麻醉期间的液体治疗

麻醉期间的液体治疗麻醉期间的液体治疗麻醉期间的液体治疗麻醉期间液体管理的重要性是维持组织良好灌注的根底是保证生命体征平稳的根底是开展麻醉期间治疗工作的根底也是术后良好恢复的根底是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事第一页，编辑于星期四：点四十一分。麻醉期间液体管理的重要性是维持组织良好灌注的根底是保证生命体征平稳的根底是开展麻醉期间治疗工作的根底也是术后良好恢复的根底是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事第二页，编辑于星期四：点四十一分。于布为、姚尚龙、杭燕南、徐惠芳、王保国、田玉可等围术期液体治疗指南〔2007〕现代麻醉学：金熊元、钱燕宁第三页，编辑于星期四：点四十一分。麻醉期间输液的目的维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱的平衡维持止血功能正常血液稀释，节约用血特殊用药的给予第四页，编辑于星期四：点四十一分。人体水分的分布比例功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的局部

新生儿 1岁 2～10岁 成人 体液总量 80％ 70％65％ 60％ 细胞内液 35％ 40％40％ 40％ 细胞外液 组织间液 40％ 25％20％ 15％ 血浆 5％ 5％5％ 5％ 第五页，编辑于星期四：点四十一分。概念与争议液体治疗与容量治疗共识：绝大多数择期手术病人，术前都是处于轻度脱水状态的！有效循环血容量〔ECBV〕对维持术中机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。第六页，编辑于星期四：点四十一分。有效循环血容量的分布动脉血管床毛细血管床静脉血管床60%～70%第七页，编辑于星期四：点四十一分。国内学者的看法〔1〕上海瑞金医院于布为麻醉诱导后“急性容量填充〞〔曾经称为超容量〕麻醉后充分血管扩张诱导后快速扩容〔即容量充填〕指标：指脉氧〔或动脉压〕波型平稳，无呼吸波动以胶体溶液为主〔首瓶胶体〕，适当晶胶比例1：1术毕给予利尿剂第八页，编辑于星期四：点四十一分。静脉输液的种类推荐晶胶比例1：1优点有效维持血容量有效减少输血防止输血并发症缺点费用增加第九页，编辑于星期四：点四十一分。AHHD的实践麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压通气产生的波动必须到达理想麻醉状态术中晶胶比1：1术毕适当利尿第十页，编辑于星期四：点四十一分。影响体液液体平衡的相关因素急性诱导期高容量填充是对急性超容量血液稀释的修正针对诱导期生理性脱水和麻醉后有效循环血容量相对缺乏强调晶体液〔补充生理性脱水〕和胶体液〔填充血管扩张后的空间〕各10ml/kg输注在麻醉诱导期输入第十一页，编辑于星期四：点四十一分。上海中山医院蒋豪、薛张纲等麻醉诱导期容量管理诱导期存在相对或绝对血容量缺乏扩容可以防止麻醉诱导期血液动力学波动诱导后扩容效果优于诱导前预扩容胶体溶液效果优于晶体溶液术中保持尿量充分国内学者的看法〔2〕第十二页，编辑于星期四：点四十一分。晶体和胶体的定义晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。第十三页，编辑于星期四：点四十一分。渗透[作用](Osmosis)体液从低浓度区域移向高浓度区域扩散或弥散(Diffusion)溶质由高浓度区域移向低浓度区域主动转运(Activetransport)物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域过滤(Filtration)从高压区域移向低压区域体液和电解质

在体内各间隙移动的方式第十四页，编辑于星期四：点四十一分。5%葡萄糖液1000ml

细胞内水分667ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml血管内水分83ml第十五页，编辑于星期四：点四十一分。血管内水分250ml细胞外水分1000ml血管外水分750ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml平衡盐液1000ml第十六页，编辑于星期四：点四十一分。血管内水分625ml细胞外水分2500ml血管外水分1875ml体内总水分1000ml细胞内水分-1500ml3%Nacl1000ml第十七页，编辑于星期四：点四十一分。血管内水分1000ml细胞外水分1000ml血管外水分0ml体内总水分1000ml细胞内水分0ml5%Albumin1000ml第十八页，编辑于星期四：点四十一分。晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿

ArieffAI,Chest,1999如液体负荷>6L/24小时，肺部并发症

ChristophersonI,Anesthesiology,1993急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天组织水肿风险HolteKetal,BJA,2002第十九页，编辑于星期四：点四十一分。胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量和DO2过敏、价格比较昂贵第二十页，编辑于星期四：点四十一分。晶体液不适宜于扩大血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的时机大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。第二十一页，编辑于星期四：点四十一分。术中输液需解决的五个问题用量性质时机速度特殊第二十二页，编辑于星期四：点四十一分。RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)1.Replacenormalloss

2.NutritionsupportELECTROLYTES

FLUIDTHERAPY第二十三页，编辑于星期四：点四十一分。围手术期液体量的估算维持性隐性需液量补偿性液体需要量术前液体损失量术中液体损失量显性损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900ml尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液量的计算小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200mlTotal:2800+?第二十四页，编辑于星期四：点四十一分。常用的液体种类晶体液：RL胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、缩合葡萄糖晶、胶复合液第二十五页，编辑于星期四：点四十一分。扩容效果指在血管内的停留时间和存留量。主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。第二十六页，编辑于星期四：点四十一分。大量输注平衡液的问题难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿脑水肿、肺水肿、肠道水肿第二十七页，编辑于星期四：点四十一分。理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；无过敏反响和组织毒性。第二十八页，编辑于星期四：点四十一分。万汶——临床应用特点扩容效力更强，维持时间更合理扩容效果稳定，使手术更加平稳改善组织灌注，改善器官功能对血小板功能和凝血功能的影响小于贺斯抑制炎性反响，防堵毛细血管渗漏，减少低血容量发生率可以有效的降低术后并发症极低的过敏反响发生率平安性更高，使用剂量50ml/kg/d，可以满足绝大多数手术的需求优良的效价比第二十九页，编辑于星期四：点四十一分。扩容步骤尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：第1小时20～30ml/kg〔补充禁食、血管扩张量〕晶：胶＝1～3：1次序：少量晶体液〔250～500ml〕－胶体液扩容〔20～25ml/kg〕－晶体液维持监测：评估组织灌注状态第三十页，编辑于星期四：点四十一分。组织灌注状态评估精神状态尿量、脉搏波外周静脉充盈、毛细血管充盈皮肤温度、中心温度酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值混合静脉血氧饱和度氧递送CO·CaO2血清乳酸第三十一页，编辑于星期四：点四十一分。扩容的目标Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP<15cmH2OBP波动≤20%尿量≥白蛋白>25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++正常防止负荷过度第三十二页，编辑于星期四：点四十一分。小儿术中液体治疗包括四个方面：①生理维持量②术前缺失量〔如禁食、呕吐等〕③第三间隙丧失量④失血量第三十三页，编辑于星期四：点四十一分。

体重液体维持量(ml/h)

<10kg

4ml/kg/h

10-20kg 40ml

+(体重kg-10)×2ml/kg

>20kg

40ml+20ml+(体重kg-20)×1ml/kg

例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为

60＋5＝65ml生理维持量计算方法第三十四页，编辑于星期四：点四十一分。液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8〞原那么：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品，新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg术前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生儿清淡液体(h)固体食物(h)

年龄第三十五页，编辑于星期四：点四十一分。×术前缺失液体量生理维持量禁食时间第三十六页，编辑于星期四：点四十一分。〔与手术类型相关〕一般小手术 1-2ml/kg/h中等手术3-5ml/kg/h大手术 6-10ml/kg/h腹腔内大手术 10-15ml/kg/h第三间隙丧失量第三十七页，编辑于星期四：点四十一分。术中液体需要量术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2

第2、3小时各补充余下1/4生理需要量术前缺失液体量第三间隙丧失量失血量？+++第三十八页，编辑于星期四：点四十一分。生理需要量=4ml/kg/h×10=40ml术前缺失液体量=40ml×6=240ml第三间隙丧失量=10ml/kg/h×10=100ml例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量第三十九页，编辑于星期四：点四十一分。＋维持性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1-10kg:4ml/kg/h11-20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h小手术:4ml/kg/h中手术:6ml/kg/h大手术:10ml/kg/h失血?4ml/kg/h＋＋4ml/kg/h×10×4=160ml4ml/kg/h×10×6=240ml10ml/kg/h×10×4=400ml例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量?补偿性液体治疗量第四十页，编辑于星期四：点四十一分。40+240×1/2+麻醉扩容5ml/kg

=210ml40+240×1/4+100=200ml40+240×1/4+100=200ml40+100=140ml=750ml+?＋＋＋失血?＋麻醉前及1h2h3h4h例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量补液速度第四十一页，编辑于星期四：点四十一分。小儿术中常用液体新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍生理维持液体使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)补充葡萄糖新生儿180-300mg/kg/h早产儿300-360mg/kg/h术中监测血糖新生儿出生后72h内不需补钠第三间隙丧失使用不含糖乳酸林格氏液第四十二页，编辑于星期四：点四十一分。现代麻醉学推荐目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量那么用5%葡萄糖液补充，按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注〔最好用微泵控制〕，例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml〔维持输液量〕，即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。第四十三页，编辑于星期四：点四十一分。

70-753-6岁75-803-12月80-90足月儿90-100早产儿

EBV(ml/kg)年龄

小儿血容量估计

第四十四页，编辑于星期四：点四十一分。现代麻醉学计算方法估计血容量，按体重计，新生儿血容量85ml/kg；小儿70ml/kg；肥胖小儿65ml/kg。手术失血<10%血容量，可不输血而仅输平衡液；失血>14%血容量，应输红细胞混悬液，同时补充平衡液；失血10%~14%血容量，应根据病儿情况决定是否输注血液制品。第四十五页，编辑于星期四：点四十一分。EBV×(术前Hct–最低可承受Hct25%)术前HctMABL=注：MABL为允许丧失血液的最大值EBV为有效血容量第四十六页，编辑于星期四：点四十一分。

1岁患儿，体重10kg，术前Hct33%全身血容量=体重×80ml/kg=10×80=800ml病例讨论=193ml允许失血量=33

新生儿维持Hct>30%较为合理新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct>40%为宜

800ml×(33－25)第四十七页，编辑于星期四：点四十一分。其他情况下术中液体治疗输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使用失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的根底上输液因为有效循环血容量缺乏可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯一禁忌硬加全麻醉的输液第四十八页，编辑于星期四：点四十一分。现代麻醉学方法根据以下公式可计算出最大容许出血量〔maximalavailablebloodloss，MABL〕。MABL=估计血容量〔EBV〕×〔病儿Hct-30〕病儿Hct例如10kg小儿的EBV=70×100=700ml，如病儿Hct为42%，那么MABL=700×〔42-30〕=700×12=200ml4242第四十九页，编辑于星期四：点四十一分。现代麻醉学方法麻醉医师根据MABL及估计血容量而决定容量补充治疗中所用液体的品种，失血量在1/3MABL以下，单输平衡液；失血量>1/3MABL而<MABL,根据情况输血输液,可加用胶体液(羟乙基淀粉、明胶制剂、右旋糖酐等)补充。补充平衡液量与失血量之比应为3:1，胶体与失血量之比为1:1。第五十页，编辑于星期四：点四十一分。术中常规补液方案术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液体总量＝CVE+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量。补偿性扩容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前应进展适当的CVE，以弥补麻醉导致的相对性容量缺乏。一般在麻醉前或诱导的同时就必须静滴5~7ml/kg的平衡盐液来实施CVE。第五十一页，编辑于星期四：点四十一分。对复杂问题的简单解决方法如果血压下降，那么进展输液如果输液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者枯燥〞保持肺动脉楔压低于12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进展纠正如果存在外周水肿，给予速尿第五十二页，编辑于星期四：点四十一分。围术期液体治疗指南〔2007〕中华医学会麻醉学分会——吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理〔A级〕推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理〔E级〕推荐意见3：重视围术期液体需要范围〔D级〕推荐意见5：重视围术期液体缺乏的早期诊断指标，尤其是Pleth与呼吸相关变化〔C级〕推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP，重视连续观察CVP的变化〔C级〕推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化〔C级〕推荐意见8：重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化〔B级〕第五十三页，编辑于星期四：点四十一分。推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗，常