸，↓↓示回腸）2.腸曲8字形排列3.腸曲花瓣狀排列4.腸曲排列如一串香蕉咖啡豆征麻痹性腸梗阻常見於腹部術後、腹部炎症、胸腹外傷及感染。大小腸均積氣擴張，氣液平面。麻痹性腸梗阻伴遊離氣腹乙狀結腸扭轉病因病理

是結腸絞窄性梗阻較為多見的一種。患者年齡多見於中老年人。主要原因是乙狀結腸冗長而系膜相對較短，或炎症粘連引起。病理上一般分為非閉袢性及閉袢性。1.示乙狀結腸扭轉2.腹部平片乙狀結腸明顯擴大，3.鋇灌腸直腸與乙狀結腸交

全貌,阻塞端呈嘴狀.臨床表現

常有進食過量或飽食後身體強烈前屈、後傾突然直立或服用大量瀉劑等誘因。突發性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時全身情況迅速惡化甚至出現休克。非閉袢性乙狀結腸扭轉

影像學表現

只有一個梗阻點，與單純性結腸梗阻表現相同，即梗阻以上結腸腸管擴大，透視或平片中一般難以鑒別。為了明確結腸梗阻的性質行鋇灌腸檢查，扭轉梗阻處顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進入近側腸管。閉袢性乙狀結腸扭轉

閉袢性乙狀結腸扭轉典型X線表現即扭轉段腸曲顯著擴大，橫徑達

10cm以上擴大的腸曲如橢圓形氣球狀直立於腹部，其中央常見到寬約0.3cm－0.5cm緻密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴大的乙狀結腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達橫膈，馬蹄兩肢併攏向下直達盆腔，擴大的腔內皺襞消失。鋇灌腸檢查於結腸扭轉處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此徵象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。閉袢性

乙狀結腸扭轉非閉袢性

乙狀結腸扭轉過敏性紫癜結腸腸套疊如何診斷小兒腸套疊?

如果腸套疊的四個主要症狀一一陣發性腹痛、嘔吐、便血和腹部腫塊均具備時，則容易診斷。當主要症狀中缺少

l～2個時，如早期病例便血尚未發生，或由於腹脹未能扔及腫塊，疑腸套疊時，應進行直腸指檢，如指套染血或排出血便，或觸及子宮頸樣腫塊，即可診斷。如臨床不能排除腸套疊時，可作X線檢查。小兒腸套疊的

X線表現具有特徵性，空氣灌腸或鋇灌腸對腸套疊的診斷具有決定性的診斷價值，同時還有複位的作用，因而具有雙重的臨床意義。X線檢查可以看到以下幾種特徵性陰影：①鉗狀；②環形或圓柱形；③錢幣重疊樣。如有以上形態時，腸套疊即可確診。

腸套疊；結腸—結腸型。腸套疊：靶征腸套疊“香蕉征”腸套疊，X線鋇劑灌腸形成“彈簧征”。腸套疊“鷹眼征”脾挫裂傷病因病理：脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，外力撞擊，閉合性損傷，高處墜落、交通意外。臨床表現：患部疼痛，嚴重者失血性休克、腹部膨隆。X線表現脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。鄰近的臟器受推壓移位，左隔外側上升，胃隔間距增寬及胃氣泡下內移，脾曲結腸受壓下移。脾相應的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，相應的肋骨骨折。左側氣胸或胸積液又或左下肺病變。透視下動態觀察左隔外側上升，左隔活動受限，尤其是在深吸氣時會見到左隔外側分的動度明顯受限而內側分尚能隨之下移。肝脾損傷的CT診斷腹腔積血為全面尋找腹部臟器損傷提供了線索。

外傷後48h，CT值>30Hu（平均45Hu）可斷定為腹血。腹血位於出血源附近。哨兵血塊：局限性凝血塊，密度高於游離腹血（>60Hu），提示臨近臟器損傷之存在。脾損傷中84%有此徵象，其中14%是唯一線索。動態CT診斷活動性出血。脾損傷最常見。1/4無直接徵象。包膜下血腫：新月形或半月形。1-2d—等密度；>10d—低密度；+C血腫不強化。脾實質內血腫：圓或卵圓形，等或低密度，周圍被脾實質包饒。脾撕裂:單一線狀低密度區。邊緣不清（平掃，早期），邊緣清楚（增強，癒合期）多發（粉碎脾或脾中斷）：多發低密度區。

+C不增強部分為挫傷或血栓影響。脾損傷分級一級：局限性包膜破裂或小包膜下積血。

二級：小外周撕裂及脾實質內血腫，直徑<1cm。

三級：撕裂伸延至脾門及脾內血腫直徑>3cm。

四級：粉碎脾及血管撕裂。處理：一、二級臥床休息，臨床觀察；三級脾縫合術；四級脾切除。肝挫裂傷

病因病理

：肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創傷，多由高處墜落、交通意外等引起。臨床表現：患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發症狀。X線表現肝影增大，肝臟周界不清。透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折。CT診斷

肝損傷CT表現與脾損傷相似。多發生於肝右葉後上段。最常見為沿右、中靜脈分支和門靜脈血管周圍撕裂，或伴門靜脈主幹或下腔靜脈周圍的出血，右半橫膈下肝裸區的包膜下血腫。特殊表現：（1）門脈周圍軌跡征：門靜脈周圍出血。伴行淋巴管梗阻擴張、水腫或淋巴液外溢。（2）膽汁瘤，也叫膽汁假囊腫。位於肝包膜下或肝周局部，CT值<20Hu。（3）肝內積氣。分級一級：包膜撕裂，表面撕裂<1cm深，包膜下血腫直徑<1cm，肝靜脈血管周圍軌跡。二級：表面撕裂1-3cm深，中央和包膜下血腫直徑1-3cm。三級：表面撕裂>3cm深，實質和包膜下血腫直徑>3cm。四級：實質和包膜下血腫直徑>10cm。肝葉組織破壞，血供阻斷。五級：兩葉組織破壞或血供阻斷。處理肝修復能力強，常用保守療法。即使嚴重肝外傷和大量血腹亦可保守療法而無明顯後遺症，當然要有連續的血液動力學監測，實驗室檢查，必要時輸血。幾乎所有病人預後良好。肝外傷之處理應由臨床決定。CT的作用可作為觀察肝修復及血腹吸收得手段。胰腺外傷概述病因病理：

腹部鈍性及銳器外傷導致胰腺損傷及由此而產生的繼發性改變。輕者胰腺挫傷，重的則造成胰腺撕裂和胰管斷裂，引發嚴重的創傷性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰頸及胰體是胰腺損傷的好發部位，胰腺斷裂均易發生於此處。臨床表現：出現上腹疼痛、上腹深壓痛、白細胞計數升高以及血、尿澱粉酶改變等。CT表現胰腺挫傷：早期CT表現常不明顯，數小時後表現為胰腺實質內灶性的低密度區、混雜斑片樣高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂傷：表現為胰腺完整性中斷，常在胰頸、體部出現與胰腺長軸相垂直的低密度線或帶，導致胰腺分隔為兩部分或以上。胰管的中斷不易直接顯示，但胰腺實質的斷裂、斷裂區及附近出現的局限性積液以及腹膜後間隙內胰腺炎的存在均提示有胰管斷裂的可能。

腹膜腔與腹膜後間隙腹膜腔正常X線解剖由於腹膜腔內的間隙與盆腔相通，X線解剖學上二者應是一個整體，以橫結腸及其系膜、盆緣為界，劃分為上腹腔、下腹腔、盆腔。

右側：肝上間隙、肝下間隙(分為前、後兩部分)、裸區（屬於腹膜後間隙）左側：前方：內側——肝上前間隙、胃肝

隱窩；

外側——胃脾隱窩

後方：上——左肝上後間隙、脾腎隱窩

下——網膜囊（分上、下部）

外方：脾周間隙

上腹腔肝上前間隙網膜囊下隱窩胃肝韌帶(小網膜)

網膜囊小陷窩

網膜囊下隱窩（LR）下腹腔右側：結腸下間隙

結腸旁溝左側：結腸下間隙

結腸旁溝小腸系膜將結腸下間隙劃分為左右兩部分，左側呈三角形、右側呈倒U形。盆腔膀胱直腸窩（女性為膀胱子宮窩及子宮直腸窩）

膀胱（盆外側）旁隱窩

直腸周圍隱窩腹腔積液時，腹水成為一種指示劑，可以將上述間隙或隱窩撐開，顯示出其結構，有時尚可以看到它們的分界的韌帶和系膜。直腸周圍隱窩、子宮直腸隱窩腹膜腔疾病腹膜炎腹壁的改變——腹脂線模糊腸淤張腹腔炎性滲出液：主要靠US和CT確定程度、部位、範圍。分佈與體位和解剖結構、壓力差有關：如仰臥位主要見於肝腎隱窩、盆腔；膈下間隙處於負壓，容易積液。小網膜囊口實際是一個裂隙，並不十分寬大，所以大網膜囊積液不容易進入小網膜囊，而後者積液常常局限.腹膜炎氣液腹腹腔內積氣，X線有以下徵